抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案

傳染病科華山醫(yī)院張永信抗生素研究所樹立正確的抗感染思路＊盡早確定致病原

規(guī)范留取標(biāo)本培養(yǎng)病原測定藥敏結(jié)合臨床評價(jià)依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原參考經(jīng)驗(yàn)療法＊針對致病原制定較理想的抗菌方案＊科學(xué)的給藥方案

劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥“理想”抗菌方案抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全1.抗菌藥最突出的特點(diǎn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)

耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑酮、奎奴普汀/達(dá)福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素

耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦、氟喹諾酮類

泛耐藥菌（PDR）多粘菌素2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測主要地區(qū)12所教學(xué)醫(yī)院收集36216株KB法藥敏，CLSI2008版判斷結(jié)果G＋

30.5%,G-69.5%我院09年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果G＋

413株G-1452株（22.14%）（77.86%）感染變化G-(69.5%)

腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿…)G＋(30.5％)耐藥葡(MRSAMRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加

非發(fā)酵菌不發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌、伯克霍爾德菌、黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦對大多數(shù)非發(fā)酵菌均具良好作用哌拉西林/三唑巴坦對除嗜麥芽窄食單胞菌以外的非發(fā)酵菌作用較強(qiáng)環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌作用良好SMZ-TMP對產(chǎn)堿桿菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌具較強(qiáng)作用耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）高產(chǎn)頭孢菌素酶（AMPC酶）碳青霉烯類酶（金屬酶及β-內(nèi)酰胺酶）主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似，對對MRSA更強(qiáng)凝固酶（-）對其他稍差葡稍差耐藥少

少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF可透過

可透過少少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部痛低微人綜合癥TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染產(chǎn)ESBLs菌菌大問題題中國產(chǎn)ESBLs菌耐耐藥問題題形式嚴(yán)嚴(yán)峻200856.2%,43.6%導(dǎo)致問題題的原因因是大量量使用對對β-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酶不穩(wěn)定定的頭孢孢類腸桿菌科科產(chǎn)ESBLs比例2008大腸桿菌菌56.2%肺桿43.6%奇異變形形16.9%E.coli/ELBLsESBLs(＋＋，－)菌株耐耐藥率大腸桿菌菌肺肺桿奇奇異異變形E+E-E+E-E+E-噻肟87.17.680.48.364.05.4他定27.32.851.38.127.94.8吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉98.349.998.228.285.916.7環(huán)丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1ESBLs(＋＋，－)菌株耐耐藥率大腸桿菌菌肺肺桿奇奇異異變形E+E-E+E-E+E-亞胺培南南0.30.21.50.91.21.7美羅培南南0.30.21.51.101.4厄他培南南0.70.52.02.304.6哌拉三唑唑5.62.424.28.22.44.1哌酮/舒舒6.21.114.34.51.22.4西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡星星10.84.826.17.043.07.2ESBLS感染的用用藥*碳青霉烯烯類*酶酶抑抑制劑復(fù)復(fù)合劑（（含克拉拉維酸、、他唑巴巴坦）*頭頭霉霉素類*三三、、四代頭頭孢不確確切碳青霉烯烯類臨床床重大價(jià)價(jià)值亞胺培南美羅培南腸桿菌科（12637株）非發(fā)酵菌（9644株）99.456.099.359.0汪復(fù)等,2007中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中國感染化療雜志8（5）：325，2008碳青霉素素類主要要適應(yīng)證證產(chǎn)ESBLs多多重耐藥藥菌嚴(yán)重重感染需氧菌與與厭氧菌菌的混合合感染，，腹腔、、盆腔感感染等不明致病病菌所致致的免疫疫缺陷者者嚴(yán)重感感染、院院內(nèi)感染染碳青霉烯烯類亞胺培南南美美羅培南南帕帕尼培南南泰能Meropenem克克倍寧Imipenem比比阿培南南PanipeneBiapenemG++++~++++~+++腸桿菌科科+++++++++~++++綠膿桿菌菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對去氫肽肽酶不不穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)穩(wěn)定性中樞毒性性++++厄他培南南與亞胺胺培南的的比較亞胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋

4.3～4.6

穩(wěn)定

0.5%國內(nèi)已有有供應(yīng)的的新品種種上市年份份已批批適應(yīng)證證首首創(chuàng)公司司特特點(diǎn)點(diǎn)劑劑量多尼培南南日日2005復(fù)復(fù)雜腹腹腔內(nèi)感感染日日本鹽也也義對對綠膿膿和PRSP0.25～1gqdDoripenem美美2005復(fù)復(fù)雜泌泌尿感染染優(yōu)優(yōu)于美羅羅,對腎腎～～tidVAP去去氫肽肽酶穩(wěn)定定,中樞神經(jīng)毒毒性低法羅培南南日日1997皮皮膚軟組組織感染染日日本山之之內(nèi)口口服給給藥方便便150～200mgFaropenem呼呼吸系系感染tid婦產(chǎn)科、、口腔感感染酶抑制劑劑復(fù)合劑劑對產(chǎn)酶酶耐藥菌菌獨(dú)特的的抗菌作作用酶抑制劑劑滅活-內(nèi)酰胺酶酶酶抑制劑劑頭孢或青青頭孢或青青到達(dá)青霉素結(jié)結(jié)合蛋白白頭孢或青青可能被-內(nèi)酰胺酶酶降解酶抑制劑劑復(fù)合劑劑要求1.青或或頭孢對對酶不穩(wěn)穩(wěn)定2.酶抑抑制劑與與配對青青或頭孢孢的藥代代參數(shù)相相近3.配對對比例最最適舒巴坦他他唑巴巴坦克克拉拉維酸抑酶作用用＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋～～＋＋＋＋入CSF√√√√××國產(chǎn)√√××b－內(nèi)酰胺胺酶抑制制劑優(yōu)力新力力百汀特特美美汀舒舒普深特特治星腸桿菌科科++++++～++++++++～～+++綠膿、沙沙雷++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄窄食單胞菌++++++中樞感染染++氨芐西林林阿阿莫莫西林替替卡西西林頭頭孢哌哌酮哌哌拉西林林舒舒巴坦克克拉維維酸克克拉維維酸舒舒巴坦三三唑巴坦坦酶抑制劑劑復(fù)合劑劑適應(yīng)證證1.革蘭陰性性桿菌產(chǎn)產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分分產(chǎn)ESBLS菌株、、非發(fā)酵酵菌所致致各種感感染，主主要為嚴(yán)嚴(yán)重感染染、院內(nèi)內(nèi)感染、、免疫缺缺陷者感感染。2.混合感染染：G+與與G－，，需氧菌菌與厭氧氧菌混合合感染、、包括腹腹腔、盆盆腔、口口腔感染染3.不宜宜選用氟氟喹諾酮酮類、氨氨基糖苷苷類、甲甲硝唑等等藥的人人群發(fā)生生的革蘭蘭陰性桿桿菌為主主的耐藥藥感染，，嚴(yán)重感感染頭霉素二代頭孢孢+抗厭氧菌菌頭孢西丁丁Cefoxitin頭孢美唑唑Cefmetazole頭孢替坦坦Cefotetan頭孢拉宗宗Cefbuperazone頭孢咪諾諾Cefminox頭孢西丁丁頭孢美唑唑?qū)π柩蹙?++++對厭氧菌菌+++++對脆弱類類桿菌+++++-++對酶穩(wěn)穩(wěn)定穩(wěn)穩(wěn)定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l靜推1g124.8mg/l354.5mg/lCSF+++非發(fā)酵菌菌是醫(yī)院院感染重重要病菌菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革蘭陰性桿菌菌(株數(shù))非發(fā)酵菌(株株數(shù))汪復(fù)，等.中中國抗感染化化療雜志.非發(fā)酵菌的耐耐藥率綠膿不動(dòng)產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌哌拉/三唑替卡/克拉慶大阿米卡星環(huán)丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5－54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8非發(fā)酵菌的耐耐藥率綠膿不動(dòng)產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌亞胺培南吡肟他定哌酮氨芐/舒哌酮/舒20.915.419.428.1—12.8

