甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃普通外科甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃喉返神經(jīng)走形左側(cè)：起始于主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓下方，沿氣管、食管溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉部。右側(cè)：右鎖骨下動脈前方由右迷走神經(jīng)分出向下，繞此動脈，沿氣管、食管溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉部。喉返神經(jīng)走形左側(cè)：起始于主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓一、中央?yún)^(qū)清掃的意義：甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分為中央?yún)^(qū)和側(cè)方區(qū)。中央?yún)^(qū)包括甲狀腺旁、氣管周圍和喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)重要價值：一是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃具有癌最常見和最先轉(zhuǎn)移的區(qū)域，其轉(zhuǎn)移先于側(cè)方區(qū)；二是中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移癌如果不予切除最終將會導(dǎo)致氣管侵犯、梗阻從而引起患者死亡，尤其是一些老年和分化不好的患者。一、中央?yún)^(qū)清掃的意義：甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分為中央?yún)^(qū)二、中央?yún)^(qū)清掃的指征中央?yún)^(qū)清掃指征一般如下：1、除非是“包膜內(nèi)+直徑小于0.8cm”的微小癌可以不清掃中央?yún)^(qū)，一般的甲狀腺癌都應(yīng)該清掃中央?yún)^(qū)。2、如果腫瘤小于0.8厘米但位于甲狀腺包膜邊甚至突出甲狀腺包膜（尤其是后包膜）也需要進行中央?yún)^(qū)清掃。3、如果腫瘤小于0.8厘米且位于包膜內(nèi)，但是術(shù)中中央?yún)^(qū)可以捫及質(zhì)硬或囊性變的淋巴結(jié)或術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時也需要進行中央?yún)^(qū)清掃。二、中央?yún)^(qū)清掃的指征中央?yún)^(qū)清掃指征一般如下：三、中央?yún)^(qū)的范圍1.寬度：根據(jù)美國頭頸外科協(xié)會指南，中央?yún)^(qū)上界是舌骨下緣，下界是胸骨上窩（無名動脈上緣）；外界是頸總動脈，內(nèi)側(cè)是氣管內(nèi)側(cè)。以氣管中線為界，將中央?yún)^(qū)分為左右二側(cè)，即左側(cè)中央?yún)^(qū)和右側(cè)中央?yún)^(qū)，或稱患側(cè)中央?yún)^(qū)和健側(cè)中央?yún)^(qū)（圖一）。。三、中央?yún)^(qū)的范圍甲狀腺癌課件2.深度：目前國內(nèi)外的指南僅界定了中央?yún)^(qū)的寬度，并沒有指出中央?yún)^(qū)的深度/層次。筆者認為，中央?yún)^(qū)可以從淺到深分為三個層次：第一個是氣管前淋巴脂肪組織；第二層是氣管旁但是位于喉返神經(jīng)前方的淋巴脂肪組織；第三層是喉返神經(jīng)后方的淋巴脂肪組織。2.深度：目前國內(nèi)外的指南僅界定了中央?yún)^(qū)的寬度，并沒有指出通常，早中期的甲狀腺癌僅僅轉(zhuǎn)移到第一層和第二層淋巴結(jié)。晚期甲狀腺癌和位于甲狀腺背側(cè)的癌常會轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方，轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)常被遺漏并最終發(fā)展為導(dǎo)致病人死亡的腫瘤通常，早中期的甲狀腺癌僅僅轉(zhuǎn)移到第一層和第二層淋巴結(jié)。晚期甲四、中央?yún)^(qū)清掃的技巧1．喉返神經(jīng)的顯露和保護：必須全程顯露喉返神經(jīng)，這樣既易于保護神經(jīng)，又利于徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。最好是充分顯露神經(jīng)后再進行清掃，也可以邊清掃邊顯露神經(jīng)。顯露解剖喉返神經(jīng)有三個途徑，分別是甲狀腺上極入路、下極入路和外側(cè)入路。四、中央?yún)^(qū)清掃的技巧1．喉返神經(jīng)的顯露和保護：2.甲狀旁腺的保護：上旁腺一般均位于甲狀腺上極背側(cè)或者上極上方1.5厘米及以內(nèi)的血管周圍，易于辨認和保留。下旁腺多數(shù)位于氣管食管溝內(nèi)，位置變異大，尋找和保留不如上旁腺容易。再者，從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點來看，上旁腺區(qū)域附近的淋巴結(jié)較少，從而少有轉(zhuǎn)移灶，而下旁腺則不然，事實上，在很多情況下，下旁腺常因周圍有較多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無法保留。因此，上旁腺的辨認和保留從客觀上來講比較容易，術(shù)者應(yīng)該盡量保留好上旁腺。