靜脈栓塞就在我們身邊靜脈栓塞就在我們身邊1深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism,VET）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism,PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓2在深靜脈中延伸靜脈血栓栓塞血栓形成脫落、遷移肺栓塞死亡深靜脈栓塞在深靜脈中延伸靜脈血栓栓塞血栓形成脫落、遷移肺栓塞死亡深靜脈3靜脈血栓形成血液減緩，促進凝結2.纖維蛋白聚合3.凝血塊增大靜脈血栓形成血液減緩，2.纖維蛋白聚合3.凝血塊增大4靜脈血栓的成因血流遲緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)靜脈血栓的成因血流遲緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)5高凝狀態(tài)血小板受到刺激粘附性↑數(shù)量↓集合血栓形成手術因素高凝狀態(tài)血小板受到刺激手術因素6高凝狀態(tài)全身因素 藥物因素凝血因子↑抗凝血酶↓高齡惡性腫瘤糖尿病避孕藥高凝狀態(tài)全身因素 藥物因素避孕藥7——禁用肝素和LMWHSteinPD,etal.LiebermanJR&PellegriniVD.未用546448全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)髖置換術膝置換術髖部骨折Lancet1999;353:1386–1389.高齡AmJCardiol.近心側DVT38%-100%需要用死亡率的研究來支持療效評估SilversteinMDetal.LethenH,etal.持續(xù)用藥至少10天，可DVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)1997;80:1066–1069對出血的顧慮影響了預防措施及指南的推廣肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）Asianstudies髖置換術45-570.原發(fā)性 繼發(fā)性 抗凝血酶Ⅱ缺乏 創(chuàng)傷C蛋白缺乏 手術（骨科、婦科）S蛋白缺乏 制動抗APCC被激活的C蛋白 高齡 惡性腫瘤，癌癥 慢性靜脈功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕藥 腎病綜合癥 狼瘡抗凝劑高凝狀態(tài)——禁用肝素和LMWH原發(fā)性 繼發(fā)性 高凝狀態(tài)8外科病人靜脈血栓危險分級年齡<40歲，小手術，無其它危險因素年齡>40歲，大手術，無其它危險因素年齡>40歲，大手術，合并一個其它危險因素（心肌梗死、腫瘤、高凝狀態(tài)）年齡>40歲，合并多重危險因素的外科手術（腫瘤、缺血性腦卒中、高凝狀態(tài)、全髖或全膝置換術、髖部骨折、嚴重創(chuàng)傷、脊柱損傷）低危：中危：高危：ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）極高危：圍手術期進行血栓預防，術后預防至少5周外科病人靜脈血栓危險分級年齡<40歲，小手術，無其它危險因素9亞洲DVT發(fā)生率0.0%～64.3%和西方的發(fā)生率重疊（45%～57%）PE發(fā)生率缺乏資料

根據(jù)現(xiàn)有資料，在亞洲，全髖置換術后，VTE的發(fā)生率不能被認為是低的VTE在亞洲-全髖置換術亞洲DVT發(fā)生率0.0%～64.3%根據(jù)現(xiàn)有10全膝置換術國家/年份病例數(shù)檢測法DVT發(fā)生率近側DVT韓國1990244靜脈造影雙側32.8%0.8%馬拉西亞199634靜脈造影雙側76.5%？韓國199862靜脈造影11.3%1.6%日本2000138靜脈造影術側48.6%14.5%中國臺灣2000102靜脈造影術側65.7%2.9%全膝置換術國家/年份病例數(shù)檢測法DVT近側DVT韓國244靜11DVT發(fā)生率：6.9%~53.1%近段DVT發(fā)生率：2.8%~12.6%中國香港術側53.1%（近側10%）對側14.3%（近側0%）——亞洲發(fā)生率并不明顯低于西方DVT發(fā)生率：6.9%~53.1%12骨科術后DVT發(fā)生率

亞洲VS

西方60.0%76.5%84.0%57.0%11.3%6.0%2.7%19.1%AsianstudiesWesternstudies%ofevents100%80%60%40%20%35.5%GeneralsurgeryTHRTKRHipFracture0.0%64.3%45.0%40.0%6.9%53.1%36.0%骨科術后DVT發(fā)生率

