胸痛的鑒別診斷

與診治流程

沈巍胸痛的鑒別診斷

與診治流程沈巍1胸痛的定義

CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹部之間的不適或疼痛。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科所有病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。2胸痛的定義CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹部之2急性胸痛—概述急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在很大差別。對于危及生命的高危疾?。篈CS、AAD、PE、氣胸等，需要在短時間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，若誤診或漏診會導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是致命的后果。反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費。3急性胸痛—概述急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在很大差3胸痛概述

因此，充分認(rèn)識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當(dāng)?shù)剡M行鑒別診斷，同時對其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個極為緊迫和重要的課題。4胸痛概述因此，充分認(rèn)識胸痛病人臨4急性胸痛的誤診

國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

急性胸痛的誤診國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為5急性胸痛誤診、漏診2009年北京進行的一項胸痛注冊研究，北京市17所二、三級醫(yī)院急診5666例患者中：胸痛患者占所有急診的4%；所有急診胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在隨后30天的隨訪中：無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的高危胸痛比例非常高。6急性胸痛誤診、漏診2009年北京進行的一項胸痛注冊研究，北京6

美國擬診ACS胸痛住院400萬/年

30萬90萬約80-90萬200萬SCDAMIUAPNonCardiac在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。777

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺太少。

安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行。

8

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間8病因多見至少有30余種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％急診胸痛：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診胸痛：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾?。鹤园l(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2022/12/209病因多見至少有30余種疾病2022/12/1499胸痛的常見病因

心血管源性

1.心臟疾病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主動脈瓣病變，X綜合征等。

10胸痛的常見病因心血管源性1010胸痛的常見病因

2.血管疾病

主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。11胸痛的常見病因1111胸痛的常見病因

非心血管源性1.肺臟及縱隔疾病（炎癥、結(jié)核、腫瘤）

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸（自發(fā)性氣胸、張力性氣胸），血胸，胸膜腫瘤（間皮瘤），肺癌，肺結(jié)核，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

12胸痛的常見病因非心血管源性1212胸痛的常見病因

非心血管源性2.消化系統(tǒng)疾病

反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。13胸痛的常見病因非心血管源性1313胸痛的常見病因

3.肌肉骨骼疾病

外傷與勞損

肋軟骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，強直性脊椎炎、結(jié)核性胸椎炎

多發(fā)性骨髓瘤，胸壁腫瘤，骨腫瘤，白血病對神經(jīng)的壓迫或浸潤。

14胸痛的常見病因3.肌肉骨骼疾病1414胸痛的常見病因

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；15胸痛的常見病因1515胸痛的常見病因

5.感染性疾?。?）皮炎、皮下蜂窩織炎、胸壁軟組織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，多位于胸壁一側(cè)，不超過中線，有粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。易誤診、漏診。（3）流行性胸痛；

16胸痛的常見病因5.感染性疾病1616胸痛的常見病因6.功能性胸痛

心臟神經(jīng)官能癥

過度通氣綜合癥焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥；如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。17胸痛的常見病因6.功能性胸痛1717流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918262022/12/2018流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％18胸痛的發(fā)病機制19炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的交感神經(jīng)感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺胸痛的發(fā)病機制19炎癥肋間神經(jīng)感覺纖維胸痛與即刻1920胸痛的發(fā)病機制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛（牽涉性疼痛）。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。20胸痛的發(fā)病機制內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，20問診要點—病史特點1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史青壯年胸痛：40歲以上胸痛：外傷史：心血管病史：問診要點—病史特點1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史21

2、起病情況：

急發(fā)：胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞

緩起：結(jié)核、腫瘤

2、起病情況：223、胸痛部位

胸壁疾?。簬畎捳?、肋骨軟骨炎。心絞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前區(qū)，放射至左肩左臂內(nèi)側(cè)小指。胸膜炎：側(cè)胸部食管及縱隔病變：胸骨后夾層動脈瘤：劇烈廣泛胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。若累及肺底、膈胸膜時，疼痛可放散至同側(cè)肩部

