規(guī)范（第三版）修訂主要變化強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)完善隨訪(fǎng)記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選項(xiàng)以及填表說(shuō)明規(guī)范（第三版）修訂主要變化強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念1一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件主要內(nèi)容一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服2

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件32型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件41.篩查機(jī)會(huì)性篩查：又稱(chēng)機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性篩查。

即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過(guò)程中，對(duì)高危對(duì)象（或易患人群，如吸煙者為肺癌的高危對(duì)象，一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對(duì)象等）進(jìn)行篩查。1.篩查機(jī)會(huì)性篩查：又稱(chēng)機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性篩查。5血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測(cè)患者血糖水平尿糖檢測(cè)不能作為診斷依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者空腹血糖糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo)2小時(shí)血糖指從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)時(shí)，整2個(gè)小時(shí)后測(cè)血糖餐后2小時(shí)血糖容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平糖化血紅蛋白通?？梢苑从尺^(guò)去60-90天平均血糖水平血糖檢查血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測(cè)患者血糖水平尿糖檢測(cè)不6高危人群篩查--糖尿病的一級(jí)預(yù)防年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）靜坐生活方式一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女高危人群篩查--糖尿病的一級(jí)預(yù)防年齡≥40歲7高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件8糖尿病的診斷◆糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L?！籼悄虿∏捌冢纯崭寡鞘軗p或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。糖尿病的診斷◆糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：9

反映過(guò)去60-90天平均血糖水平長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo)正常一般4-6.5%；控制<7%，隨著年齡的增長(zhǎng)可適當(dāng)放寬；>8%危險(xiǎn)糖化血紅蛋白反映過(guò)去60-90天平均血糖水平糖化血紅蛋白102.隨訪(fǎng)評(píng)估（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況；（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀；（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），

檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。2.隨訪(fǎng)評(píng)估（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況11隨訪(fǎng)管理---目的◆評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平◆有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)◆監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化◆充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)隨訪(fǎng)管理---目的◆評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治12隨訪(fǎng)管理---原則◆個(gè)體化根據(jù)病情確定分類(lèi)管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定?！艟C合性 藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、自我管理以等綜合性措施?！魠⑴c性開(kāi)發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿和能力?！艏皶r(shí)性

定期評(píng)估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施。◆連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪(fǎng)、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理。隨訪(fǎng)管理---原則◆個(gè)體化13隨訪(fǎng)管理---方式◆門(mén)診隨訪(fǎng)患者預(yù)約或定期來(lái)門(mén)診接受隨訪(fǎng)管理，填寫(xiě)糖尿病患者隨訪(fǎng)記錄表◆家庭隨訪(fǎng)醫(yī)生上門(mén)服務(wù)，填寫(xiě)糖尿病患者隨訪(fǎng)記錄表◆電話(huà)隨訪(fǎng)醫(yī)生或護(hù)士電話(huà)詢(xún)問(wèn)病人病情、服藥情況、近期自測(cè)血糖值等，填寫(xiě)糖尿病患者隨訪(fǎng)記錄表隨訪(fǎng)管理---方式◆門(mén)診隨訪(fǎng)143.干預(yù)分類(lèi)（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。3.干預(yù)分類(lèi)（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol15（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。每年最多出現(xiàn)

3+3+3+3=12次免費(fèi)隨訪(fǎng)3.干預(yù)分類(lèi)（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制164.健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。切記：并不是把隨訪(fǎng)當(dāng)體檢4.健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康172型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件18（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合19（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪(fǎng)血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪(fǎng)的血糖，若失訪(fǎng)則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患202型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件212型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件22

附件.doc型糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表

1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢填寫(xiě)健康體檢表。若失訪(fǎng)，在隨訪(fǎng)日期處寫(xiě)明失訪(fǎng)原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。填寫(xiě)說(shuō)明