亞洲VS西方60.0%76.5%813骨科術后DVT發(fā)生率

中國呂厚山中華骨科雜志1999；19：135骨科術后DVT發(fā)生率

中國呂厚山中華骨科雜志1999；114骨科手術靜脈栓塞發(fā)生率 深靜脈發(fā)生率%肺栓塞 總發(fā)生率死亡率髖置換術45-570.7-300.1-0.4膝置換術40-841.8-7.00.2-0.7髖部骨折36-604.3-243.6-12.9未用預防藥1.GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S2.GallusAS.BloodCoagulationFibrinolysis.1999;10(suppl2):S53–61骨科手術靜脈栓塞發(fā)生率 深靜脈發(fā)生率%15骨科手術深靜脈栓塞

發(fā)生率（%）髖置換術膝置換術髖部骨折未用546448Wartarin224724LMWHs163127GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S使用預防藥骨科手術深靜脈栓塞

發(fā)生率（%）GeertsWH,et16AmJCardiol.PE：美國死亡的主要原因70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的AmJCardiol.髖置換術膝置換術髖部骨折（Pulmonarythromboembolism,PTE）DVT發(fā)生率：40%~84%——禁用肝素和LMWHLancet1999;353:1386–1389.在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡的總和年齡>40歲，合并多重危險因素的外科手術外科病人靜脈血栓危險分級1995;108:978–981低分子肝素，LMWH速碧凝全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)血栓形成1997;80:1066–1069在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡的總和ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）LiebermanJR&PellegriniVD.骨科術后DVT發(fā)生率

中國深靜脈栓塞與肺栓塞

密切相關下肢近側靜脈栓塞的病人50%伴有無癥狀的肺栓塞肺栓塞的病人80%有深靜脈栓塞(多數(shù)無癥狀)遷移栓子血栓AmJCardiol.深靜脈栓塞與肺栓塞

密切相關下肢近17全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)DVT發(fā)生率：40%~84%近段DVT發(fā)生率：9%~20%PE發(fā)生率：1.8%~7%日本與臺灣研究結果與西方特別接近全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)DVT發(fā)生率：40%~84%18血小板低于20x109/LC蛋白缺乏 手術（骨科、婦科）肺通氣/灌注率（V/R）GeertsWH,etal.全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)肺通氣/灌注率（V/R）SandlerDA,etal.年齡<40歲，小手術，無其它危險因素（Venousthromboembolism,VET）髖置換術膝置換術髖部骨折口服避孕藥近段DVT發(fā)生率：2.外科病人靜脈血栓危險分級深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念LMWHs163127甚至對高危病人，也未充分使用預防措施亞洲DVT發(fā)生率0.（Pulmonarythromboembolism,PTE）VTE=DVT+PTE深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈栓塞的診斷70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的1.SteinPD,etal.

Chest.1995;108:978–9812.LethenH,etal.

AmJCardiol.1997;80:1066–10693.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%的深靜脈栓塞是“沉默”的血小板低于20x109/L靜脈栓塞的診斷70%以上的19深靜脈栓塞小腿痛纖維條索MRI血管造影靜脈造影超聲敏感性近心側DVT38%-100%小腿DVT10%-88%深靜脈栓塞小腿痛20肺栓塞在醫(yī)院病人中的發(fā)生率為普通人群發(fā)生率的10倍0.50.40.30.20.10.00–910–1920–2930–3940–4950–5960–6970–7980–891.SteinPD,etal.Chest.1999;116(4):909–9132.AndersonFAJr,etal.

ArchInternMed.1991;151(5):933–9383.SilversteinMDetal.

ArchInternMed.1998;158(6):585–593年發(fā)生率％年齡肺栓塞在醫(yī)院病人中的發(fā)生率0.50.40.30.20.10.21GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性肺栓塞的累計死亡率ICOPER(InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry)026810121416確診后天數(shù)01020304050607080903月內17.4%死亡率(%)GoldhaberSZ,etal.Lancet1922PE：美國死亡的主要原因死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞>200,000AIDS

