護理業(yè)務(wù)查房修改護理業(yè)務(wù)查房修改護理業(yè)務(wù)查房修改護理業(yè)務(wù)查房骨科中心病情簡介病員姓名：李澤民，男、85歲、因車禍傷致全身多處疼痛、流血伴雙下肢活動障礙30+分鐘于2010年10月18日15：15分就診，入院后急送ICU.入院查：T：36.1C、P84次/分、R15次/分BP140/81mmhg、血氧飽和度96%。病員神志清楚、消瘦、貧血貌、雙肺聞及濕啰音。頭頂部有一長約7cm的皮膚裂口，左大腿上段腫脹、畸形、左下肢短縮10cm、左股骨近端有假關(guān)節(jié)形成；右小腿中下段有一長約20cm、寬6cm的皮膚裂口、脛腓骨外露、傷口有滲血、病員雙足足趾能活動，趾端溫暖，足背動脈能捫及。X線片示：左股骨上段粉碎性骨折、右脛腓骨骨折。護理業(yè)務(wù)查房修改護理業(yè)務(wù)查房修改護理業(yè)務(wù)查房修改護理1護理業(yè)務(wù)查房修改課件2護理業(yè)務(wù)查房修改課件3護理業(yè)務(wù)查房修改課件4護理業(yè)務(wù)查房修改課件5治療遵醫(yī)囑行一級護理、吸氧、繼續(xù)保留尿管及負壓引流管、血糖監(jiān)測、神IV觀、霧化吸入、頭孢哌酮他唑巴坦抗炎、多索茶堿解痙，氨溴素祛痰等處理。治療遵醫(yī)囑行一級護理、吸氧、繼續(xù)保留尿管及負壓引流管、血糖監(jiān)6病情演變2010年10月20日病人出現(xiàn)煩躁不安，問答欠切題，精神差，雙肺聞及較多濕鳴及散在少許哮鳴，下達病危通知，持續(xù)心電監(jiān)護，約束帶約束雙上肢。病情演變2010年10月20日病人出現(xiàn)煩躁不安，問答欠切題，710月20日血常規(guī)wbc10.66x109/L，中性90.6%血紅蛋白63g白蛋白24.8g/L遵醫(yī)囑輸入“B”型紅細胞懸液400mml；留取痰標(biāo)本送檢10月24日血常規(guī)WBC7.79x109/L.中性77.2%。血紅蛋白80g/L.白蛋白30.7g/LK2.45mmol/L.輸‘B‘型紅細胞懸液400mml口服補鉀，微泵補鉀10月25日血常規(guī)WBC7.79x109/L。中性81.4%血紅蛋白99g/L.K3.02mmol/L電解質(zhì)紊亂得到糾正10月20日血常規(guī)wbc10.66x109/L，中性98血糖監(jiān)測情況日期血糖值日期血糖值18/107.8mmol/L23/106.8mmol/L19/104.9mmol/L24/105.7mmol/L20/106.3mmol/L25/106.6mmol/L21/107.2mmol/L26/106.7mmol/L22/1010.1mmol/L 27/106.8mmol/L血糖監(jiān)測情況日期血糖值日期血糖值18/107.8mmol/L92010年11月1日痰培養(yǎng)結(jié)果為：“斯氏假單孢菌感染”。其敏感的抗生素為，慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素。病人家屬拒絕繼續(xù)治療，11月3日簽字自動出院