9.642.550.0－30.313.8

2.591.1

2.7

3.6－

1.314.515.0

9.438.6－13.697.248.036.842.2－21.868.9

19.754.9

24.5－

15.4大環(huán)內(nèi)酯類具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)環(huán)14元環(huán)紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)麥麥迪霉霉素、乙酰麥麥迪霉素、螺螺旋霉素、乙酰螺旋霉素素、交沙霉素素、柱晶白霉霉素大環(huán)內(nèi)酯類特特點(diǎn)抗菌譜窄。對G+作作用強(qiáng)，對G-球菌、厭厭氧菌具一定定作用,對非典型胞內(nèi)病原體（支原體、衣衣原體、軍團(tuán)團(tuán)菌等）具良良好作用快效抑菌劑口服吸收,組組織分布廣，，胞內(nèi)濃度高、難入CSF不良反應(yīng)少，酯化物肝毒毒性較明顯

紅阿奇克拉羅紅抗革蘭陽性菌+++++++++～++++++抗革蘭陰性球菌++++～+++++++抗流感桿菌±+++±抗厭氧菌+++～+++抗軍團(tuán)菌++++++++抗衣原體+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原體+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原體++++++～+++++口服吸收少一般較好完全CAPCAP是社區(qū)獲得性感感染最主要的感染染，是導(dǎo)致死亡的重重要感染性疾疾病美國每年有560萬人患患CAP，170萬人因因此而住院。。CAP是第六位死亡的原因(約占14%)許多因CAP死亡的病人人，不知其真真正致病菌,絕大部分的治療為經(jīng)驗(yàn)治療,早期及時(shí)正確確選擇抗感染藥物是是挽救病人生生命的關(guān)鍵NationalCenterforHealthStatistics(NCHS)VitalStatisticsSystem社區(qū)獲得性下下呼吸道感染染致病菌CALRTIs包括：急慢性氣管/支氣管炎、慢支急性發(fā)作作、支氣管擴(kuò)擴(kuò)張繼發(fā)感染、慢阻肺肺急性發(fā)作、、肺炎等其他致病菌包包括:卡他他莫拉菌,A組鏈球菌菌,奈瑟氏氏腦膜炎球菌菌,不動(dòng)桿桿菌中國CAP病病原學(xué)我國2000年對呼吸道道感染的病原原菌監(jiān)測,主主要致病菌菌為：肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌菌,卡他莫拉菌中華醫(yī)學(xué)會呼呼吸病學(xué)分會會在2004年~05年年流調(diào):北京牽頭的主主要致病菌為為：肺炎鏈球菌(10.7%，其中PRSP為2.9%),流感嗜血桿菌菌,支原體及衣原體單獨(dú)或混合感感染比例超過過11.7%上海牽頭的主主要致病菌為為：肺炎鏈球菌(31%，其中PRSP為9.1%),流流感嗜血桿菌菌,支原體及及衣原體單獨(dú)獨(dú)或混合感染染比例超過15.6%ATS對病原原學(xué)診斷的評評價(jià)醫(yī)學(xué)中心診斷斷陽性率低（50％左右右），費(fèi)用甚甚高（占全部部費(fèi)用的20％）CAP病原體體相對單純，，1966~95年間122篇英文文文獻(xiàn)Meta分析表明明成人CAP中中肺鏈占65%，流感桿菌菌12％，非非典型病原體體12％，病毒3％。除除病毒外，抗抗生素治療大大多有效，治治療失敗主要要?dú)w咎于宿主主因素和治療療不及時(shí)門診病人一般般不需要病原原學(xué)診斷檢查查，重在臨床床病情評估，，只有住院的的重癥CAP仍需要病原原學(xué)檢查早期經(jīng)驗(yàn)治療療是CAP治治療的主要手手段門診CDC IDSACIDS/CTSATS大環(huán)類大環(huán)類原健康者：大環(huán)類原健康者：大環(huán)類多西環(huán)素多多西環(huán)素有有合并癥：有有合并癥：：b-內(nèi)酰胺類FQ a.COPD抗生素/激激素(-)b-內(nèi)酰胺類＋＋大環(huán)/多西大環(huán)類FQ(單用)b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹喏喏酮類b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或或II-CS＋大環(huán)類c.