13,426乳腺癌

40,200高速公路災難

41,800意外事件

97,835冠狀動脈疾病

459,841在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡的總和PE：美國死亡的主要原因死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞>200,023在未作預防的全關節(jié)置換中最常見的死亡原因肺栓塞在未作預防的全關節(jié)置換中最常見的死亡原因肺栓塞24復發(fā)性肺栓塞8%肺栓塞病人在3月內復發(fā)34%的復發(fā)病人于2周內死亡47%在3月內死亡GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.復發(fā)性肺栓塞8%肺栓塞病人在3月內復發(fā)GoldhaberS25肺栓塞胸膜炎樣胸痛心動過速胸膜摩擦感呼吸加快或困難近側DVT：大腿腫痛臨床癥狀肺栓塞胸膜炎樣胸痛臨床癥狀26膝置換術40-841.SandlerDA,etal.1997;80:1066–1069Lancet1999;353:1386–1389.近段DVT發(fā)生率：9%~20%2001;119:132–174SDVT發(fā)生率：40%~84%圍手術期進行血栓預防，術后預防至少5周對出血的顧慮影響了預防措施及指南的推廣SilversteinMDetal.（近側深靜脈15%-50%）年齡<40歲，小手術，無其它危險因素DVT發(fā)生率：40%~84%甚至對高危病人，也未充分使用預防措施近段DVT發(fā)生率：2.Lancet1999;353:1386–1389.DVT發(fā)生率：40%~84%（拜瑞妥Rivaroxaban）對側14.肺栓塞肺通氣/灌注率（V/R） 如無術前對照，假陽性與假陰性率 均為15%肺灌注正?？苫九懦齈E肺血管造影特殊檢查膝置換術40-841.肺栓27高危病人未作預防深靜脈栓塞40%－80%

（近側深靜脈15%-50%）肺栓塞死亡0.3%－0.5%LiebermanJR&PellegriniVD.OrthopaedicKnowledgeUpate,1999高危病人未作預防深靜脈栓塞40%－80%Lieberm28BloodCoagulationFibrinolysis.髖置換術45-570.慢性靜脈功能不全JRoyalSocMed.腎病綜合癥LiebermanJR&PellegriniVD.髖置換術膝置換術髖部骨折GoldhaberSZ,etal.血小板低于20x109/L肺灌注正?？苫九懦齈E1989;82:203–2052001;119:132–174S需要簡單、易操作的危險分級方案髖部骨折36-604.肺通氣/灌注率（V/R）日本與臺灣研究結果與西方特別接近醫(yī)生依靠臨床判斷和臨床經驗，遠多于應用以循證醫(yī)學為依據(jù)的指南或危險分級方法根據(jù)現(xiàn)有資料，在亞洲，全髖置換術后，S蛋白缺乏 制動VTE=DVT+PTE甚至對高危病人，也未充分使用預防措施年齡>40歲，合并多重危險因素的外科手術甚至對高危病人，也未充分使用預防措施約80%的深靜脈栓塞是“沉默”的1999;10(suppl2):S53–61亞洲DVT發(fā)生率0.低分子肝素，LMWH速碧凝8%肺栓塞病人在3月內復發(fā)GoldhaberSZ,etal.2001;119:132–174S亞洲DVT發(fā)生率0.骨科術后DVT發(fā)生率

中國年齡<40歲，小手術，無其它危險因素(InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry)S蛋白缺乏 制動1997;80:1066–1069GallusAS.1997;80:1066–1069BloodCoagulationFibrinolysis.血小板低于20x109/L約80%的深靜脈栓塞是“沉默”的ArchInternMed.目前存在問題1.不同醫(yī)院，不同科室及不同醫(yī)生對血栓預防的認知存在較大差異2.醫(yī)生依靠臨床判斷和臨床經驗，遠多于應用以循證醫(yī)學為依據(jù)的指南或危險分級方法3.甚至對高危病人，也未充分使用預防措施4.對出血的顧慮影響了預防措施及指南的推廣BloodCoagulationFibrinolysis29目前存在問題5.缺乏足夠的流行病學資料6.需要用死亡率的研究來支持療效評估7.醫(yī)療經費限制了預防措施的實施8.需要簡單、易操作的危險分級方案目前存在問題5.缺乏足夠的流行病學資料30預防手術輕柔止血帶、電凝術肢抬高、主動活動補液、飲水、戒煙酒控制誘因預防手術輕柔31物理預防

間隙加壓梯度壓力彈力襪應與藥物預防聯(lián)用心衰、肺水腫、已有下肢靜脈栓塞、下肢感染及缺血性疾病者禁用物理預防間隙加壓32藥物預防人工髖、膝置換低分子肝素，LMWH速碧凝術前12小時起用術后12-24小時起用磺達肝素癸鈉術后6-24小時起用利伐沙班（拜瑞妥Rivaroxaban）術后6-10小時起用硬膜外導管扳除4-10小時后以后持續(xù)用藥至少10天，可延長到35天藥物預防人工髖、膝置換低分子肝素，LMWH速碧凝磺達肝素癸33藥物預防禁忌癥