2010年11月1日痰培養(yǎng)結(jié)果為：“斯氏假單孢菌感染”。其敏10主要護理問題1.清理呼吸道低效2.氣體交換功能受損3.脂肪栓塞的危險4.靜脈血栓形成的危險5.軀體移動障礙6.舒適度的改變主要護理問題11主要護理問題7.皮膚受損的危險8.牽引效能降低的可能9.營養(yǎng)失調(diào)10.有受傷的危險11.知識缺乏主要護理問題7.皮膚受損的危險12清理呼吸道低效---痰液粘稠，肺部感染、年老體弱、咳痰無力1.鼓勵病人咳嗽、排痰，備吸引器于床旁，遵醫(yī)囑見機吸痰，保證病人呼吸道通暢。2.霧化吸入，協(xié)助病人拍背，排痰3.氧氣吸入，觀察呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度情況，觀察用氧療效4.遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用化痰藥物和抗菌素。5.鼓勵病人多飲水清理呼吸道低效---痰液粘稠，肺部感染、年老體弱、咳痰無力13氣體交換功能受損---肺部感染1.密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化2.霧化吸入，稀釋痰液使痰液易于咳出3.備吸引器于床旁，以便隨時抽吸不能自行排出的呼吸道分泌物。4.氧氣吸入，及時觀察病人缺氧狀況是否改善，觀察病人面色是否紅潤，口唇有無紫紺，監(jiān)測血氧飽和度的變化5.及時留取痰標(biāo)本送檢6.指導(dǎo)并訓(xùn)練病人應(yīng)用腹式呼吸，并進行有效咳嗽。

氣體交換功能受損---肺部感染14有脂肪栓塞的危險——創(chuàng)傷、長骨骨折1、對骨折部位進行妥善固定，減少斷端對組織再損傷2、搬動病人、翻身、更換床單、皮膚護理時動作輕柔3、嚴密觀察呼吸頻率，節(jié)律和血氧飽和度的變化，吸氧4、觀察病人意識狀態(tài)：是否出現(xiàn)興奮、譫妄、嗜睡、淡漠、昏迷等變化5、皮下出血的觀察；觀察病人瞼、結(jié)膜、皮膚有無點狀出血，多在前胸及肩頸部6、維持有效循環(huán)血量，防止休克7、心理護理有脂肪栓塞的危險——創(chuàng)傷、長骨骨折1、對骨折部位進行妥善固定15脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識1、概念:脂肪栓塞是在骨折或大手術(shù)后肺及腦等臟器出現(xiàn)脂肪栓子引起的一種臨床綜合癥。它以肺部病變?yōu)榛A(chǔ)，伴有呼吸困難，神經(jīng)系統(tǒng)等改變。2、主要特征：為皮膚粘膜出血、進行性加重的低氧障礙、意識障礙3、措施：以預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)、嚴密觀察病情變化、糾正休克、恢復(fù)呼吸循環(huán)功能、有效的糾正微循環(huán)缺血缺氧以維護肺、心、腦、腎等功能；有效的止血、包扎，減少脂肪滴入血的機會脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識1、概念:脂肪栓塞是在骨折或大手術(shù)后16脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識4、觀察要點：①觀察呼吸的變化②意識障礙③皮下出血的觀察④心理護理脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識4、觀察要點：①觀察呼吸的變化17有靜脈血栓形成的危險---創(chuàng)傷、臥床1、復(fù)位固定后可取半臥位，鼓勵并督促病人在床上進行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)的背伸，屈曲運動，足踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運動2、督促病人深呼吸，增加膈肌運動，促進血液回流3、指導(dǎo)病人家屬做肢體的被動按摩，由遠心端向近心端進行，指導(dǎo)病人做未固定肢體的主動活動4、密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、疼痛情況，抬高患肢10-20度，促進靜脈回流5、遵醫(yī)囑預(yù)防性的用藥，如低分子肝素鈣6、勸導(dǎo)病人戒煙，以免引起毛細血管痙攣和增加血液粘稠度有靜脈血栓形成的危險---創(chuàng)傷、臥床18軀體移動障礙---骨折、骨牽引、石膏固定

1、協(xié)助病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動。2、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷3、指導(dǎo)并協(xié)助病人.進行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直4、保持肢體于功能位，預(yù)防肢體畸形。軀體移動障礙---骨折、骨牽引、石膏固定

19舒適度的改變---疼痛、牽引1.觀察并記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、伴隨癥狀。2.保持良好的姿勢與體位，以減輕臥床過久引起的不適。3.妥善保護好傷肢和術(shù)肢，避免傷肢和術(shù)肢的過度轉(zhuǎn)動及被褥對創(chuàng)面的過度壓迫。4.進行適當(dāng)?shù)陌茨胺稚⒆⒁饬?.創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠舒適度的改變---疼痛、牽引20有皮膚受損的危險

