綜合性腎臟保護措施綜合性腎臟保護措施腎臟疾病進展到終末期腎病(ESRD)階段給患者和社會造成了沉重的負擔，主要ESRD的治療費用高昂，所以如何防治腎臟疾病慢性進展受到全社會的關注。ESRD發(fā)病率：糖尿病(增加最高)占50%高血壓27%腎小球腎炎13%急性腎臟病及其它10%國外報導腎臟疾病進展到終末期腎病(ESRD)階腎小球腎炎49%糖尿病25%高血壓腎臟9%急性腎臟病及其它10%多囊腎3%馬兜鈴酸腎病14%(國外稱中草藥腎病)上海報導腎小球腎炎49%上海一、干預治療減慢腎臟病進展

推薦級別的治療方法1級(最高級)：基于一項或多項前瞻、隨機、對照的大型臨床實驗的初步分析。2級(中級)：基于對提供1級推薦的一項或多項實驗再次分析，高質量病例對照研究或病人數相對較少的隨機對照實驗。3級(最低級)：基于觀察資料或腎病模型研究。一、干預治療減慢腎臟病進展

推薦級別的治療方法

1、控制血壓高血壓既是腎臟疾病的一種原因，也是其一種結局。腎實質病變合并高血壓，會引起腎動脈硬化，蛋白尿時，高血壓產生惡性循環(huán)，促進疾病進展，所以不論是高血壓引起腎臟疾病，還是腎臟疾病引起高血壓，顯然，高血壓是加重腎臟疾病的重要決定因素，是最終引起腎功能衰竭的危險因素。