肺癌：持續(xù)性一側(cè)胸痛。3、胸痛部位胸壁疾?。簬畎捳?、肋骨軟23胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病心前區(qū):心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹胸部側(cè)面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎,肝臟或膈下病變可表現(xiàn)右側(cè)胸痛局限于心尖區(qū)或左乳頭下方:心神經(jīng)官能癥，也可結(jié)腸脾曲綜合征等胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以244．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹絞窄性并有重壓窒息感——心絞痛、劇烈并有恐懼、瀕死——心肌梗死刺痛與運動呼吸有關(guān)——胸膜炎突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛放射廣泛——主動脈夾層胸痛伴氣促——心肌梗塞、氣胸4．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹255．持續(xù)時間

陣發(fā)性：缺血、平滑肌痙攣持續(xù)性：炎癥、腫瘤、梗死、外傷時間短暫：心絞痛持續(xù)時間很長且不易緩解：心肌梗死5．持續(xù)時間26

6．影響胸痛因素誘因加重與緩解因素

勞累、體力活動、精神緊張深呼吸、咳嗽與體位進食食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇。食管痙攣進食冷液體時誘發(fā)，也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢

6．影響胸痛因素誘因加重與緩解因素

勞累、體力活27影響因素急性胸膜炎、氣胸、心包炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運動有關(guān)，深呼吸和咳嗽可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)，用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解；心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)。影響因素急性胸膜炎、氣胸、心包炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運動28影響因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后疼痛可緩解；脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位影響因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部297、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，提示胸痛具有高度危險性：心肌梗死、心包填塞、主動脈夾層、肺栓塞2、伴呼吸困難者：肺炎、胸膜炎、氣胸、心絞痛3、伴吞咽困難或咽下痛者：食道疾病4、伴咯血：肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、發(fā)熱：肺炎7、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)30查體

生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗骨骼、肌肉：壓痛、運動受限心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏強弱神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常2022/12/2031查體生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫2022/12/31重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片（有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達85%）有目的：B超、UCG、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI2022/12/2032重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片2022/12/143232重要的實驗室檢驗心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）

肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能，D-Dimer，血氣，腎功等2022/12/2033重要的實驗室檢驗心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征）2022/1233處理流程盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危；高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診??；立即吸氧、心電監(jiān)護、生命體征監(jiān)測、開放靜脈通道；動態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化；對生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征；

進行有針對性的輔助檢查；處理流程盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危；34

處理流程建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時請相關(guān)科室會診診斷不清時一定要寫待查，并留觀6小時忌用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑可能需要下病危，作好溝通解釋工作

處理流程建立重點排除疾病組35

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)

不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層（AAD）張力性氣胸2022/12/2036

危及生命的胸痛

2022/12/143636急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫999或120EMS：12導(dǎo)聯(lián)心電圖吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路按照STEMI救治流程操作急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標(biāo)志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、血凝ST抬高或新發(fā)LBBB急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，EMS：按照STEMI急診室：ST抬高37生命體征穩(wěn)定高級心肺復(fù)蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾病，胃食管反流、膽囊炎精神障礙；驚恐發(fā)作帶狀皰疹危及生命的胸痛是生命體征穩(wěn)定高級心肺復(fù)蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治38癥狀、血氣分析提示肺栓塞癥狀體征提示心包疾病癥狀和胸片提示張力性氣胸心臟超聲篩查，主動脈TROCT降壓、控制心率、手術(shù)是深靜脈超聲，肺動脈TROCT抗凝、評估溶栓指征是胸腔閉式引流、收入院是超聲心動圖提示心包填塞收入CCU是臨床特征提示主動脈夾層是是胸腔閉式引流、收入院是是39高危胸痛疾病特點2022/12/2040高危胸痛疾病特點2022/12/144040心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音；心電圖多有異常。2022/12/2041心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;2022/1241急性冠脈綜合征（ACS）42急性冠脈綜合征（AcutecoronarysyndromesACS）在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進展性臨床綜合征。急性冠脈綜合征（ACS）42急性冠脈綜合征（Acuteco42ACS病理生理:斑塊破裂43Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIAdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodelingACS病理生理:斑塊破裂43Unstableangina43急性冠脈綜合征2022/12/2044急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗無ST抬高的心梗急性冠脈綜合征2022/12/1444急性冠脈綜合征無ST44心絞痛特點胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清；放射部位：左肩背、左臂內(nèi)側(cè)（無名指、小指）、頸、咽或下頜部、腹部；胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受，伴有恐懼感；持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）；誘因：勞累、飽餐、寒冷及情緒激動；緩解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。2022/12/2045心絞痛特點胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大（手掌大小45典型心絞痛1.特征性胸骨后疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心源性胸痛2022/12/2046典型心絞痛1.特征性胸骨后疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘202246急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘，硝酸酯類不能緩解病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