1.預(yù)防壓瘡與褥瘡：防止組織長時間受壓2.保持床單位平整、干燥、無碎屑，搬動時避免拖、拉、推等3.身體骨突部位，用軟枕或米枕襯墊4.保持皮膚的清潔、干燥，及時用溫水擦拭被大小便，傷口滲出液污染的皮膚。5.正確實施按摩。6.勤剪指甲，預(yù)防抓傷，使用約束帶時定時放松約束部位，松緊適度。7.睡氣墊床，防止褥瘡的發(fā)生有皮膚受損的危險21牽引效能降低或失效的可能1.向病人及其家屬講解維持牽引效能有關(guān)知識，如：保持牽引砝碼懸空，不能著地，不可隨意增減牽引重量，下肢牽引時，足部不能抵住床尾欄桿，使其主動配合治療2.保持患肢外展中立位，可穿“丁”字鞋，防止外旋。3.當(dāng)病人訴說患肢疼痛時，應(yīng)認真分析原因，必要時通知醫(yī)生進行調(diào)整。牽引效能降低或失效的可能22營養(yǎng)失調(diào)--低于機體需要量-消瘦、貧血、低鉀1.評估影響病人營養(yǎng)狀況的因素2.給予病人飲食知識指導(dǎo)，向病人解釋營養(yǎng)不良對疾病治療的不利影響。鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富、易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如：動物瘦肉、魚肉、蛋類、牛奶、各種新鮮蔬菜水果等3.根據(jù)病人喜好提供可口的飯菜。允許病人少量多餐4.遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)支持可輸血、脂肪乳、氨基酸等，遵醫(yī)囑口服補鉀或靜脈微泵補鉀并準(zhǔn)確記錄24小時出人量營養(yǎng)失調(diào)--低于機體需要量-消瘦、貧血、低鉀23有受傷的危險---病人煩躁1.告知病人及其家屬保持各引流管道通暢的重要性，使其積極配合治療2.病人年老，溝通困難，遵醫(yī)行為差，用約束帶約束雙上肢，防止其自行抓扯引流管和尿管；使用床檔防止墜床等意外3.協(xié)助病人翻身時注意引流管道的保護，避免脫出。有受傷的危險---病人煩躁24疾病相關(guān)知識缺乏1.向病人及家屬介紹疾病知識，指導(dǎo)正確實施護理，預(yù)防臥床并發(fā)癥2.向病人及家屬介紹功能鍛煉的目的和方法，指導(dǎo)病人臥床期間做健肢的主動活動；傷肢肌肉的收縮鍛煉3.指導(dǎo)家屬正確實施按摩4.吹氣球訓(xùn)練，鍛煉肺功能5.飲食指導(dǎo)疾病相關(guān)知識缺乏25謝謝大家謝謝大家2636、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會改正的缺點是軟弱?！_什?？?/p>