2型糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表

1．本表為2型糖尿病患者在接233．生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。

日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“××支”。

日飲酒量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。

遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。3．生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方244．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在258．此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”是指血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”是指血糖控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪(fǎng)情況確定患者下次隨訪(fǎng)時(shí)間，并告知患者。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具的處方藥。8．此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種2610．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪(fǎng)日期：根據(jù)患者此次隨訪(fǎng)分類(lèi)，確定下次隨訪(fǎng)日期，并告知患者。12．隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名：隨訪(fǎng)完畢，核查無(wú)誤后隨訪(fǎng)醫(yī)生簽署其姓名。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市27糖尿病綜合治療

“五駕馬車(chē)”

飲食控制運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)健康教育藥物治療相關(guān)提示糖尿病綜合治療“五駕馬車(chē)”相關(guān)提示28糖尿病的治療糖尿病的治療29飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)30糖尿病飲食治療-作用有效控制血糖、血脂和血壓預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展維持正常體重供給適宜的能量和營(yíng)養(yǎng)素，保證患者身心健康糖尿病飲食治療-作用有效控制血糖、血脂和血壓31糖尿病飲食治療-基本原則控制總能量－達(dá)到或維持合理體重平衡膳食－合理安排各種營(yíng)養(yǎng)素比例避免高脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，減少鈉鹽攝入堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量保持飲食攝入和身體活動(dòng)的平衡糖尿病飲食治療-基本原則控制總能量－達(dá)到或維持合理體重32不同能量糖尿病飲食內(nèi)容能量Kcal

主食

葉菜瘦肉+豆腐

雞蛋

奶類(lèi)

油脂14004兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙16005兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙18006兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙20007兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙不同能量糖尿病飲食內(nèi)容能量主食葉菜瘦肉+豆腐雞蛋33可供食譜安排的食物糧薯類(lèi)：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。肉蛋類(lèi)：雞蛋、牛奶 海產(chǎn)品（蝦、魚(yú)、海參） 禽（去皮的雞肉、鴨肉） 畜（瘦的豬、牛、羊肉）豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐……蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類(lèi)、菌藻類(lèi)……水果類(lèi)：低糖型油脂類(lèi)：烹調(diào)油，硬果可供食譜安排的食物糧薯類(lèi)：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。34主食的選擇大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面避免油炸主食不空腹喝粥主食的選擇大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎35蔬菜的選擇大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、黃瓜、茄子、絲瓜： 每日可吃1斤南瓜、白蘿卜、冬筍：每日可吃7兩鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗：每日可吃5兩胡蘿卜、山藥、荸薺、藕：每日可吃3兩百合、芋頭、毛豆、鮮豌豆：每日可吃1兩蔬菜的選擇大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬36肉蛋類(lèi)食品選擇煮雞蛋：每日1個(gè)瘦豬肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2兩（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦雞肉、鴨肉：每日2-3兩魚(yú)蝦：每日3-4兩（注：不吃魷魚(yú)、蝦頭、蟹黃等）肉蛋類(lèi)食品選擇煮雞蛋：每日1個(gè)37全民健康生活方式行動(dòng)系列支持工具適宜工具全民健康生活方式行動(dòng)系列支持工具適宜工具38運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

39有益健康的身體活動(dòng)形式強(qiáng)度時(shí)間頻度總量有益健康的身體活動(dòng)形式40《中國(guó)成人身體活動(dòng)指南》衛(wèi)生部疾控局2011年發(fā)布每日6-10千步當(dāng)量身體活動(dòng)經(jīng)常進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)積極參加各種體育和娛樂(lè)活動(dòng)專(zhuān)門(mén)鍛煉保持肌肉和關(guān)節(jié)功能日常生活“少靜多動(dòng)”有益健康的身體活動(dòng)推薦量《中國(guó)成人身體活動(dòng)指南》衛(wèi)生部疾控局2011年發(fā)布每日6-141活動(dòng)項(xiàng)目千步時(shí)間（min）強(qiáng)度熨燙衣物15低做飯13低中速步行10中拖地吸塵8中中速騎車(chē)7中健身操6中負(fù)重快走5中慢跑3高中速游泳3高衛(wèi)生部·愛(ài)衛(wèi)會(huì)·疾控中心

全民健康生活方式行動(dòng)