吸入阿莫西林/克克拉維酸±大環(huán)類CAP經(jīng)驗(yàn)治治療推薦方案案住院CDCIDSA CIDS/CTS ATS普通病房b-內(nèi)酰胺類＋＋b-內(nèi)酰胺類＋＋ II－－IV代頭孢孢＋大環(huán)類、有有合并癥癥：大環(huán)類、FQ大環(huán)類、FQ或或FQb-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、FQ無合并癥：阿奇IV或FQICU：b-內(nèi)酰胺類＋＋b-內(nèi)酰胺類＋＋b-內(nèi)酰胺類＋＋大環(huán)類無綠膿危險(xiǎn)大環(huán)類/FQ大環(huán)類/FQb-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類FQ單用有綠膿危險(xiǎn)b-內(nèi)酰胺類＋＋FQ/AG+AZ/FQ經(jīng)驗(yàn)治療方案案的比較中國最新《社社區(qū)獲得性肺肺炎診斷和治治療指南》－中華結(jié)核和和呼吸雜志2006.10不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類中國最新《社社區(qū)獲得性肺肺炎診斷和治治療指南》－中華結(jié)核和和呼吸雜志2006年10月不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類中國最新《社社區(qū)獲得性肺肺炎診斷和治治療指南》－中華結(jié)核和和呼吸雜志2006年10月不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體＋銅綠假單孢菌(1)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP的抗菌菌治療對CAP門診診病人的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性治療，大大多數(shù)國家仍仍以青霉素為首選，但美國等則以紅紅霉素類為首選中國耐青霉素素的肺炎球菌菌較低（5%~15%）），主張用青霉素類，但對疑為非典型病病原體感染則則主張用大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類如果存在耐藥藥高危因素，，推薦應(yīng)用具具有抗肺炎鏈鏈球菌活性的的氟喹諾酮類類（如左氧沙沙星）或-內(nèi)酰胺類加加大環(huán)內(nèi)酯類類國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯酯類生產(chǎn)生產(chǎn)量大,三廢處理質(zhì)量尚存在問題,影響療效,影響出口(價(jià))出口應(yīng)注意對對方的質(zhì)量要要求2010年藥藥典對抗生素素組分的控制制不同的抗生素素組分通常具不同的的生物學(xué)活性性及毒性作用用,保證多組組分抗生素組組成比例的恒定是保證其臨床床療效的基礎(chǔ)礎(chǔ)對抗生素組分分的控制麥白霉素麥麥迪A1和吉他霉素素A6為主組分麥迪A1不不低于48%吉他霉素A6不低于12%麥迪和吉他A(A1,2,4,6,8)不低于于70%紅霉素A不低于88%,B與C均均不超5%四環(huán)素類藥名抗抗菌劑劑量量峰濃度度吸收率率T1/2蛋白白結(jié)合率四環(huán)素譜譜廣、耐耐0.54-560-806-1265藥率高多西環(huán)素強(qiáng)強(qiáng)0.23-49516-1880-95米諾環(huán)素最最強(qiáng)0.152.1910016-1875甲烯土霉素0.5216802.感染部位位達(dá)有效濃度度嚴(yán)重感染藥物難以達(dá)到到部位的感染染感染部位藥物物濃度足夠高高骨 克林、林林可、磷、氧氧氟、依諾、、環(huán)丙前列腺 氟喹喹諾酮、紅、、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林林可、利福、、哌酮、曲松；慶大等、氨芐芐、哌拉漿膜腔 大多多藥物可入，，除包裹積液液或膿稠抗菌藥在CSF中的濃度度腦膜無炎癥時(shí)時(shí)腦腦膜炎炎時(shí)腦腦膜炎炎時(shí)CSF中中濃度難測CSF濃度>MICCSF濃濃度≧MICCSF濃度≦MIC氯青青鏈鏈芐芐星青SD氨氨芐芐慶慶大林林可TMP哌哌拉西林林妥妥布布克克林林美洛西林曲曲松紅紅克克拉拉氧頭孢他他定苯苯唑唑阿阿奇吡嗪酰胺唑唑肟酮酮康唑多多粘粘INH噻噻肟肟（（>0.8/d）伊伊曲康唑利福平呋呋新新兩兩性B乙胺丁醇西西丁乙硫異煙胺氨氨曲南南氟康唑美美羅培培南5FC四四甲硝唑氧氧氟沙沙星阿昔洛韋環(huán)環(huán)丙伏立康唑培培氟阿米卡星萬古磷霉素2．5選擇擇易到達(dá)感染染部位的抗菌菌藥女，29歲，，因“發(fā)熱伴伴頭痛12天天，神志不清清4天”于2月4日入院院?；颊哂?2天天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高體溫可可達(dá)40.0℃，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色色粘液痰，熱退后頭痛痛可緩解.無無胸悶氣急，，無惡心、嘔嘔吐，于當(dāng)?shù)氐蒯t(yī)院就診，，擬上呼吸道道感染，予頭頭孢、青霉素素抗感染治療療近10天，，癥狀無明顯顯緩解.5天前至市六六醫(yī)院住院治治療，查血常常規(guī)：WBC