38、我這個人走得很慢，但是我從不后退?！獊啿薄ち挚?/p>

39、勿問成功的秘訣為何，且盡全力做你應(yīng)該做的事吧?！廊A納

40、學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆。——孔子xiexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!27護理業(yè)務(wù)查房修改護理業(yè)務(wù)查房修改護理業(yè)務(wù)查房修改護理業(yè)務(wù)查房骨科中心病情簡介病員姓名：李澤民，男、85歲、因車禍傷致全身多處疼痛、流血伴雙下肢活動障礙30+分鐘于2010年10月18日15：15分就診，入院后急送ICU.入院查：T：36.1C、P84次/分、R15次/分BP140/81mmhg、血氧飽和度96%。病員神志清楚、消瘦、貧血貌、雙肺聞及濕啰音。頭頂部有一長約7cm的皮膚裂口，左大腿上段腫脹、畸形、左下肢短縮10cm、左股骨近端有假關(guān)節(jié)形成；右小腿中下段有一長約20cm、寬6cm的皮膚裂口、脛腓骨外露、傷口有滲血、病員雙足足趾能活動，趾端溫暖，足背動脈能捫及。X線片示：左股骨上段粉碎性骨折、右脛腓骨骨折。護理業(yè)務(wù)查房修改護理業(yè)務(wù)查房修改護理業(yè)務(wù)查房修改護理28護理業(yè)務(wù)查房修改課件29護理業(yè)務(wù)查房修改課件30護理業(yè)務(wù)查房修改課件31護理業(yè)務(wù)查房修改課件32治療遵醫(yī)囑行一級護理、吸氧、繼續(xù)保留尿管及負壓引流管、血糖監(jiān)測、神IV觀、霧化吸入、頭孢哌酮他唑巴坦抗炎、多索茶堿解痙，氨溴素祛痰等處理。治療遵醫(yī)囑行一級護理、吸氧、繼續(xù)保留尿管及負壓引流管、血糖監(jiān)33病情演變2010年10月20日病人出現(xiàn)煩躁不安，問答欠切題，精神差，雙肺聞及較多濕鳴及散在少許哮鳴，下達病危通知，持續(xù)心電監(jiān)護，約束帶約束雙上肢。病情演變2010年10月20日病人出現(xiàn)煩躁不安，問答欠切題，3410月20日血常規(guī)wbc10.66x109/L，中性90.6%血紅蛋白63g白蛋白24.8g/L遵醫(yī)囑輸入“B”型紅細胞懸液400mml；留取痰標(biāo)本送檢10月24日血常規(guī)WBC7.79x109/L.中性77.2%。血紅蛋白80g/L.白蛋白30.7g/LK2.45mmol/L.輸‘B‘型紅細胞懸液400mml口服補鉀，微泵補鉀10月25日血常規(guī)WBC7.79x109/L。中性81.4%血紅蛋白99g/L.K3.02mmol/L電解質(zhì)紊亂得到糾正10月20日血常規(guī)wbc10.66x109/L，中性935血糖監(jiān)測情況日期血糖值日期血糖值18/107.8mmol/L23/106.8mmol/L19/104.9mmol/L24/105.7mmol/L20/106.3mmol/L25/106.6mmol/L21/107.2mmol/L26/106.7mmol/L22/1010.1mmol/L 27/106.8mmol/L血糖監(jiān)測情況日期血糖值日期血糖值18/107.8mmol/L362010年11月1日痰培養(yǎng)結(jié)果為：“斯氏假單孢菌感染”。其敏感的抗生素為，慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素。病人家屬拒絕繼續(xù)治療，11月3日簽字自動出院

2010年11月1日痰培養(yǎng)結(jié)果為：“斯氏假單孢菌感染”。其敏37主要護理問題1.清理呼吸道低效2.氣體交換功能受損3.脂肪栓塞的危險4.靜脈血栓形成的危險5.軀體移動障礙6.舒適度的改變主要護理問題38主要護理問題7.皮膚受損的危險8.牽引效能降低的可能9.營養(yǎng)失調(diào)10.有受傷的危險11.知識缺乏主要護理問題7.皮膚受損的危險39清理呼吸道低效---痰液粘稠，肺部感染、年老體弱、咳痰無力1.鼓勵病人咳嗽、排痰，備吸引器于床旁，遵醫(yī)囑見機吸痰，保證病人呼吸道通暢。2.霧化吸入，協(xié)助病人拍背，排痰3.氧氣吸入，觀察呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度情況，觀察用氧療效4.遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用化痰藥物和抗菌素。5.鼓勵病人多飲水清理呼吸道低效---痰液粘稠，肺部感染、年老體弱、咳痰無力40氣體交換功能受損---肺部感染1.密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化2.霧化吸入，稀釋痰液使痰液易于咳出3.備吸引器于床旁，以便隨時抽吸不能自行排出的呼吸道分泌物。4.氧氣吸入，及時觀察病人缺氧狀況是否改善，觀察病人面色是否紅潤，口唇有無紫紺，監(jiān)測血氧飽和度的變化5.及時留取痰標(biāo)本送檢6.指導(dǎo)并訓(xùn)練病人應(yīng)用腹式呼吸，并進行有效咳嗽。