1、控制血壓腎臟病飲食限制(MDRD)研究結果。MDRD試驗結論尿蛋白>1g/24h平均動脈壓(MAP)應控制在92(125/75mmug)以下尿蛋白<1g/24h(MAP)應控制在97(130/80mmug)以下綜合性腎臟保護措施課件（一）降低目標血壓優(yōu)點（1）MDRD確定保護腎臟的降壓目標值，其中收縮壓降低更為重要，只有血壓達到目標才能有效保護靶器官。（2）尿蛋白>1g/24h，目標血壓控制在125/75mmug，對延緩腎臟病進展優(yōu)于常規(guī)目標血壓(135/85mmug)，所以降低目標血壓，明顯延緩進展性腎病蛋白尿的增加。（3）先天性多囊腎(ADPKD)病人的GFR下降并不因血壓目標值低而延緩，但在GFR喪失50%前開始治療會減慢疾病進展。（一）降低目標血壓優(yōu)點2、評定血壓控制的方法于早晨服降壓藥后，用血壓計測量坐位血壓。3、血壓分類成人(≥18歲)血壓分類2、評定血壓控制的方法JNC-Ⅵ標準JNC-Ⅵ標準JNC-Ⅶ標準1.與JNC-VI比較，增加高血壓前期的分類，將2和3高血壓合并2.慢性腎臟疾病，糖尿病的目標血壓應<130/80mmugJNC-Ⅶ標準1.與JNC-VI比較，增加高血壓前期的分類4、降壓治療（一）非藥物治療（1）限制鹽的攝?。?）減肥（3）飲酒者每日不超過2口（4）避免鼻腔或眼滴入血管收縮藥（5）避免用合成類固醇，大劑量雌激素4、降壓治療（一）非藥物治療4、降壓治療（二）藥物治療A、現代第一線降壓藥ACEI、ARB、CCB、利尿劑、受體阻斷劑、a受體阻斷劑（歐洲指南不放在第一線）B、聯(lián)用方法ACEI＋CCBACEI＋利尿劑ARB＋利尿劑受體阻斷劑＋利尿劑4、降壓治療（二）藥物治療4、降壓治療C、美國（JNC7）2003.5噻嗪類利尿劑用于大多數無合并癥的高血壓，可單獨使用或聯(lián)合用藥；存在高危因素，應選用ACEI、ARB、CCB、受體阻斷劑。2種或2種以上降壓藥聯(lián)用以達到目標血壓<140/90mmug，糖尿病或慢性腎病<130/80mmug。血壓>目標水平20、10mmug以上（即>160/100mmug)，應聯(lián)合用藥。具體治療方案：A、初始降壓治療低劑量ACEI＋飲食中限鹽中劑量ACEI（起始劑量2－4倍）＋限鹽中劑量ACEI＋限鹽＋利尿劑ADPKD應避免使用利尿劑，因會促進囊泡生長，加劇腎功能惡化。4、降壓治療C、美國（JNC7）2003.54、降壓治療B、三聯(lián)治療（在上述治療未達到目標值）ACEI＋利尿劑＋CCB同樣血壓水平ACE＋CCB降蛋白尿比單用一種好，優(yōu)點增加降血壓作用，增加腎臟保護作用。 ND－CCB（合心爽、異搏定）擴出球小動脈＝擴入球小ACCB D－CCB：a、降低系統(tǒng)高血壓——降低腎小球內高壓，對腎臟 有益。 b、擴張入球小A>擴張出球小動脈——增加腎小球 內壓，對腎臟有害。D－CCB將血壓控制達目標位，腎小球內高壓改善，發(fā)揮腎臟保護效應。ACEI＋利尿劑＋－阻滯劑聯(lián)用有利于冠心病患者ACEI＋利尿劑＋－1阻滯劑，除降壓有利于治療前列腺肥大ACEI＋利尿劑＋可樂寧，推薦用于接受胰島素治療者（可樂寧不影響糖代謝）4、降壓治療B、三聯(lián)治療（在上述治療未達到目標值）4、降壓治療C、四聯(lián)治療ACEI＋利尿劑＋－阻滯劑＋D－CCDD－CCB比ND－CCB降壓更有效ACEI＋利尿劑＋－阻滯劑＋長壓定長壓定可促進毛發(fā)生長，可使女性難接受，可加重蛋白尿，所以，僅用于獲得目標血壓。ACEI＋利尿劑＋－阻滯劑＋－1阻滯劑加入D－CCB可增加這一組合的療效ACEI＋利尿劑＋－阻滯劑＋可樂寧－阻滯劑、可樂寧合用可引起心動過緩，但通常能耐受，加入D－CCB有增加組合的有效性。4、降壓治療C、四聯(lián)治療4、降壓治療D、首選ACEI（或ARB）＋利尿劑未達標＋CCB血壓>目標值15/10mmHg >15/10mmHg scr<1.8mg/dl scr>1.8mg/dlACEI(ARB)+HCT ACEI(ARB)+速尿 血壓不達標 增用長效CCB（加至中等劑量）用利尿藥 目的利鈉 不要脫水，因scr會異常升高4、降壓治療D、首選ACEI（或ARB）＋利尿劑5于預治療區(qū)別（一）ACEI治療（1級）（1）ACEI有腎保護作用，并不依賴于它的降壓作用，主要與減少蛋白尿的作用有關。（2）ACEI治療目的，MDRD研究，除多囊腎患者外，病人蛋白尿控制目標是〈1g/24h，此時GFR下降最慢。5于預治療區(qū)別（一）ACEI治療（1級）（3）腎功能損害時ACEI治療對腎功能障礙的病人（Scr>2.5mg/dl)，ACEI仍有保護作用，因此ACEI在腎功能不全時不是禁忌癥，但用藥量謹慎。（4）ACEI治療出現高鉀血癥，經處理后仍持續(xù)，最好停用，改ARB。（5）ACEI+低蛋白飲食，可增強降蛋白尿作用及延緩GFR下降。（6）ACEI+ARB治療蛋白尿有效。（3）腎功能損害時ACEI治療對腎功能障（二）糖尿病患者及血糖控制（1級）1.1型糖尿病人糖化血紅蛋白目標值是正常高限值的2個百分點以內2.2型糖尿病病人糖化血紅蛋白的目標值是正常的血糖化血紅蛋白值（二）糖尿病患者及血糖控制（1級）1.1型糖尿病人糖（三）飲食治療蛋白攝入（1級）A限制蛋白質攝入可延緩腎病進展約每年0.5ml/min，MDRD研究表明低蛋白飲食的好處是對GFR在12.5~55ml/min的病人B低蛋白飲食可延緩蛋白尿的增加C低蛋白飲食可減慢糖尿病腎病的GFR下降，延緩1型糖尿病大量蛋白尿的出現并延緩其進展（三）飲食治療蛋白攝入（1級）（2）鹽（Nacl）攝入（2級）ANacl目標值為80~120umol/d，有研究：高鈉飲食可削弱ACEI或CCB的降蛋白的作用，高鹽攝入和利尿劑聯(lián)用可導致明顯低鉀血癥，促進腎病進展B當病人不依從低鹽攝入可用利尿藥（2）鹽（Nacl）攝入（2級）ANacl目標值為80~1（3）液體攝入（2級）AMDRD研究：大量液體攝入（高平均24h尿量和低平均滲透壓資料隨防）與腎病快速進展明顯相關，CFR下降與腎病進展一致。B有資料顯示：24h尿量>2.85L的病人,CRF下降為每年1.0~1.5ml/min,高于24h尿量<2.0L的病人C建議慢性腎功能不全的病人不能長期大量液體攝入,尤其是ADPKD病人（3）液體攝入（2級）AMDRD研究：大量液體攝入（高平均(4)控制血脂(全身有益1級,腎臟有益2級)A高密度脂蛋白膽固醇是腎病進展獨立的危險因素B高膽固醇,高甘油三脂可促進糖尿病腎小球硬化的進展C高脂血癥可刺激已病損的腎臟細胞增殖,刺激細胞外基質的大量合成,從而加速腎小球硬化D腎綜(NS)的高脂血癥隨NS的好轉而緩解,ACEI可減少蛋白尿,從而糾正血脂異常(4)控制血脂(全身有益1級,腎臟有益2級)A高密度脂蛋藥物治療他汀類是目前使用最廣泛的經典和有效地的降脂藥物降血脂能減少蛋白尿,延緩腎功能不全的進展血脂正常的腎病患者同樣可能通過使用他汀類藥物來改善腎臟病理改變,并相應的減少蛋白尿藥物治療他汀類是目前使用最廣泛的經典和有效地的降脂藥物（4）戒煙（全身有益1級，腎臟有益2級）及避免使用NSAID（2級）（5）糾正貧血（2級）且標值11~12g/dl，在SCr>4mg/dl,可開始EPO治療（4）戒煙（全身有益1級，腎臟有益2級）及避免使用NSAID（6）糾正低鉀血癥（全身有益1級，腎臟有益3級） 長期嚴重低鉀血癥病人，小管間質疾病可引起進展性腎衰竭，長期低鉀血癥可能促進囊泡生長（7）控制高磷血癥（全身有益1級，腎臟有益3級）

