醫(yī)院感染管理

質(zhì)控小組工作手冊(cè)（20年度）科室院感科編印《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》使用說明根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了《畢節(jié)市婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊(cè)》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。2、本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。組織的相關(guān)學(xué)習(xí)要有講義，個(gè)人要有學(xué)習(xí)記錄。3、院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)，每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，由院感科集中保管備查。目錄TOC\o"1-5"\h\z臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)3―頁(yè)_醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)6?玄醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)7―醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)8―頁(yè)一本科室醫(yī)院感染管理小組成員，本科院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃_2―頁(yè)一科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃1Q_頁(yè)一一季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄__頁(yè)一TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄一12_頁(yè)_1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄一套―頁(yè)2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄一〕4―頁(yè)3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄一〕5―頁(yè)\o"CurrentDocument"一季度醫(yī)院感染病例登記表16_頁(yè).\o"CurrentDocument"一季度監(jiān)測(cè)登記表_17_項(xiàng)一季度抗生素使用登記表、其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄一18_-頁(yè)二季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄_J9_項(xiàng)二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄一2Q_頁(yè)4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄21-項(xiàng)5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄22_項(xiàng)6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄23一項(xiàng)\o"CurrentDocument"二季度醫(yī)院感染病例登記表_24_頁(yè).二季度監(jiān)測(cè)登記25--頁(yè)二季度抗生素使用登記表、其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄一26一項(xiàng).\o"CurrentDocument"三季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄_27_.三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄一28_頁(yè).7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄29一項(xiàng)8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄3Q_項(xiàng)9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄31_項(xiàng)三季度醫(yī)院感染病例登記表_32-頁(yè).三季度監(jiān)測(cè)登記33一_頁(yè)三季度抗生素使用登記表、其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄一34一.\o"CurrentDocument"四季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄_35_.四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄一36一頁(yè).10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄37―頁(yè)11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄38―頁(yè)12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄39―頁(yè)四季度醫(yī)院感染病例登記表_4Q_頁(yè)一四季度監(jiān)測(cè)登記表_41__頁(yè)四季度抗生素使用登記表、其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄一42一頁(yè).本年度職業(yè)暴露登記表_41一頁(yè)本年度紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄一44一頁(yè).本年度醫(yī)院感染信息匯總表_、多重耐藥菌感染病例登記表__45一頁(yè)醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)46_頁(yè)監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處:由48一頁(yè)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)49、50_頁(yè)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例報(bào)告及抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會(huì)議。一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)，對(duì)本科人員進(jìn)行指導(dǎo)。二、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。三、負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)執(zhí)行情況，做好個(gè)人防護(hù)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例.在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師對(duì)預(yù)防控制醫(yī)院感染提出合理建議，并記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)情況，及時(shí)反饋有關(guān)信息。二、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。三、負(fù)責(zé)組織本科護(hù)理人員參加有關(guān)培訓(xùn)及醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。五、督促檢查病房日常消毒，終末消毒管理情況，一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況，醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。六、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。七、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告預(yù)防保健科。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：臨床科室醫(yī)院感染培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃月份學(xué)習(xí)內(nèi)容一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月科主任:時(shí)間：地點(diǎn)主持人：記錄人參會(huì)人（簽名）：會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：扣分得分存在問題1、自查:扣分簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋得分扣分存在問題1簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋得分扣分存在問題1、自查：簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋一季度醫(yī)院感染病例登記表編住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告1234567891011121314151617本月出院人數(shù)感染率：%(V10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(1.5)監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)不合格原因報(bào)告人復(fù)檢說明：非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/cm2(15min.直徑9cm平皿)，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)W5cfu/cm2；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/cm2（5min.直徑9cm平皿），物體表面細(xì)菌菌落W10cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)W10cfu/cm2，外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)W5cfu/cm2；使用中滅菌用消毒液無菌生長(zhǎng)；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量W10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml;無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用具必須無菌，接觸粘膜W100cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g，致病菌不得檢出。一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均—季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人時(shí)間：地點(diǎn)主持人：記錄人參會(huì)人（簽名）：.會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：扣分得分存在問題1、自查:扣分簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋得分扣分存在問題1簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋得分扣分存在問題1、自查：簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋二季度醫(yī)院感染病例登記表編住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：%(V10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(1.5)監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)不合格原因報(bào)告人復(fù)檢說明：非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/cm2（15min.直徑9cm平皿），物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)W5cfu/cm2；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/cm2（5min.直徑9cm平皿），物體表面細(xì)菌菌落W10cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)W10cfu/cm2，外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)W5cfu/cm2；使用中滅菌用消毒液無菌生長(zhǎng)；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量W10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml;無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用具必須無菌，接觸粘膜W100cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g，致病菌不得檢出。二季度抗生素使用登記表二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄日期|設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均本季度合計(jì)例三季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)主持人：記錄人參會(huì)人（簽名）：.會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：得分扣分存在問題1、自查：簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋得分扣分存在問題1、自查：簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋得分扣分存在問題1、自查：簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋三季度醫(yī)院感染病例登記表編住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：%(V10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(1.5)監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)不合格原因報(bào)告人復(fù)檢說明：非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/cm2(15min.直徑9cm平皿)，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)W5cfu/cm2；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/cm2（5min.直徑9cm平皿），物體表面細(xì)菌菌落W10cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)W10cfu/cm2，外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)W5cfu/cm2；使用中滅菌用消毒液無菌生長(zhǎng)；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量W10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml;無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用具必須無菌，接觸粘膜W100cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g，致病菌不得檢出。三季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人四季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)主持人：記錄人參會(huì)人（簽名）：.會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：培訓(xùn)日期:地點(diǎn)：主講人:參加者:培訓(xùn)內(nèi)容:四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄得分扣分存在問題1、自查：簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋得分扣分存在問題1、自查：簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋得分扣分存在問題1、自查：簽名日期2、感控檢查院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:整改結(jié)果反饋I季度醫(yī)院感染病例登記表編住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：%(V10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(1.5