近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20x109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）——禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌癥藥物預防禁忌癥 近期活動性出血及凝血障礙絕對禁忌癥34既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100x109/L類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌癥藥物預防禁忌癥

既往顱內出血相對禁忌癥藥物預防禁忌癥 35Lancet1999;353:1386–1389.膝置換術40-841.GoldhaberSZ,etal.70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的髖部骨折36-604.深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念凝血因子↑抗凝血酶↓深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念對出血的顧慮影響了預防措施及指南的推廣（Venousthromboembolism,VET）小腿DVT10%-88%髖置換術膝置換術髖部骨折SandlerDA,etal.GallusAS.8%肺栓塞病人在3月內復發(fā)持續(xù)用藥至少10天，可——禁用肝素和LMWH1998;158(6):585–5931989;82:203–205在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡的總和GeneralsurgeryLancet1999;353:1386–1389.1997;80:1066–1069髖置換術膝置換術髖部骨折Lancet1999;353:1386–1389.髖部骨折36-604.日本與臺灣研究結果與西方特別接近Lancet1999;353:1386–1389.全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)惡性腫瘤，癌癥全身因素 藥物因素GeertsWH,etal.DVT發(fā)生率：40%~84%血栓形成近段DVT發(fā)生率：2.AmJCardiol.1997;80:1066–1069S蛋白缺乏 制動全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)不同醫(yī)院，不同科室及不同醫(yī)生對血栓預防的認知存在較大差異骨科術后DVT發(fā)生率

中國骨科手術深靜脈栓塞

發(fā)生率（%）骨科術后DVT發(fā)生率

中國骨科術后DVT發(fā)生率

中國髖置換術45-570.髖置換術膝置換術髖部骨折BloodCoagulationFibrinolysis.S蛋白缺乏 制動LiebermanJR&PellegriniVD.全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)年齡<40歲，小手術，無其它危險因素深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念VTE=DVT+PTE口服避孕藥近段DVT發(fā)生率：2.AmJCardiol.1991;151(5):933–938AmJCardiol.對出血的顧慮影響了預防措施及指南的推廣日本與臺灣研究結果與西方特別接近全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)DVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)LethenH,etal.深靜脈栓塞與肺栓塞

密切相關肺通氣/灌注率（V/R）髖部骨折36-604.膝置換術40-841.骨科術后DVT發(fā)生率

亞洲VS西方（Venousthromboembolism,VET）甚至對高危病人，也未充分使用預防措施（Venousthromboembolism,VET）GallusAS.深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念1999;116(4):909–913肺灌注正?？苫九懦齈E1997;80:1066–1069凝血因子↑抗凝血酶↓對出血的顧慮影響了預防措施及指南的推廣LethenH,etal.肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）（近側深靜脈15%-50%）AmJCardiol.年齡<40歲，小手術，無其它危險因素骨科手術深靜脈栓塞

發(fā)生率（%）AmJCardiol.醫(yī)生依靠臨床判斷和臨床經驗，遠多于應用以循證醫(yī)學為依據(jù)的指南或危險分級方法PE：美國死亡的主要原因全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)醫(yī)生依靠臨床判斷和臨床經驗，遠多于應用以循證醫(yī)學為依據(jù)的指南或危險分級方法全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)粘附性↑數(shù)量↓肺通氣/灌注率（V/R）——禁用肝素和LMWHC蛋白缺乏 手術（骨科、婦科）骨科術后DVT發(fā)生率