維持血磷在正常水平，可延緩腎病進展（6）糾正低鉀血癥（全身有益1級，腎臟有益3級）（8）小劑量塞寧治療（全身有益1級，腎臟有益3級）A、促凝物質增加可促進腎病進展，塞寧可削弱這一作用，但ADPKD病人可引起囊泡出血，或增加出血性中風的危險性。B、塞寧不會削弱ACEI治療對心血管的益處。C、潘生丁+塞寧聯(lián)合治療在中風預防可能比單用塞寧有有效。（8）小劑量塞寧治療（全身有益1級，腎臟有益3級）二、腎保護治療的指征任何慢性腎病，而且有病情進展危險的病人，都有綜合治療措施。推薦早期開始治療，尤其是腎保護治療，因為在蛋白尿或GFR下降出現前進行腎保護治療可能有效。ACEI、ARB、他汀類降脂藥或低蛋白飲食不適于孕婦。二、腎保護治療的指征任何慢性腎病，而且有病情進展危險的病人，二、腎保護治療的措施原發(fā)性膜性腎病或狼瘡性腎炎必須采用綜合治療，在免疫抑制劑基礎上，要采取減少蛋白尿的其它輔助治療措施先天性孤立腎或兒童期獲得孤立腎必須進行腎保護治療，因其蛋白尿進展和腎功能下降的危險性高。二、腎保護治療的措施原發(fā)性膜性腎病或狼瘡性腎炎必須采用綜合治三、不推薦腎保護治療措施 對很少或無腎臟病進展危險因素的腎臟病患者，不推薦腎保護策略。激素敏感微小病變（MCD）孤立腎功能正常和成人獲得性孤立腎（如腎移植捐獻者）成人遺傳性腎炎，僅有鏡下血尿的臨床表現且血壓正常者。三、不推薦腎保護治療措施 對很少或無腎臟病進展危險因素的腎臟三、不推薦腎保護治療措施引起急性腎衰預計腎功能完全或接近完全恢復的腎臟病，如急性腎小球腎炎，慢性感染性腎小球腎炎（如心內膜炎），梗阻性腎病，中毒或缺血引起的急性腎小管壞死，如SCR未恢復正?；虍惓５鞍啄虺掷m(xù)，推薦進行綜合治療。 以上不推薦的措施內，最好作定期檢測。三、不推薦腎保護治療措施引起急性腎衰預計腎功能完全或接近完全WHO-ISH高血壓治療指南