2007年9月1日活動(dòng)項(xiàng)目千步時(shí)間強(qiáng)度熨燙衣物15低做飯13低中速步行10中42家務(wù)1千步室內(nèi)活動(dòng)1千步中速步行1千步中速步行1千步拖地1千步自行車(chē)1千步自行車(chē)1千步動(dòng)則有益多動(dòng)更好適度量力貴在堅(jiān)持家務(wù)1千步室內(nèi)活動(dòng)1千步中速步行1千步中速步行1千步43患者自我管理及支持患者自我管理及支持44患者發(fā)現(xiàn)---渠道◆機(jī)會(huì)性篩查一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥6.1mmol/L，進(jìn)行OGTT檢測(cè)?！舾呶Ｈ巳汉Y查根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，進(jìn)行血糖篩查◆健康檔案以往的健康檔案、基線(xiàn)調(diào)查、篩查的血糖檢測(cè)◆健康體檢從業(yè)人員健康體檢、組織健康體檢◆主動(dòng)檢測(cè)通過(guò)健康教育，促使患者或高危人群主動(dòng)檢查血糖◆收集社區(qū)已確診患者的信息利用門(mén)診、家訪(fǎng)等機(jī)會(huì)，收集在綜合醫(yī)院確診的患者患者發(fā)現(xiàn)---渠道◆機(jī)會(huì)性篩查45病情觀察及自我監(jiān)測(cè)

自我血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白：3-4個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血壓監(jiān)測(cè)腎功能、肝功能、血脂：正常者應(yīng)6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，異常者應(yīng)遵醫(yī)囑隨時(shí)復(fù)查病情觀察及自我監(jiān)測(cè)

自我血糖監(jiān)測(cè)46患者自我管理及支持◆樹(shù)立患者對(duì)自己負(fù)責(zé)的信心，提高隨訪(fǎng)管理的依從性?！敉ㄟ^(guò)培訓(xùn)、咨詢(xún)、指導(dǎo)、健康教育等方式，提高患者糖尿病防治知識(shí)和技能，使其具備自我管理能力。◆為患者提供自我管理的技術(shù)支持和基本管理工具。◆充分發(fā)揮家庭成員和社區(qū)的支持作用。患者自我管理及支持47謝謝！謝謝！48規(guī)范（第三版）修訂主要變化強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)完善隨訪(fǎng)記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選項(xiàng)以及填表說(shuō)明規(guī)范（第三版）修訂主要變化強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念49一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件主要內(nèi)容一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服50

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件512型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件521.篩查機(jī)會(huì)性篩查：又稱(chēng)機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性篩查。

即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過(guò)程中，對(duì)高危對(duì)象（或易患人群，如吸煙者為肺癌的高危對(duì)象，一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對(duì)象等）進(jìn)行篩查。1.篩查機(jī)會(huì)性篩查：又稱(chēng)機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性篩查。53血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測(cè)患者血糖水平尿糖檢測(cè)不能作為診斷依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者空腹血糖糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo)2小時(shí)血糖指從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)時(shí)，整2個(gè)小時(shí)后測(cè)血糖餐后2小時(shí)血糖容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平糖化血紅蛋白通?？梢苑从尺^(guò)去60-90天平均血糖水平血糖檢查血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測(cè)患者血糖水平尿糖檢測(cè)不54高危人群篩查--糖尿病的一級(jí)預(yù)防年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）靜坐生活方式一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女高危人群篩查--糖尿病的一級(jí)預(yù)防年齡≥40歲55高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件56糖尿病的診斷◆糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L?！籼悄虿∏捌冢纯崭寡鞘軗p或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。糖尿病的診斷◆糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：57

反映過(guò)去60-90天平均血糖水平長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo)正常一般4-6.5%；控制<7%，隨著年齡的增長(zhǎng)可適當(dāng)放寬；>8%危險(xiǎn)糖化血紅蛋白反映過(guò)去60-90天平均血糖水平糖化血紅蛋白582.隨訪(fǎng)評(píng)估（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況；（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀；（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），

檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。2.隨訪(fǎng)評(píng)估（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況59隨訪(fǎng)管理---目的◆評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平◆有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)◆監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化◆充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)隨訪(fǎng)管理---目的◆評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治60隨訪(fǎng)管理---原則◆個(gè)體化根據(jù)病情確定分類(lèi)管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定?！艟C合性 藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、自我管理以等綜合性措施?！魠⑴c性開(kāi)發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿和能力?！艏皶r(shí)性

定期評(píng)估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施?！暨B續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪(fǎng)、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理。隨訪(fǎng)管理---原則◆個(gè)體化61隨訪(fǎng)管理---方式◆門(mén)診隨訪(fǎng)患者預(yù)約或定期來(lái)門(mén)診接受隨訪(fǎng)管理，填寫(xiě)糖尿病患者隨訪(fǎng)記錄表◆家庭隨訪(fǎng)醫(yī)生上門(mén)服務(wù)，填寫(xiě)糖尿病患者隨訪(fǎng)記錄表◆電話(huà)隨訪(fǎng)醫(yī)生或護(hù)士電話(huà)詢(xún)問(wèn)病人病情、服藥情況、近期自測(cè)血糖值等，填寫(xiě)糖尿病患者隨訪(fǎng)記錄表隨訪(fǎng)管理---方式◆門(mén)診隨訪(fǎng)623.干預(yù)分類(lèi)（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。3.干預(yù)分類(lèi)（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol63（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。每年最多出現(xiàn)

3+3+3+3=12次免費(fèi)隨訪(fǎng)3.干預(yù)分類(lèi)（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制644.健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。切記：并不是把隨訪(fǎng)當(dāng)體檢4.健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康652型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件66（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合67（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪(fǎng)血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪(fǎng)的血糖，若失訪(fǎng)則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患682型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件692型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件70

附件.doc型糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表

1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢填寫(xiě)健康體檢表。若失訪(fǎng)，在隨訪(fǎng)日期處寫(xiě)明失訪(fǎng)原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。填寫(xiě)說(shuō)明

2型糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表

1．本表為2型糖尿病患者在接713．生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。

日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“××支”。

日飲酒量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。

遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。3．生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方724．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在738．此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”是指血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”是指血糖控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪(fǎng)情況確定患者下次隨訪(fǎng)時(shí)間，并告知患者。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具的處方藥。8．此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種7410．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪(fǎng)日期：根據(jù)患者此次隨訪(fǎng)分類(lèi)，確定下次隨訪(fǎng)日期，并告知患者。12．隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名：隨訪(fǎng)完畢，核查無(wú)誤后隨訪(fǎng)醫(yī)生簽署其姓名。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市75糖尿病綜合治療

“五駕馬車(chē)”

飲食控制運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)健康教育藥物治療相關(guān)提示糖尿病綜合治療“五駕馬車(chē)”相關(guān)提示76糖尿病的治療糖尿病的治療77飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)78糖尿病飲食治療-作用有效控制血糖、血脂和血壓預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展維持正常體重供給適宜的能量和營(yíng)養(yǎng)素，保證患者身心健康糖尿病飲食治療-作用有效控制血糖、血脂和血壓79糖尿病飲食治療-基本原則控制總能量－達(dá)到或維持合理體重平衡膳食－合理安排各種營(yíng)養(yǎng)素比例避免高脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，減少鈉鹽攝入堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量保持飲食攝入和身體活動(dòng)的平衡糖尿病飲食治療-基本原則控制總能量－達(dá)到或維持合理體重80不同能量糖尿病飲食內(nèi)容能量Kcal

主食

葉菜瘦肉+豆腐

雞蛋

奶類(lèi)

油脂14004兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙16005兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙18006兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙20007兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙不同能量糖尿病飲食內(nèi)容能量主食葉菜瘦肉+豆腐雞蛋81可供食譜安排的食物糧薯類(lèi)：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。肉蛋類(lèi)：雞蛋、牛奶 海產(chǎn)品（蝦、魚(yú)、海參） 禽（去皮的雞肉、鴨肉） 畜（瘦的豬、牛、羊肉）豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐……蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類(lèi)、菌藻類(lèi)……水果類(lèi)：低糖型油脂類(lèi)：烹調(diào)油，硬果可供食譜安排的食物糧薯類(lèi)：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。82主食的選擇大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面