中國1997;80:1066–1069深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念狼瘡抗凝劑DVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)DVT發(fā)生率：40%~84%低分子肝素，LMWH速碧凝GoldhaberSZ,etal.深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念血栓形成圍手術期進行血栓預防，術后預防至少5周謝謝觀看！Lancet1999;353:1386–1389.Gen36靜脈栓塞就在我們身邊靜脈栓塞就在我們身邊37深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism,VET）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism,PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓38在深靜脈中延伸靜脈血栓栓塞血栓形成脫落、遷移肺栓塞死亡深靜脈栓塞在深靜脈中延伸靜脈血栓栓塞血栓形成脫落、遷移肺栓塞死亡深靜脈39靜脈血栓形成血液減緩，促進凝結2.纖維蛋白聚合3.凝血塊增大靜脈血栓形成血液減緩，2.纖維蛋白聚合3.凝血塊增大40靜脈血栓的成因血流遲緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)靜脈血栓的成因血流遲緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)41高凝狀態(tài)血小板受到刺激粘附性↑數(shù)量↓集合血栓形成手術因素高凝狀態(tài)血小板受到刺激手術因素42高凝狀態(tài)全身因素 藥物因素凝血因子↑抗凝血酶↓高齡惡性腫瘤糖尿病避孕藥高凝狀態(tài)全身因素 藥物因素避孕藥43——禁用肝素和LMWHSteinPD,etal.LiebermanJR&PellegriniVD.未用546448全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)髖置換術膝置換術髖部骨折Lancet1999;353:1386–1389.高齡AmJCardiol.近心側DVT38%-100%需要用死亡率的研究來支持療效評估SilversteinMDetal.LethenH,etal.持續(xù)用藥至少10天，可DVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)1997;80:1066–1069對出血的顧慮影響了預防措施及指南的推廣肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）Asianstudies髖置換術45-570.原發(fā)性 繼發(fā)性 抗凝血酶Ⅱ缺乏 創(chuàng)傷C蛋白缺乏 手術（骨科、婦科）S蛋白缺乏 制動抗APCC被激活的C蛋白 高齡 惡性腫瘤，癌癥 慢性靜脈功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕藥 腎病綜合癥 狼瘡抗凝劑高凝狀態(tài)——禁用肝素和LMWH原發(fā)性 繼發(fā)性 高凝狀態(tài)44外科病人靜脈血栓危險分級年齡<40歲，小手術，無其它危險因素年齡>40歲，大手術，無其它危險因素年齡>40歲，大手術，合并一個其它危險因素（心肌梗死、腫瘤、高凝狀態(tài)）年齡>40歲，合并多重危險因素的外科手術（腫瘤、缺血性腦卒中、高凝狀態(tài)、全髖或全膝置換術、髖部骨折、嚴重創(chuàng)傷、脊柱損傷）低危：中危：高危：ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）極高危：圍手術期進行血栓預防，術后預防至少5周外科病人靜脈血栓危險分級年齡<40歲，小手術，無其它危險因素45亞洲DVT發(fā)生率0.0%～64.3%和西方的發(fā)生率重疊（45%～57%）PE發(fā)生率缺乏資料

根據(jù)現(xiàn)有資料，在亞洲，全髖置換術后，VTE的發(fā)生率不能被認為是低的VTE在亞洲-全髖置換術亞洲DVT發(fā)生率0.0%～64.3%根據(jù)現(xiàn)有46全膝置換術國家/年份病例數(shù)檢測法DVT發(fā)生率近側DVT韓國1990244靜脈造影雙側32.8%0.8%馬拉西亞199634靜脈造影雙側76.5%？韓國199862靜脈造影11.3%1.6%日本2000138靜脈造影術側48.6%14.5%中國臺灣2000102靜脈造影術側65.7%2.9%全膝置換術國家/年份病例數(shù)檢測法DVT近側DVT韓國244靜47DVT發(fā)生率：6.9%~53.1%近段DVT發(fā)生率：2.8%~12.6%中國香港術側53.1%（近側10%）對側14.3%（近側0%）——亞洲發(fā)生率并不明顯低于西方DVT發(fā)生率：6.9%~53.1%48骨科術后DVT發(fā)生率

亞洲VS

西方60.0%76.5%84.0%57.0%11.3%6.0%2.7%19.1%AsianstudiesWesternstudies%ofevents100%80%60%40%20%35.5%GeneralsurgeryTHRTKRHipFracture0.0%64.3%45.0%40.0%6.9%53.1%36.0%骨科術后DVT發(fā)生率

亞洲VS西方60.0%76.5%849骨科術后DVT發(fā)生率

中國呂厚山中華骨科雜志1999；19：135骨科術后DVT發(fā)生率

中國呂厚山中華骨科雜志1999；150骨科手術靜脈栓塞發(fā)生率 深靜脈發(fā)生率%肺栓塞 總發(fā)生率死亡率髖置換術45-570.7-300.1-0.4膝置換術40-841.8-7.00.2-0.7髖部骨折36-604.3-243.6-12.9未用預防藥1.GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S2.GallusAS.BloodCoagulationFibrinolysis.1999;10(suppl2):S53–61骨科手術靜脈栓塞發(fā)生率 深靜脈發(fā)生率%51骨科手術深靜脈栓塞