2.甲狀旁腺的保護：上旁腺一般均位于甲狀腺上極背3.中央?yún)^(qū)不同層次的清掃：從解剖層次上講，清掃第一層和第二層淋巴結(jié)是在顯露喉返神經(jīng)的同時即可進行清掃，無需將神經(jīng)完全游離提起，將神經(jīng)游離提起本身會增加神經(jīng)損傷的風險。因此，是否需要將神經(jīng)完全游離提起去清掃其后方的淋巴結(jié)（第三層）是中央?yún)^(qū)清掃的一個關(guān)鍵點。3.中央?yún)^(qū)不同層次的清掃：甲狀腺癌課件需要將神經(jīng)游離并提起清掃第三層的指征有：1）甲狀腺背側(cè)的腫瘤、分化較差和較晚期的腫瘤常會轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方，因此，對這類患者可能就需要清掃第三層淋巴結(jié)。甲狀腺癌課件2）當清掃完第一層和第二層以后，術(shù)者可以用食指第一節(jié)指肚緊貼喉返神經(jīng)仔細觸摸并感受神經(jīng)后方，通常，神經(jīng)后方?jīng)]有轉(zhuǎn)移者，神經(jīng)會緊貼后方的組織，觸之平滑，因此，如果指肚沒有感覺到神經(jīng)后方有淋巴結(jié)或甚至是發(fā)硬的淋巴結(jié)時就可以不用游離提起神經(jīng)，反之就需要游離提并起神經(jīng)來清掃其后方的淋巴結(jié)。2）當清掃完第一層和第二層以后，術(shù)者可以用食指第一節(jié)指肚緊貼3）由于右側(cè)喉返神經(jīng)走行位置比左側(cè)淺，因此，右側(cè)喉返神經(jīng)后方常出現(xiàn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，而左側(cè)很少。因此，清掃完右側(cè)喉返神經(jīng)前方的淋巴結(jié)以后，術(shù)者常需用食指觸診探查神經(jīng)后方。沒有淋巴結(jié)就不用游離提起神經(jīng)，避免不必要的損傷3）由于右側(cè)喉返神經(jīng)走行位置比左側(cè)淺，因此，右側(cè)喉返神經(jīng)后方是否需要雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃？

從甲狀腺的淋巴引流來看，一側(cè)的甲狀腺癌極少轉(zhuǎn)移到對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，文獻報道不超過4%。因此對大多數(shù)患者來講，一般僅清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)即可。但是，如果是腫瘤很大（比如2.5厘米以上）、峽部的腫瘤、甲狀腺下極的腫瘤時，轉(zhuǎn)移到對側(cè)中央?yún)^(qū)的可能性加大，但也僅限于對側(cè)氣管前和氣管旁轉(zhuǎn)移，也不會轉(zhuǎn)移到對側(cè)喉返神經(jīng)深面。因此，即使需要清掃對側(cè)中央?yún)^(qū)，也只需將對側(cè)氣管前或/和氣管旁（第一層+/-第二層）清掃即可。是否需要雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃？從甲狀腺的淋巴引流來看，一側(cè)的甲狀

謝謝謝謝甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃普通外科甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃喉返神經(jīng)走形左側(cè)：起始于主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓下方，沿氣管、食管溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉部。右側(cè)：右鎖骨下動脈前方由右迷走神經(jīng)分出向下，繞此動脈，沿氣管、食管溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉部。喉返神經(jīng)走形左側(cè)：起始于主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓一、中央?yún)^(qū)清掃的意義：甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分為中央?yún)^(qū)和側(cè)方區(qū)。中央?yún)^(qū)包括甲狀腺旁、氣管周圍和喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)重要價值：一是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃具有癌最常見和最先轉(zhuǎn)移的區(qū)域，其轉(zhuǎn)移先于側(cè)方區(qū)；二是中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移癌如果不予切除最終將會導(dǎo)致氣管侵犯、梗阻從而引起患者死亡，尤其是一些老年和分化不好的患者。一、中央?yún)^(qū)清掃的意義：甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分為中央?yún)^(qū)二、中央?yún)^(qū)清掃的指征中央?yún)^(qū)清掃指征一般如下：1、除非是“包膜內(nèi)+直徑小于0.8cm”的微小癌可以不清掃中央?yún)^(qū)，一般的甲狀腺癌都應(yīng)該清掃中央?yún)^(qū)。2、如果腫瘤小于0.8厘米但位于甲狀腺包膜邊甚至突出甲狀腺包膜（尤其是后包膜）也需要進行中央?yún)^(qū)清掃。