2022/12/2047急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)472022/12/2048臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。2022/12/1448臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌48急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)心電圖異常心肌酶升高三項中任何二項存在即可確診AMI2022/12/2049急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)2022/12/144949常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測502h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)正常心肌損傷標(biāo)志物變化特點肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復(fù)正常肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脫氫酶（LDH）常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測502h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~50ACS的治療對策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2022/12/2051ACS的治療對策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征2022/1251ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓；AMI在3--6小時,PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效；AMI在6--12小時內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI；AMI大于12小時,仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進行PCI。2022/12/2052ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相52ST段抬高型ACS的溶栓治療溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、6小時。2、二個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

0.10mv。應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時內(nèi)最佳，6小時為溶栓時間窗，但對6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達的30分鐘內(nèi)進行。3小時內(nèi)選擇溶栓治療成功者則不必行PTCA。2022/12/2053ST段抬高型ACS的溶栓治療溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>20－353再灌注策略—危險和獲益靜脈溶栓直接PCI2022/12/2054時間時間再灌注策略—危險和獲益靜脈溶栓直接PCI2022542004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2022/12/20552004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2022/15556

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞56PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂56肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是體循環(huán)靜脈（下肢深靜脈和腹腔靜脈80%）栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是體循環(huán)靜脈（下肢深靜脈和腹腔靜脈857肺栓塞的癥狀：

58

①呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯；②胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

肺栓塞的癥狀：

58①呼吸困難(90%)，58重要檢查D－二聚體初步篩選（2次<500μg/L）ECG示SⅠQⅢTⅢ少見，V1-４ST-T改變血氣分析：低氧血癥和低碳酸血癥X線攝片見梗死部位呈楔形致密影選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。重要檢查D－二聚體初步篩選（2次<500μg/L）59606060肺栓塞(PE)2022/12/2061評價PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險高危險肺動脈造影鑒別診斷肺栓塞(PE)2022/12/1461評價PE可能診斷策61肺栓塞治療

治療原則：呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克；以抗凝為主，靜脈使用抗凝劑，抗凝須充分；溶栓治療：主要適應(yīng)癥是伴有休克和低血壓的大面積PE，溶栓時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)；大塊肺栓塞，有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者可以導(dǎo)管碎栓。

肺栓塞治療

62主動脈夾層起?。罕静《嘁娪?0歲以上的男性，70歲以上的男性占75％，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史；原因：主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫；特點：突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），可放射至背、肩胛、腹；疼痛劇烈，止痛藥無效；伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失。2022/12/2063主動脈夾層起病：本病多見于40歲以上的男性，70歲以上的男性63主動脈夾層雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時內(nèi)又再次上升至很高?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn)：主要有臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群。主動脈夾層雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在264頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動脈－腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈－對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動脈或無名動脈－偏癱、昏迷、頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異65主動脈夾層查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等。特點：突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。2022/12/2066主動脈夾層查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型）66檢查：X線見上縱隔或主動脈影增寬（10％胸片最初是正常）。UCG（DeBakeyI型Ⅱ型）CT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準(zhǔn)確率９５％檢查：X線見上縱隔或主動脈影增寬（10％胸片最初是正常）。67主動脈夾層從左側(cè)鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈68主動脈夾層的DSCT成像主動脈夾層從左側(cè)鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈68主動68主動脈夾層治療