發(fā)生率（%）髖置換術膝置換術髖部骨折未用546448Wartarin224724LMWHs163127GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S使用預防藥骨科手術深靜脈栓塞

發(fā)生率（%）GeertsWH,et52AmJCardiol.PE：美國死亡的主要原因70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的AmJCardiol.髖置換術膝置換術髖部骨折（Pulmonarythromboembolism,PTE）DVT發(fā)生率：40%~84%——禁用肝素和LMWHLancet1999;353:1386–1389.在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡的總和年齡>40歲，合并多重危險因素的外科手術外科病人靜脈血栓危險分級1995;108:978–981低分子肝素，LMWH速碧凝全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)血栓形成1997;80:1066–1069在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡的總和ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）LiebermanJR&PellegriniVD.骨科術后DVT發(fā)生率

中國深靜脈栓塞與肺栓塞

密切相關下肢近側靜脈栓塞的病人50%伴有無癥狀的肺栓塞肺栓塞的病人80%有深靜脈栓塞(多數(shù)無癥狀)遷移栓子血栓AmJCardiol.深靜脈栓塞與肺栓塞

密切相關下肢近53全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)DVT發(fā)生率：40%~84%近段DVT發(fā)生率：9%~20%PE發(fā)生率：1.8%~7%日本與臺灣研究結果與西方特別接近全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)DVT發(fā)生率：40%~84%54血小板低于20x109/LC蛋白缺乏 手術（骨科、婦科）肺通氣/灌注率（V/R）GeertsWH,etal.全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)肺通氣/灌注率（V/R）SandlerDA,etal.年齡<40歲，小手術，無其它危險因素（Venousthromboembolism,VET）髖置換術膝置換術髖部骨折口服避孕藥近段DVT發(fā)生率：2.外科病人靜脈血栓危險分級深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念LMWHs163127甚至對高危病人，也未充分使用預防措施亞洲DVT發(fā)生率0.（Pulmonarythromboembolism,PTE）VTE=DVT+PTE深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈栓塞的診斷70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的1.SteinPD,etal.

Chest.1995;108:978–9812.LethenH,etal.

AmJCardiol.1997;80:1066–10693.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%的深靜脈栓塞是“沉默”的血小板低于20x109/L靜脈栓塞的診斷70%以上的55深靜脈栓塞小腿痛纖維條索MRI血管造影靜脈造影超聲敏感性近心側DVT38%-100%小腿DVT10%-88%深靜脈栓塞小腿痛56肺栓塞在醫(yī)院病人中的發(fā)生率為普通人群發(fā)生率的10倍0.50.40.30.20.10.00–910–1920–2930–3940–4950–5960–6970–7980–891.SteinPD,etal.Chest.1999;116(4):909–9132.AndersonFAJr,etal.

ArchInternMed.1991;151(5):933–9383.SilversteinMDetal.

ArchInternMed.1998;158(6):585–593年發(fā)生率％年齡肺栓塞在醫(yī)院病人中的發(fā)生率0.50.40.30.20.10.57GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性肺栓塞的累計死亡率ICOPER(InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry)026810121416確診后天數(shù)01020304050607080903月內17.4%死亡率(%)GoldhaberSZ,etal.Lancet1958PE：美國死亡的主要原因死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞>200,000AIDS

13,426乳腺癌

40,200高速公路災難

41,800意外事件

97,835冠狀動脈疾病

459,841在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡的總和PE：美國死亡的主要原因死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞>200,059在未作預防的全關節(jié)置換中最常見的死亡原因肺栓塞在未作預防的全關節(jié)置換中最常見的死亡原因肺栓塞60復發(fā)性肺栓塞8%肺栓塞病人在3月內復發(fā)34%的復發(fā)病人于2周內死亡47%在3月內死亡GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.復發(fā)性肺栓塞8%肺栓塞病人在3月內復發(fā)GoldhaberS61肺栓塞胸膜炎樣胸痛心動過速胸膜摩擦感呼吸加快或困難近側DVT：大腿腫痛臨床癥狀肺栓塞胸膜炎樣胸痛臨床癥狀62膝置換術40-841.SandlerDA,etal.1997;80:1066–1069Lancet1999;353:1386–1389.近段DVT發(fā)生率：9%~20%2001;119:132–174SDVT發(fā)生率：40%~84%圍手術期進行血栓預防，術后預防至少5周對出血的顧慮影響了預防措施及指南的推廣SilversteinMDetal.（近側深靜脈15%-50%）年齡<40歲，小手術，無其它危險因素DVT發(fā)生率：40%~84%甚至對高危病人，也未充分使用預防措施近段DVT發(fā)生率：2.Lancet1999;353:1386–1389.DVT發(fā)生率：40%~84%（拜瑞妥Rivaroxaban）對側14.肺栓塞肺通氣/灌注率（V/R） 如無術前對照，假陽性與假陰性率 均為15%肺灌注正?？苫九懦齈E肺血管造影特殊檢查膝置換術40-841.肺栓63高危病人未作預防深靜脈栓塞40%－80%