選擇抗高血壓藥物的原則藥物分類強適應癥可能適應癥禁忌癥可能禁忌癥利尿劑心力衰竭，老年患者，收縮期高血壓糖尿病痛風血脂異常，性功能旺盛男性β阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常心力衰竭，妊娠，糖尿病哮喘和慢性阻塞肺部疾患、心臟傳導阻滯血脂異常，運動員和體力充沛的患者，周圍血管病等ACEI心力衰竭，左心室功能異常，心肌梗死后，糖尿病腎病。妊娠，高鉀血癥雙側腎動脈狹窄CCB心絞痛，老年患者，收縮期高血壓周圍血管疾病心臟傳導阻滯充血性心力衰竭α阻滯劑前列腺肥大糖耐量異常血脂異常直立性低血壓ARBACEI引起咳嗽心力衰竭妊娠，雙側腎動脈狹窄，高鉀血癥WHO-ISH高血壓治療指南

選擇抗高血壓藥物的原則藥物綜合性腎臟保護措施綜合性腎臟保護措施腎臟疾病進展到終末期腎病(ESRD)階段給患者和社會造成了沉重的負擔，主要ESRD的治療費用高昂，所以如何防治腎臟疾病慢性進展受到全社會的關注。ESRD發(fā)病率：糖尿病(增加最高)占50%高血壓27%腎小球腎炎13%急性腎臟病及其它10%國外報導腎臟疾病進展到終末期腎病(ESRD)階腎小球腎炎49%糖尿病25%高血壓腎臟9%急性腎臟病及其它10%多囊腎3%馬兜鈴酸腎病14%(國外稱中草藥腎病)上海報導腎小球腎炎49%上海一、干預治療減慢腎臟病進展

推薦級別的治療方法1級(最高級)：基于一項或多項前瞻、隨機、對照的大型臨床實驗的初步分析。2級(中級)：基于對提供1級推薦的一項或多項實驗再次分析，高質量病例對照研究或病人數相對較少的隨機對照實驗。3級(最低級)：基于觀察資料或腎病模型研究。一、干預治療減慢腎臟病進展

推薦級別的治療方法

1、控制血壓高血壓既是腎臟疾病的一種原因，也是其一種結局。腎實質病變合并高血壓，會引起腎動脈硬化，蛋白尿時，高血壓產生惡性循環(huán)，促進疾病進展，所以不論是高血壓引起腎臟疾病，還是腎臟疾病引起高血壓，顯然，高血壓是加重腎臟疾病的重要決定因素，是最終引起腎功能衰竭的危險因素。