8.4××10^9/L，N80％。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇醇降低顱內(nèi)壓壓，2月1日患者頭痛加劇，查CSF常常規(guī)：WBC180×10^6/L,多核

55％％，蛋白1.71g/l，糖1.61mmol/l，，氯115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢檢出，OT試驗(yàn)（－－）?？紤]結(jié)核性腦膜炎炎可能，給予抗抗結(jié)核治療，，2.2患者者出現(xiàn)神志不不清，呼之不不應(yīng)，予調(diào)整整抗感染藥物物加強(qiáng)抗感染染治療（具體體不詳），2.3胸部X線提示：兩肺粟粒性肺肺結(jié)核可能大大。2.4請呼呼吸科會診，，考慮“血行行播散性肺結(jié)結(jié)核、結(jié)核性性腦膜炎”可可能大，逐轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院患者既往體質(zhì)質(zhì)一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史。。否認(rèn)高血壓壓、糖尿病病病史，患者目目前為孕30

4/7周，G2P0?；颊呶吹竭^疫區(qū)及及牧區(qū)。無血血吸蟲疫水接接觸史。無結(jié)結(jié)核病接觸史史。無其他異異嗜物和麻醉醉毒品攝入史史，無重大精精神創(chuàng)傷史。。否認(rèn)家屬結(jié)核核病史，否認(rèn)其他家家族性遺傳疾疾病史既往史入院查體T37℃P108次/分R15次/分BP110