不治療者早期死亡率每小時達1%。

治療：鎮(zhèn)靜，休息制動，盡快鎮(zhèn)痛，首選嗎啡迅速控制血壓，SBP100-120mmHg，維持血壓穩(wěn)定控制心率，55-65bpm介入與外科治療主動脈夾層治療

不治療者早期死亡率每小時達1%。69自發(fā)性氣胸危險因素：有吸煙、肺大泡、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變；癥狀：突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛；查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音；胸片：立位可明確診斷；治療：胸腔閉式引流。2022/12/2070自發(fā)性氣胸危險因素：有吸煙、肺大泡、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部70小結(jié)胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例胸痛的原因、發(fā)病機制、臨床特點鑒別診斷：臨床特點＋重要輔助檢查檢驗危及生命的胸痛：ACS、PE、AAD、氣胸四種危重癥胸痛的診斷要點及處理2022/12/2071小結(jié)胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例2022/12/71ThankYou!ThankYou!72PPT制作思路及技巧73PPT制作思路及技巧7373調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題74調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯74學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)75學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明75PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式76PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理76PPT的邏76PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案77PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案77PPT的邏77討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。78PPT的邏輯性討論：小要求：78PPT的邏輯性78PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？79PPT的邏輯性PPT：79PPT的邏輯性79目標(biāo)分解目標(biāo)如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考80PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解80PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122381PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員81工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況82PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況382金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇83PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C83金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具84PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三84時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！85PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看85地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！86舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！86舉86三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！87舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！87舉87PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總88PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總88PPT的邏輯性88小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱89PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱889PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版90PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計90PPT的美觀性90關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底91PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底91PPT的美觀性91關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫92PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作92封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。93關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；93關(guān)鍵93①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型123494關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123494關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性9495關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性95關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性95人力資源部1致謝2作者信息96關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息96關(guān)鍵96封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。97關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；97關(guān)鍵頁設(shè)974①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型12398關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12398關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性983頁碼2頁面標(biāo)識1目錄99關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄99關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀99傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄100關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄100關(guān)鍵頁設(shè)計100傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。101關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。101關(guān)鍵頁設(shè)計101圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。102關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。102關(guān)鍵頁設(shè)計102圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。103關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。103關(guān)鍵頁設(shè)計103創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。104關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。104關(guān)鍵頁設(shè)計104目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。105關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)105方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。106關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。106關(guān)鍵頁設(shè)計106方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。107關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。107關(guān)鍵頁設(shè)計107PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。108關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1081092章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1092章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過109110一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性110一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過110111123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性111123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1111121一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1121一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)112113標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性113標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1131141傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨立背景式設(shè)計的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1141傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁114115關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性115關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性115116請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄116請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁116117如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性117如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素117118如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性118如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；118119邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性119邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性119120模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性120模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素120121左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性121左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP121122PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計單個對象的組合設(shè)計多個對象的組合設(shè)計122PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計1221.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1231.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在封面的副標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1241.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1251.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用126另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1272.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1282.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮129彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為130不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過131132請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。132請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。132要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大133要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少133胸痛的鑒別診斷

與診治流程

沈巍胸痛的鑒別診斷

與診治流程沈巍134胸痛的定義

CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹部之間的不適或疼痛。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科所有病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。135胸痛的定義CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹部之135急性胸痛—概述急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在很大差別。對于危及生命的高危疾?。篈CS、AAD、PE、氣胸等，需要在短時間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，若誤診或漏診會導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是致命的后果。反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費。136急性胸痛—概述急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在很大差136胸痛概述

因此，充分認(rèn)識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當(dāng)?shù)剡M行鑒別診斷，同時對其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個極為緊迫和重要的課題。137胸痛概述因此，充分認(rèn)識胸痛病人臨137急性胸痛的誤診

國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

急性胸痛的誤診國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為138急性胸痛誤診、漏診2009年北京進行的一項胸痛注冊研究，北京市17所二、三級醫(yī)院急診5666例患者中：胸痛患者占所有急診的4%；所有急診胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在隨后30天的隨訪中：無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的高危胸痛比例非常高。139急性胸痛誤診、漏診2009年北京進行的一項胸痛注冊研究，北京139