（近側深靜脈15%-50%）肺栓塞死亡0.3%－0.5%LiebermanJR&PellegriniVD.OrthopaedicKnowledgeUpate,1999高危病人未作預防深靜脈栓塞40%－80%Lieberm64BloodCoagulationFibrinolysis.髖置換術45-570.慢性靜脈功能不全JRoyalSocMed.腎病綜合癥LiebermanJR&PellegriniVD.髖置換術膝置換術髖部骨折GoldhaberSZ,etal.血小板低于20x109/L肺灌注正?？苫九懦齈E1989;82:203–2052001;119:132–174S需要簡單、易操作的危險分級方案髖部骨折36-604.肺通氣/灌注率（V/R）日本與臺灣研究結果與西方特別接近醫(yī)生依靠臨床判斷和臨床經驗，遠多于應用以循證醫(yī)學為依據(jù)的指南或危險分級方法根據(jù)現(xiàn)有資料，在亞洲，全髖置換術后，S蛋白缺乏 制動VTE=DVT+PTE甚至對高危病人，也未充分使用預防措施年齡>40歲，合并多重危險因素的外科手術甚至對高危病人，也未充分使用預防措施約80%的深靜脈栓塞是“沉默”的1999;10(suppl2):S53–61亞洲DVT發(fā)生率0.低分子肝素，LMWH速碧凝8%肺栓塞病人在3月內復發(fā)GoldhaberSZ,etal.2001;119:132–174S亞洲DVT發(fā)生率0.骨科術后DVT發(fā)生率

中國年齡<40歲，小手術，無其它危險因素(InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry)S蛋白缺乏 制動1997;80:1066–1069GallusAS.1997;80:1066–1069BloodCoagulationFibrinolysis.血小板低于20x109/L約80%的深靜脈栓塞是“沉默”的ArchInternMed.目前存在問題1.不同醫(yī)院，不同科室及不同醫(yī)生對血栓預防的認知存在較大差異2.醫(yī)生依靠臨床判斷和臨床經驗，遠多于應用以循證醫(yī)學為依據(jù)的指南或危險分級方法3.甚至對高危病人，也未充分使用預防措施4.對出血的顧慮影響了預防措施及指南的推廣BloodCoagulationFibrinolysis65目前存在問題5.缺乏足夠的流行病學資料6.需要用死亡率的研究來支持療效評估7.醫(yī)療經費限制了預防措施的實施8.需要簡單、易操作的危險分級方案目前存在問題5.缺乏足夠的流行病學資料66預防手術輕柔止血帶、電凝術肢抬高、主動活動補液、飲水、戒煙酒控制誘因預防手術輕柔67物理預防

間隙加壓梯度壓力彈力襪應與藥物預防聯(lián)用心衰、肺水腫、已有下肢靜脈栓塞、下肢感染及缺血性疾病者禁用物理預防間隙加壓68藥物預防人工髖、膝置換低分子肝素，LMWH速碧凝術前12小時起用術后12-24小時起用磺達肝素癸鈉術后6-24小時起用利伐沙班（拜瑞妥Rivaroxaban）術后6-10小時起用硬膜外導管扳除4-10小時后以后持續(xù)用藥至少10天，可延長到35天藥物預防人工髖、膝置換低分子肝素，LMWH速碧凝磺達肝素癸69藥物預防禁忌癥

近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20x109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）——禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌癥藥物預防禁忌癥 近期活動性出血及凝血障礙絕對禁忌癥70既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100x109/L類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌癥藥物預防禁忌癥

既往顱內出血相對禁忌癥藥物預防禁忌癥 71Lancet1999;353:1386–1389.膝置換術40-841.GoldhaberSZ,etal.70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的髖部骨折36-604.深靜脈血栓形成—肺