/

70

mmHg。發(fā)育正常常，營養(yǎng)一般般，神志欠清，煩躁，能簡單對答答，自主體位位，查體合作作。全身皮膚膚粘膜無黃染染、無瘀點(diǎn)瘀瘀斑、無皮疹疹。全身淺表表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五五官正常，鞏膜無黃染染，結(jié)膜無充充血，角膜透透明，雙瞳孔孔等大等圓，，對光反射遲鈍鈍。外耳道無膿膿性分泌物，，聽力正常。?？诖綗o發(fā)紺紺，伸舌居中中，咽無充血血，雙側(cè)扁桃桃體大。頸抵抗，無頸靜脈怒怒張，氣管居居中，甲狀腺腺不大。胸廓廓無畸形，呼呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律律規(guī)則，語顫顫無增強(qiáng)及減減弱，無胸膜膜摩擦感。雙雙肺叩診清，，肝濁音界位位于右鎖骨中中線第5肋間間，雙肺呼吸音粗粗，未聞及干濕羅羅音，未聞及胸膜膜摩擦音。心心前區(qū)無膨隆隆，心尖搏動(dòng)動(dòng)位于第五肋肋間鎖骨中線線內(nèi)0.5cm，無抬舉舉性搏動(dòng)，未未觸及震顫，，心界不大，，心率108次/分分，心音有力，，律齊，各瓣膜區(qū)均未未聞及病理性性雜音，P2=A2。腹腹隆，無腹壁壁靜脈曲張，，未見腸型及及蠕動(dòng)波。腹腹軟，全腹無無壓痛及反跳跳痛，肝脾肋肋下未捫及，，未觸及包塊塊。肝脾區(qū)及及雙腎區(qū)無叩叩痛，移動(dòng)性性濁音陰性。。腸鳴音4次次/分。肛門門、外生殖器器檢查患者不不配合。脊柱柱無畸形、無無壓痛及叩擊擊痛。四肢無無畸形，無杵杵狀指、趾。。雙下肢無凹凹陷性水腫。。四肢肌張力力及肌力正常常，關(guān)節(jié)無紅紅腫及運(yùn)動(dòng)障障礙。腹壁反反射、膝腱反反射等淺反射射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。2009－2－4：剩余余堿-4.40mmol/L；二氧氧化碳20.50mmol/L↓；；碳酸氫根19.60mmol/L；氧飽和度度98.4%↑；二氧化化碳分壓3.84KPa↓；酸堿度度7.450；氧分壓15.40KPa↑；白白蛋白35.1g/L；；堿性磷酸酶酶69U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L↓；；氯103.0mmol/L；肌酐酐47umol/L↓；；直接膽紅素素6.8umol/L↑；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L↑；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L↓；總膽紅素15.8umol/L；；總蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原原時(shí)間12.80秒；血血紅蛋白93.30；中性粒細(xì)胞胞％84.3；血小板總數(shù)數(shù)281.00；紅細(xì)胞胞計(jì)數(shù)3.37；白細(xì)胞胞計(jì)數(shù)6.00；甲胎蛋蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚胚抗原1.55。入院輔助檢查查分析重點(diǎn)診斷、鑒別診診斷針對病原藥物物的選擇孕婦的藥物應(yīng)應(yīng)用各種腦膜炎的的CSF病種壓力外觀WBCN％L糖蛋白CL－染色培養(yǎng)化腦（未治）↑混、膿樣>100>60