1、控制血壓腎臟病飲食限制(MDRD)研究結果。MDRD試驗結論尿蛋白>1g/24h平均動脈壓(MAP)應控制在92(125/75mmug)以下尿蛋白<1g/24h(MAP)應控制在97(130/80mmug)以下綜合性腎臟保護措施課件（一）降低目標血壓優(yōu)點（1）MDRD確定保護腎臟的降壓目標值，其中收縮壓降低更為重要，只有血壓達到目標才能有效保護靶器官。（2）尿蛋白>1g/24h，目標血壓控制在125/75mmug，對延緩腎臟病進展優(yōu)于常規(guī)目標血壓(135/85mmug)，所以降低目標血壓，明顯延緩進展性腎病蛋白尿的增加。（3）先天性多囊腎(ADPKD)病人的GFR下降并不因血壓目標值低而延緩，但在GFR喪失50%前開始治療會減慢疾病進展。（一）降低目標血壓優(yōu)點2、評定血壓控制的方法于早晨服降壓藥后，用血壓計測量坐位血壓。3、血壓分類成人(≥18歲)血壓分類2、評定血壓控制的方法JNC-Ⅵ標準JNC-Ⅵ標準JNC-Ⅶ標準1.與JNC-VI比較，增加高血壓前期的分類，將2和3高血壓合并2.慢性腎臟疾病，糖尿病的目標血壓應<130/80mmugJNC-Ⅶ標準1.與JNC-VI比較，增加高血壓前期的分類4、降壓治療（一）非藥物治療（1）限制鹽的攝取（2）減肥（3）飲酒者每日不超過2口（4）避免鼻腔或眼滴入血管收縮藥（5）避免用合成類固醇，大劑量雌激素4、降壓治療（一）非藥物治療4、降壓治療（二）藥物治療A、現代第一線降壓藥ACEI、ARB、CCB、利尿劑、受體阻斷劑、a受體阻斷劑（歐洲指南不放在第一線）B、聯(lián)用方法ACEI＋CCBACEI＋利尿劑ARB＋利尿劑受體阻斷劑＋利尿劑4、降壓治療（二）藥物治療4、降壓治療C、美國（JNC7）2003.5噻嗪類利尿劑用于大多數無合并癥的高血壓，可單獨使用或聯(lián)合用藥；存在高危因素，應選用ACEI、ARB、CCB、受體阻斷劑。2種或2種以上降壓藥聯(lián)用以達到目標血壓<140/90mmug，糖尿病或慢性腎病<130/80mmug。血壓>目標水平20、10mmug以上（即>160/100mmug)，應聯(lián)合用藥。具體治療方案：A、初始降壓治療低劑量ACEI＋飲食中限鹽中劑量ACEI（起始劑量2－4倍）＋限鹽中劑量ACEI＋限鹽＋利尿劑ADPKD應避免使用利尿劑，因會促進囊泡生長，加劇腎功能惡化。4、降壓治療C、美國（JNC7）2003.54、降壓治療B、三聯(lián)治療（在上述治療未達到目標值）ACEI＋利尿劑＋CCB同樣血壓水平ACE＋CCB降蛋白尿比單用一種好，優(yōu)點增加降血壓作用，增加腎臟保護作用。 ND－CCB（合心爽、異搏定）擴出球小動脈＝擴入球小ACCB D－CCB：a、降低系統(tǒng)高血壓——降低腎小球內高壓，對腎臟 有益。 b、擴張入球小A>擴張出球小動脈——增加腎小球 內壓，對腎臟有害。D－CCB將血壓控制達目標位，腎小球內高壓改善，發(fā)揮腎臟保護效應。ACEI＋利尿劑＋－阻滯劑聯(lián)用有利于冠心病患者ACEI＋利尿劑＋－1阻滯劑，除降壓有利于治療前列腺肥大ACEI＋利尿劑＋可樂寧，推薦用于接受胰島素治療者（可樂寧不影響糖代謝）4、降壓治療B、三聯(lián)治療（在上述治療未達到目標值）4、降壓治療C、四聯(lián)治療ACEI＋利尿劑＋－阻滯劑＋D－CCDD－CCB比ND－CCB降壓更有效ACEI＋利尿劑＋－阻滯劑＋長壓定長壓定可促進毛發(fā)生長，可使女性難接受，可加重蛋白尿，所以，僅用于獲得目標血壓。ACEI＋利尿劑＋－阻滯劑＋－1阻滯劑加入D－CCB可增加這一組合的療效ACEI＋利尿劑＋－阻滯劑＋可樂寧－阻滯劑、可樂寧合用可引起心動過緩，但通常能耐受，加入D－CCB有增加組合的有效性。