美國擬診ACS胸痛住院400萬/年

30萬90萬約80-90萬200萬SCDAMIUAPNonCardiac在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。1407140

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺太少。

安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行。

141

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間141病因多見至少有30余種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％急診胸痛：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診胸痛：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾?。鹤园l(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2022/12/20142病因多見至少有30余種疾病2022/12/149142胸痛的常見病因

心血管源性

1.心臟疾病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主動脈瓣病變，X綜合征等。

143胸痛的常見病因心血管源性10143胸痛的常見病因

2.血管疾病

主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。144胸痛的常見病因11144胸痛的常見病因

非心血管源性1.肺臟及縱隔疾病（炎癥、結(jié)核、腫瘤）

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸（自發(fā)性氣胸、張力性氣胸），血胸，胸膜腫瘤（間皮瘤），肺癌，肺結(jié)核，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

145胸痛的常見病因非心血管源性12145胸痛的常見病因

非心血管源性2.消化系統(tǒng)疾病

反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。146胸痛的常見病因非心血管源性13146胸痛的常見病因

3.肌肉骨骼疾病

外傷與勞損

肋軟骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，強直性脊椎炎、結(jié)核性胸椎炎

多發(fā)性骨髓瘤，胸壁腫瘤，骨腫瘤，白血病對神經(jīng)的壓迫或浸潤。

147胸痛的常見病因3.肌肉骨骼疾病14147胸痛的常見病因

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；148胸痛的常見病因15148胸痛的常見病因

5.感染性疾?。?）皮炎、皮下蜂窩織炎、胸壁軟組織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，多位于胸壁一側(cè)，不超過中線，有粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。易誤診、漏診。（3）流行性胸痛；

149胸痛的常見病因5.感染性疾病16149胸痛的常見病因6.功能性胸痛

心臟神經(jīng)官能癥

過度通氣綜合癥焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥；如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。150胸痛的常見病因6.功能性胸痛17150流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918262022/12/20151流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％151胸痛的發(fā)病機制152炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的交感神經(jīng)感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺胸痛的發(fā)病機制19炎癥肋間神經(jīng)感覺纖維胸痛與即刻152153胸痛的發(fā)病機制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛（牽涉性疼痛）。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。20胸痛的發(fā)病機制內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，153問診要點—病史特點1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史青壯年胸痛：40歲以上胸痛：外傷史：心血管病史：問診要點—病史特點1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史154

2、起病情況：

急發(fā)：胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞

緩起：結(jié)核、腫瘤

2、起病情況：1553、胸痛部位

胸壁疾?。簬畎捳?、肋骨軟骨炎。心絞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前區(qū)，放射至左肩左臂內(nèi)側(cè)小指。胸膜炎：側(cè)胸部食管及縱隔病變：胸骨后夾層動脈瘤：劇烈廣泛胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。若累及肺底、膈胸膜時，疼痛可放散至同側(cè)肩部

肺癌：持續(xù)性一側(cè)胸痛。3、胸痛部位胸壁疾?。簬畎捳?、肋骨軟156胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病心前區(qū):心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹胸部側(cè)面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎,肝臟或膈下病變可表現(xiàn)右側(cè)胸痛局限于心尖區(qū)或左乳頭下方:心神經(jīng)官能癥，也可結(jié)腸脾曲綜合征等胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以1574．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹絞窄性并有重壓窒息感——心絞痛、劇烈并有恐懼、瀕死——心肌梗死刺痛與運動呼吸有關(guān)——胸膜炎突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛放射廣泛——主動脈夾層胸痛伴氣促——心肌梗塞、氣胸4．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹1585．持續(xù)時間

陣發(fā)性：缺血、平滑肌痙攣持續(xù)性：炎癥、腫瘤、梗死、外傷時間短暫：心絞痛持續(xù)時間很長且不易緩解：心肌梗死5．持續(xù)時間159

6．影響胸痛因素誘因加重與緩解因素

勞累、體力活動、精神緊張深呼吸、咳嗽與體位進食食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇。食管痙攣進食冷液體時誘發(fā)，也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢

6．影響胸痛因素誘因加重與緩解因素

勞累、體力活160影響因素急性胸膜炎、氣胸、心包炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運動有關(guān)，深呼吸和咳嗽可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)，用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解；心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)。影響因素急性胸膜炎、氣胸、心包炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運動161影響因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后疼痛可緩解；脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位影響因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部1627、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，提示胸痛具有高度危險性：心肌梗死、心包填塞、主動脈夾層、肺栓塞2、伴呼吸困難者：肺炎、胸膜炎、氣胸、心絞痛3、伴吞咽困難或咽下痛者：食道疾病4、伴咯血：肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、發(fā)熱：肺炎7、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)163查體

生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗骨骼、肌肉：壓痛、運動受限心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏強弱神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常2022/12/20164查體生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫2022/12/164重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片（有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達85%）有目的：B超、UCG、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI2022/12/20165重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片2022/12/1432165重要的實驗室檢驗心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）

肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能，D-Dimer，血氣，腎功等2022/12/20166重要的實驗室檢驗心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征）2022/12166處理流程盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危；高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診?。涣⒓次?、心電監(jiān)護、生命體征監(jiān)測、開放靜脈通道；動態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化；對生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征；

進行有針對性的輔助檢查；處理流程盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危；167

處理流程建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時請相關(guān)科室會診診斷不清時一定要寫待查，并留觀6小時忌用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑可能需要下病危，作好溝通解釋工作

處理流程建立重點排除疾病組168

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)

不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層（AAD）張力性氣胸2022/12/20169

危及生命的胸痛

2022/12/1436169急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫999或120EMS：12導(dǎo)聯(lián)心電圖吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路按照STEMI救治流程操作急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標(biāo)志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、血凝ST抬高或新發(fā)LBBB急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，EMS：按照STEMI急診室：ST抬高170生命體征穩(wěn)定高級心肺復(fù)蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾病，胃食管反流、膽囊炎精神障礙；驚恐發(fā)作帶狀皰疹危及生命的胸痛是生命體征穩(wěn)定高級心肺復(fù)蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治171癥狀、血氣分析提示肺栓塞癥狀體征提示心包疾病癥狀和胸片提示張力性氣胸心臟超聲篩查，主動脈TROCT降壓、控制心率、手術(shù)是深靜脈超聲，肺動脈TROCT抗凝、評估溶栓指征是胸腔閉式引流、收入院是超聲心動圖提示心包填塞收入CCU是臨床特征提示主動脈夾層是是胸腔閉式引流、收入院是是172高危胸痛疾病特點2022/12/20173高危胸痛疾病特點2022/12/1440173心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音；心電圖多有異常。2022/12/20174心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;2022/12174急性冠脈綜合征（ACS）175急性冠脈綜合征（AcutecoronarysyndromesACS）在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進展性臨床綜合征。急性冠脈綜合征（ACS）42急性冠脈綜合征（Acuteco175ACS病理生理:斑塊破裂176Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIAdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodelingACS病理生理:斑塊破裂43Unstableangina176急性冠脈綜合征2022/12/20177急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗無ST抬高的心梗急性冠脈綜合征2022/12/1444急性冠脈綜合征無ST177心絞痛特點胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺?；放射部位：左肩背、左臂內(nèi)側(cè)（無名指、小指）、頸、咽或下頜部、腹部；胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受，伴有恐懼感；持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）；誘因：勞累、飽餐、寒冷及情緒激動；緩解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。2022/12/20178心絞痛特點胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大（手掌大小178典型心絞痛1.特征性胸骨后疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心源性胸痛2022/12/20179典型心絞痛1.特征性胸骨后疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘2022179急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘，硝酸酯類不能緩解病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

2022/12/20180急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)1802022/12/20181臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。2022/12/1448臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌181急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)心電圖異常心肌酶升高三項中任何二項存在即可確診AMI2022/12/20182急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)2022/12/1449182常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測1832h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，24~4