↓

↑

↓

80%+

>90%化膿（治療中）↑混>1000

↑(60%)↓

↑

↓

60%+

65%

結(jié)核性↑毛玻璃<1000↑↓↑↑

↓↓

抗酸菌85％真菌性↑常清、混<500↑(13%)↑

正?！[球菌低病毒性－/↑清<1000↑（10%)↑

正常－↑正常－－腦腫瘤?！?，稍混0－5000～95↓正?！！?＋－/＋膿腫結(jié)腦的診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)A.臨床：發(fā)熱和頭痛>14天（必必備條件）；；嘔吐、感覺覺改變或部分分喪失（非必必備條件）B.腦脊液：：淋巴細(xì)胞數(shù)數(shù)>20個(gè)，，淋巴細(xì)胞占占優(yōu)勢>0.6，蛋白>1000mg/L，糖<血糖60%，隱球球菌和和惡性性細(xì)胞胞檢查查陰性性C.放放射學(xué)學(xué)：頭頭部CT符符合以以下兩兩條或或更多多：①①腦基基底部部或大大腦外外側(cè)裂裂滲出出；②②腦積積水；；③腦腦梗死死；④④腦回回增強(qiáng)強(qiáng)D.神神經(jīng)系系統(tǒng)以以外的的結(jié)核核：有有放射射學(xué)或或細(xì)菌菌學(xué)檢檢查的的依據(jù)據(jù)，或或組織織病理理學(xué)檢檢查有有干酪酪壞死死存在在的活動(dòng)性性肺結(jié)結(jié)核、胃腸腸道結(jié)結(jié)核、、泌尿尿生殖殖系結(jié)結(jié)核、、淋巴巴結(jié)核核、骨骨關(guān)節(jié)節(jié)結(jié)核核或皮皮膚結(jié)結(jié)核判斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)結(jié)腦①①具備備臨床床標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)A者者；②②CSF中中分離離到結(jié)結(jié)核桿桿菌或或組織織學(xué)確確診。。高度可可能結(jié)結(jié)腦①①具備備臨床床表現(xiàn)現(xiàn)A者者；②②具備備B、、C、、D的的3條條標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。可能結(jié)結(jié)腦①具備備臨床床表現(xiàn)現(xiàn)A者者；②②具備備B、、C、、D中中的任任何2條。?；蛟S結(jié)結(jié)腦①①具備備臨床床表現(xiàn)現(xiàn)A者者；②②具備備B、、C、、D中中的任任何1條。。腦脊液液中ADA、γγ-干干擾素素升高高，結(jié)結(jié)核硬硬脂酸酸陽性性，及及TB-DNAPCR結(jié)合合探針針檢測測陽性性均可可作為為結(jié)腦腦診斷斷的重重要參參考，，抗結(jié)結(jié)核治治療有有效也也是重重要依依據(jù)目前診診斷1、血血行播播散性性肺結(jié)結(jié)核伴伴感染染初初治2、結(jié)結(jié)核性性腦膜膜炎3、孕孕304/7周3.藥藥物的的安全全性同組藥藥物相相比，，選毒毒副作作用小小的品品種同樣的的藥物物選毒毒副作作用小小的劑劑型同組的的藥物物選耐耐藥性性不易易產(chǎn)生生的品品種主要抗抗G+菌藥藥物比比較萬古霉霉素去去甲甲萬古古替替考考拉寧寧夫夫西西地酸酸抗菌G+菌菌作用用強(qiáng)相似相似，對對MRSA更強(qiáng)強(qiáng)凝固酶酶（-）對對其他他稍差差葡稍差差耐藥少少已出現(xiàn)現(xiàn)單用，，易產(chǎn)生生入CSF達(dá)有效濃濃度達(dá)有效濃濃度極少極少T1/2（（h））664714毒性耳腎相似、紅低、局部部疼痛痛低微人綜合合癥TDM必必要時(shí)時(shí)必必要要時(shí)不不需不不需給藥途途徑ⅤⅤⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用抗微生生物藥藥在妊妊娠期期應(yīng)用用時(shí)的的危險(xiǎn)險(xiǎn)性分分類A.在在孕孕婦中中研究究證實(shí)實(shí)無危危險(xiǎn)性性B.動(dòng)動(dòng)物物中研研究無無危險(xiǎn)險(xiǎn)性，，但人人類研研究資資料不不充分分，或或?qū)?dòng)動(dòng)物有有毒性性，但但人類類研究究無危危險(xiǎn)性性青霉素素類頭孢菌素類類青青霉素素類＋＋β內(nèi)內(nèi)酰胺胺酶抑制制劑氨曲南南美羅羅培南南厄厄他培培南紅霉素阿阿奇奇霉素素克克林霉霉素磷霉素兩性霉霉素B特比萘萘芬利利福福布丁丁乙乙胺丁丁醇甲硝唑唑呋喃妥因C.動(dòng)動(dòng)物物研究究顯示示毒性性，人人體研研究資資料不不充分分，但但用藥藥時(shí)可可能患患者的的受益益大于于危險(xiǎn)險(xiǎn)性亞亞胺培培南/西司司他丁丁氯氯霉素素克克拉霉霉素萬萬古古霉素素氟氟康唑唑伊伊曲康康唑酮酮康康唑氟氟胞胞嘧啶啶磺磺胺胺藥/甲氧氧芐啶啶氟喹喹諾酮酮類利利奈奈唑胺胺乙乙胺嘧嘧啶利利福福平異異煙煙肼吡吡嗪嗪酰胺胺.真菌累及部位首選可選念珠菌屬皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心內(nèi)膜、腦膜、腹膜、關(guān)節(jié)、眼等兩性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，兩性B脂質(zhì)體、吡咯類伏立康唑、卡泊芬凈隱球菌屬腦膜、肺、皮膚兩性B或加氟胞嘧啶常用吡咯類曲霉肺、腦膜、心內(nèi)膜兩性B兩性B脂質(zhì)體伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、腸、血兩性B