氣體交換功能受損---肺部感染41有脂肪栓塞的危險——創(chuàng)傷、長骨骨折1、對骨折部位進行妥善固定，減少斷端對組織再損傷2、搬動病人、翻身、更換床單、皮膚護理時動作輕柔3、嚴密觀察呼吸頻率，節(jié)律和血氧飽和度的變化，吸氧4、觀察病人意識狀態(tài)：是否出現(xiàn)興奮、譫妄、嗜睡、淡漠、昏迷等變化5、皮下出血的觀察；觀察病人瞼、結(jié)膜、皮膚有無點狀出血，多在前胸及肩頸部6、維持有效循環(huán)血量，防止休克7、心理護理有脂肪栓塞的危險——創(chuàng)傷、長骨骨折1、對骨折部位進行妥善固定42脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識1、概念:脂肪栓塞是在骨折或大手術(shù)后肺及腦等臟器出現(xiàn)脂肪栓子引起的一種臨床綜合癥。它以肺部病變?yōu)榛A(chǔ)，伴有呼吸困難，神經(jīng)系統(tǒng)等改變。2、主要特征：為皮膚粘膜出血、進行性加重的低氧障礙、意識障礙3、措施：以預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)、嚴密觀察病情變化、糾正休克、恢復(fù)呼吸循環(huán)功能、有效的糾正微循環(huán)缺血缺氧以維護肺、心、腦、腎等功能；有效的止血、包扎，減少脂肪滴入血的機會脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識1、概念:脂肪栓塞是在骨折或大手術(shù)后43脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識4、觀察要點：①觀察呼吸的變化②意識障礙③皮下出血的觀察④心理護理脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識4、觀察要點：①觀察呼吸的變化44有靜脈血栓形成的危險---創(chuàng)傷、臥床1、復(fù)位固定后可取半臥位，鼓勵并督促病人在床上進行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)的背伸，屈曲運動，足踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運動2、督促病人深呼吸，增加膈肌運動，促進血液回流3、指導(dǎo)病人家屬做肢體的被動按摩，由遠心端向近心端進行，指導(dǎo)病人做未固定肢體的主動活動4、密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、疼痛情況，抬高患肢10-20度，促進靜脈回流5、遵醫(yī)囑預(yù)防性的用藥，如低分子肝素鈣6、勸導(dǎo)病人戒煙，以免引起毛細血管痙攣和增加血液粘稠度有靜脈血栓形成的危險---創(chuàng)傷、臥床45軀體移動障礙---骨折、骨牽引、石膏固定

1、協(xié)助病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動。2、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷3、指導(dǎo)并協(xié)助病人.進行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直4、保持肢體于功能位，預(yù)防肢體畸形。軀體移動障礙---骨折、骨牽引、石膏固定

46舒適度的改變---疼痛、牽引1.觀察并記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、伴隨癥狀。2.保持良好的姿勢與體位，以減輕臥床過久引起的不適。3.妥善保護好傷肢和術(shù)肢，避免傷肢和術(shù)肢的過度轉(zhuǎn)動及被褥對創(chuàng)面的過度壓迫。4.進行適當(dāng)?shù)陌茨胺稚⒆⒁饬?.創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠舒適度的改變---疼痛、牽引47有皮膚受損的危險

1.預(yù)防壓瘡與褥瘡：防止組織長時間受壓2.保持床單位平整、干燥、無碎屑，搬動時避免拖、拉、推等3.身體骨突部位，用軟枕或米枕襯墊4.保持皮膚的清潔、干燥，及時用溫水擦拭被大小便，傷口滲出液污染的皮膚。5.正確實施按摩。6.勤剪指甲，預(yù)防抓傷，使用約束帶時定時放松約束部位，松緊適度。7.睡氣墊床，防止褥瘡的發(fā)生有皮膚受損的危險48牽引效能降低或失效的可能1.向病人及其家屬講解維持牽引效能有關(guān)知識，如：保持牽引砝碼懸空，不能著地，不可隨意增減牽引重量，下肢牽引時，足部不能抵住床