4、降壓治療C、四聯(lián)治療4、降壓治療D、首選ACEI（或ARB）＋利尿劑未達標＋CCB血壓>目標值15/10mmHg >15/10mmHg scr<1.8mg/dl scr>1.8mg/dlACEI(ARB)+HCT ACEI(ARB)+速尿 血壓不達標 增用長效CCB（加至中等劑量）用利尿藥 目的利鈉 不要脫水，因scr會異常升高4、降壓治療D、首選ACEI（或ARB）＋利尿劑5于預治療區(qū)別（一）ACEI治療（1級）（1）ACEI有腎保護作用，并不依賴于它的降壓作用，主要與減少蛋白尿的作用有關。（2）ACEI治療目的，MDRD研究，除多囊腎患者外，病人蛋白尿控制目標是〈1g/24h，此時GFR下降最慢。5于預治療區(qū)別（一）ACEI治療（1級）（3）腎功能損害時ACEI治療對腎功能障礙的病人（Scr>2.5mg/dl)，ACEI仍有保護作用，因此ACEI在腎功能不全時不是禁忌癥，但用藥量謹慎。（4）ACEI治療出現高鉀血癥，經處理后仍持續(xù)，最好停用，改ARB。（5）ACEI+低蛋白飲食，可增強降蛋白尿作用及延緩GFR下降。（6）ACEI+ARB治療蛋白尿有效。（3）腎功能損害時ACEI治療對腎功能障（二）糖尿病患者及血糖控制（1級）1.1型糖尿病人糖化血紅蛋白目標值是正常高限值的2個百分點以內2.2型糖尿病病人糖化血紅蛋白的目標值是正常的血糖化血紅蛋白值（二）糖尿病患者及血糖控制（1級）1.1型糖尿病人糖（三）飲食治療蛋白攝入（1級）A限制蛋白質攝入可延緩腎病進展約每年0.5ml/min，MDRD研究表明低蛋白飲食的好處是對GFR在12.5~55ml/min的病人B低蛋白飲食可延緩蛋白尿的增加C低蛋白飲食可減慢糖尿病腎病的GFR下降，延緩1型糖尿病大量蛋白尿的出現并延緩其進展（三）飲食治療蛋白攝入（1級）（2）鹽（Nacl）攝入（2級）ANacl目標值為80~120umol/d，有研究：高鈉飲食可削弱ACEI或CCB的降蛋白的作用，高鹽攝入和利尿劑聯(lián)用可導致明顯低鉀血癥，促進腎病進展B當病人不依從低鹽攝入可用利尿藥（2）鹽（Nacl）攝入（2級）ANacl目標值為80~1（3）液體攝入（2級）AMDRD研究：大量液體攝入（高平均24h尿量和低平均滲透壓資料隨防）與腎病快速進展明顯相關，CFR下降與腎病進展一致。B有資料顯示：24h尿量>2.85L的病人,CRF下降為每年1.0~1.5ml/min,高于24h尿量<2.0L的病人C建議慢性腎功能不全的病人不能長期大量液體攝入,尤其是ADPKD病人（3）液體攝入（2級）AMDRD研究：大量液體攝入（高平均(4)控制血脂(全身有益1級,腎臟有益2級)A高密度脂蛋白膽固醇是腎病進展獨立的危險因素B高膽固醇,高甘油三脂可促進糖尿病腎小球硬化的進展C高脂血癥可刺激已病損的腎臟細胞增殖,刺激細胞外基質的大量合成,從而加速腎小球硬化D腎綜(NS)的高脂血癥隨NS的好轉而緩解,ACEI可減少蛋白尿,從而糾正血脂異常(4)控制血脂(全身有益1級,腎臟有益2級)A高密度脂蛋藥物治療他汀類是目前使用最廣泛的經典和有效地的降脂藥物降血脂能減少蛋白尿,延緩腎功能不全的進展血脂正常的腎病患者同樣可能通過使用他汀類藥物來改善腎臟病理改變,并相應的減少蛋白尿藥物治療他汀類是目前使用最廣泛的經典和有效地的降脂藥物（4）戒煙（全身有益1級，腎臟有益2級）及避免使用NSAID（2級）（5）糾正貧血（2級）且標值11~12g/dl，在SCr>4mg/dl,可開始EPO治療（4）戒煙（全身有益1級，腎臟有益2級）及避免使用NSAID（6）糾正低鉀血癥（全身有益1級，腎臟有益3級） 長期嚴重低鉀血癥病人，小管間質疾病可引起進展性腎衰竭，長期低鉀血癥可能促進囊泡生長（7）控制高磷血癥（全身有益1級，腎臟有益3級）

維持血