組織胞漿菌肺、血兩性B伊曲康唑等吡咯類球孢子菌肺、腦膜、骨髓、皮膚、口腔兩性B氟康唑、伊曲康唑馬爾尼菲青霉菌血兩性B伊曲康唑放線菌額面部、肺與胸膜、消化道青霉素紅霉素、四環(huán)素、林可類奴卡菌肺、腦與腦膜SMZ+TMP米諾環(huán)素芽生菌肺、皮膚、骨髓、腦膜、前列腺、副睪伊曲康唑兩性B氟康唑深部真真菌感感染累累及部部位及及選用用藥物物多烯類類兩兩性B*抗菌譜譜廣念念珠菌菌、隱隱球菌菌、球球孢子子菌、、組織織胞漿漿菌、、皮炎炎芽生菌菌、孢孢子絲絲菌、、部分分曲霉霉、毛毛霉*用于于嚴(yán)重重感染染,可可加5FC*分布布廣、、血藥藥濃度度不高高，難難入CSF*不良良反應(yīng)應(yīng)較突突出。。滴滴藥時(shí)時(shí)反應(yīng)應(yīng)，低低鉀、、靜脈脈炎、、肝腎腎毒性性，心毒性性，神神經(jīng)系系毒性性*劑量量嚴(yán)格格*測驗(yàn)驗(yàn)量1-5mg，每每日或或隔日日加5mg，，0.6-1mg/kg.d1~24月月兩性B脂質(zhì)質(zhì)體*適用于于兩性性B難難以承承受者者，腎腎功能能不全全不宜宜選用用兩性性霉素素B者者，兩兩性B療效效不佳佳者*不良良反應(yīng)應(yīng)明顯顯為少少，劑劑量可可增至至3-5mg/kg.d療效效提高高制劑兩性霉素B（AmB）膠質(zhì)分散體（ABCD）膠質(zhì)復(fù)合體（ABLC）脂質(zhì)體（L-AmB）用藥時(shí)的反應(yīng)顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗(yàn)劑量需要需要不需不需兩性霉霉素B不同同制劑劑的比比較制霉菌菌素*抗真菌菌譜廣廣，對對念珠珠菌屬屬作用用較強(qiáng)強(qiáng),口口服吸吸收極極差，，全全身用用藥毒毒性大大，不不宜注注射用用藥*適應(yīng)應(yīng)證：：念珠珠菌腸腸炎，，外用用治療療口腔腔念珠珠菌，，栓劑劑治陰陰道念念珠菌菌感染染、間間斷短短程口口服預(yù)預(yù)防念念珠菌菌全身身感染染*脂質(zhì)質(zhì)體氟胞嘧嘧啶*主要要作用用隱球球菌和和念珠珠菌*口服服吸收收好，，分布布好，，入入腦*不良良反應(yīng)應(yīng)較兩兩性B少*單用用易致致細(xì)菌菌耐藥藥吡咯類類*抗真真菌譜譜較5FC廣，，伊曲曲康唑唑，伏伏立康康唑?qū)η姑褂行?口服服吸收收克霉霉唑、、咪康康唑差差，，伊曲曲康唑唑不完完全，，酮康康唑、、氟康康唑、、伏立立康唑唑完全全*氟康康唑入入腦*不良良反應(yīng)應(yīng)明明顯較較兩性性B低低，酮酮康唑唑肝毒毒性，，致畸畸

酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰濃度（mg/l）3.92～54.50.18蛋白結(jié)合率（％）80901199口服吸收較好少完全少血腦屏障通透性差差好差不良反應(yīng)較多較少少少吡咯類類吡咯類類抗真真菌藥藥氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應(yīng)證不良反應(yīng)廣耐藥增多耐藥>90＋＋～＋＋＋