3、如果腫瘤小于0.8厘米且位于包膜內(nèi)，但是術(shù)中中央?yún)^(qū)可以捫及質(zhì)硬或囊性變的淋巴結(jié)或術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時也需要進行中央?yún)^(qū)清掃。二、中央?yún)^(qū)清掃的指征中央?yún)^(qū)清掃指征一般如下：三、中央?yún)^(qū)的范圍1.寬度：根據(jù)美國頭頸外科協(xié)會指南，中央?yún)^(qū)上界是舌骨下緣，下界是胸骨上窩（無名動脈上緣）；外界是頸總動脈，內(nèi)側(cè)是氣管內(nèi)側(cè)。以氣管中線為界，將中央?yún)^(qū)分為左右二側(cè)，即左側(cè)中央?yún)^(qū)和右側(cè)中央?yún)^(qū)，或稱患側(cè)中央?yún)^(qū)和健側(cè)中央?yún)^(qū)（圖一）。。三、中央?yún)^(qū)的范圍甲狀腺癌課件2.深度：目前國內(nèi)外的指南僅界定了中央?yún)^(qū)的寬度，并沒有指出中央?yún)^(qū)的深度/層次。筆者認為，中央?yún)^(qū)可以從淺到深分為三個層次：第一個是氣管前淋巴脂肪組織；第二層是氣管旁但是位于喉返神經(jīng)前方的淋巴脂肪組織；第三層是喉返神經(jīng)后方的淋巴脂肪組織。2.深度：目前國內(nèi)外的指南僅界定了中央?yún)^(qū)的寬度，并沒有指出通常，早中期的甲狀腺癌僅僅轉(zhuǎn)移到第一層和第二層淋巴結(jié)。晚期甲狀腺癌和位于甲狀腺背側(cè)的癌常會轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方，轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)常被遺漏并最終發(fā)展為導(dǎo)致病人死亡的腫瘤通常，早中期的甲狀腺癌僅僅轉(zhuǎn)移到第一層和第二層淋巴結(jié)。晚期甲四、中央?yún)^(qū)清掃的技巧1．喉返神經(jīng)的顯露和保護：必須全程顯露喉返神經(jīng)，這樣既易于保護神經(jīng)，又利于徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。最好是充分顯露神經(jīng)后再進行清掃，也可以邊清掃邊顯露神經(jīng)。顯露解剖喉返神經(jīng)有三個途徑，分別是甲狀腺上極入路、下極入路和外側(cè)入路。四、中央?yún)^(qū)清掃的技巧1．喉返神經(jīng)的顯露和保護：2.甲狀旁腺的保護：上旁腺一般均位于甲狀腺上極背側(cè)或者上極上方1.5厘米及以內(nèi)的血管周圍，易于辨認和保留。下旁腺多數(shù)位于氣管食管溝內(nèi)，位置變異大，尋找和保留不如上旁腺容易。再者，從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點來看，上旁腺區(qū)域附近的淋巴結(jié)較少，從而少有轉(zhuǎn)移灶，而下旁腺則不然，事實上，在很多情況下，下旁腺常因周圍有較多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無法保留。因此，上旁腺的辨認和保留從客觀上來講比較容易，術(shù)者應(yīng)該盡量保留好上旁腺。2.甲狀旁腺的保護：上旁腺一般均位于甲狀腺上極背3.中央?yún)^(qū)不同層次的清掃：從解剖層次上講，清掃第一層和第二層淋巴結(jié)是在顯露喉返神經(jīng)的同時即可進行清掃，無需將神經(jīng)完全游離提起，將神經(jīng)游離提起本身會增加神經(jīng)損傷的風險。因此，是否需要將神經(jīng)完全游離提起去清掃其后方的淋巴結(jié)（第三層）是中央?yún)^(qū)清掃的一個關(guān)鍵點。3.中央?yún)^(qū)不同層次的清掃：甲狀腺癌課件需要將神經(jīng)游離并提起清掃第三層的指征有：1）甲狀腺背側(cè)的腫瘤、分化較差和較晚期的腫瘤常會轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方，因此，對這類患者可能就需要清掃第三層淋巴結(jié)。甲狀腺癌課件2）當清掃完第一層和第二層以后，術(shù)者可以用食指第一節(jié)指肚緊貼喉返神經(jīng)仔細觸摸并感受神經(jīng)后方，通常，神經(jīng)后方?jīng)]有轉(zhuǎn)移者，神經(jīng)會緊貼后方的組織，觸之平滑，因此，如果指肚沒有感覺到神經(jīng)后方有淋巴結(jié)或甚至是發(fā)硬的淋巴結(jié)時就可以不用游離提起神經(jīng)，反之就需要游離提并起神經(jīng)來清掃其后方的淋巴結(jié)。2）當清掃完第一層和第二層以后，術(shù)者可以用食指第一節(jié)指肚緊貼3）由于右側(cè)喉返神經(jīng)走行位置比左側(cè)淺，因此，右側(cè)喉返神經(jīng)后方常出現(xiàn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，而左側(cè)很少。因此，清掃完右側(cè)喉返神經(jīng)前方的淋巴結(jié)以后，術(shù)者常需用食指觸診探查神經(jīng)后方。沒有淋巴結(jié)就不用游離提起神經(jīng)，避免不必要的損傷3）由于右側(cè)喉返神經(jīng)走行位置比左側(cè)淺，因此，右側(cè)喉返神經(jīng)后方是否需要雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃？

從甲狀腺的淋巴引流來看，一側(cè)的甲狀腺癌極少轉(zhuǎn)移到對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，文