四季度監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說明：非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/cm2（15min.直徑9cm平皿），物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)W5cfu/cm2；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/cm2（5min.直徑9cm平皿），物體表面細(xì)菌菌落W10cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)W10cfu/cm2，外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)W5cfu/cm2；使用中滅菌用消毒液無菌生長(zhǎng)；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量W10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml;無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用具必須無菌，接觸粘膜W100cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g，致病菌不得檢出。四季度抗生素使用登記表

20年度職業(yè)暴露登記表序號(hào)日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理情況是否報(bào)告是否12345678910111213141516本季度合計(jì)例

上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄日期科室燈管編監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人紫外線燈管照射強(qiáng)度＞70uW/cm2每半年檢測(cè)一次，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。下半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄日期科室燈管編監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人紫外線燈管照射強(qiáng)度＞70uW/cm2每半年檢測(cè)一次，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。本年度醫(yī)院感染信息匯總表:出院人數(shù)感染人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率抗生素使用率二類切口感染率123456:出院人數(shù)感染人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率抗生素使用率二類切口感染率789101112多重耐藥菌感染病例登記表編號(hào)姓名住院號(hào)臨床診斷檢出標(biāo)本病原體抗生素耐藥情況主治醫(yī)師備注：多重耐藥菌包括：MRSA、VRE、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯、ESBLsMDRABPDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)科主任:監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處:監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處:

臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室時(shí)間：總分：100分得分:項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則扣分（一）制度建設(shè)10分1.組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/31.5醫(yī)院感染控制基本知識(shí)掌握情況5分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文檔：2.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄2.4醫(yī)院感染手冊(cè)完成情況5分未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)扣1分未完成扣3分（二）無菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分（三）消毒隔離20嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡镁凭潦貌⒂涗浉飨疽簼舛确弦?，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、20分實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1分

分氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存氧