冠心病危險評分與決策

重慶市急救醫(yī)療中心危險評估原則首先是明確診斷；然后進(jìn)行臨床分類和危險分層；最終確定治療方案。

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征危險評判標(biāo)準(zhǔn)

美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）將具有以下臨床或心電圖情況中的1條作為高危非ST段抬高型ACS患者的評判標(biāo)準(zhǔn)：1.缺血癥狀在48小時內(nèi)惡化2.長時間靜息性胸痛（>20分鐘）3.低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化、心力衰竭，心動過緩或心動過速，年齡>75歲4.心電圖改變：靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性心動過速5.心肌標(biāo)志物（TnI，TnT）明顯增高（>0.1ng/ml）低度危險為無上述高度、中度危險特征，但有下列特征：1.心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時間延長，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個月內(nèi)新發(fā)心絞痛2.心痛期間心電圖正?；驘o變化3.心臟標(biāo)志物正常近年來，在結(jié)合上述指標(biāo)的基礎(chǔ)上，將更為敏感和特異的心肌生化標(biāo)志物用于危險分層，其中最具代表性的是心肌特異性肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白（HsCRP）、腦鈉肽（BNP）和纖維蛋白原。ST段抬高型心肌梗死高危評判標(biāo)準(zhǔn)：

STEMI的患者具有以下任何1項(xiàng)者可被確定為高?；颊撸?.年齡>70歲2.前壁MI3.多部位MI（指2個部位以上）4.伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓、竇性心動過速、嚴(yán)重室性心律失常、快速心房顫動、肺水腫或心源性休克5.左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI6.既往有MI病史7.合并糖尿病和未控制的高血壓心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）危險評分

以下變量符合為1分，不符合為0分，總分7分。（1）年齡≥

65歲；（2）至少有3項(xiàng)冠心病危險因子（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史）；（3）既往冠脈造影證實(shí)有冠脈狹窄≥

50％；（4）就診時心電圖ST段移位；（5）最近24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；（6）過去7d內(nèi)使用過阿司匹林；（7）血清心肌標(biāo)志物升高。注：TIMI：0～

2分低危，3～

4分中危，5～

7分高危。心率（次／min）＜50050～69370～89990～10915110～14924150～19938≥20046年齡（歲）

＜30030～39840～492550～594160～695870～797580～8991≥90100SYNTAX評分系統(tǒng)

SYNTAX研究主要入選了來自歐洲和美國的共3075例左主干和（或）三支病變患者，其中1800例患者經(jīng)心臟外科及心臟內(nèi)科介入醫(yī)師評估接受PCI或CABG均可后，后隨機(jī)分為PCI組903例（使用TAXUS支架），CABG組897例。其研究終點(diǎn)為主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、腦卒中、心肌梗死以及再次血運(yùn)重建術(shù)。在2008年的ESC大會上首次公布了SYNTAX隨機(jī)對照研究的結(jié)果，其結(jié)果一經(jīng)公布便引起了世界的矚目。而SYNTAX評分正是基于該研究所提出的一種新的冠脈評分方法，它主要基于冠狀動脈病變的解剖特點(diǎn)進(jìn)行分類，期望建立一種利用冠狀動脈影像學(xué)對病變復(fù)雜程度進(jìn)行分級的評分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而為血運(yùn)重建策略（CABG或PCI）提供指導(dǎo)。SYNTAX評分中血管段劃分

冠狀動脈參照改良的AHA標(biāo)準(zhǔn)分為16個節(jié)段（表-1），不同節(jié)段的評分標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)其供血范圍進(jìn)行，主要以后降支由何側(cè)支血管提供為基準(zhǔn)，將每一部分的血管給予其對應(yīng)的權(quán)值，權(quán)值越大，其供血范圍越大。區(qū)段號號段定義號段解釋左優(yōu)勢型右優(yōu)勢型1右冠近端右冠開口至第一銳緣支起始部102右冠中段第一銳緣支起始部至第二銳緣支起始部103右冠遠(yuǎn)段左優(yōu)勢中為第二銳緣支起始部以后部分；右冠優(yōu)勢中為第二銳緣支起始部至后降支起始部104后降支1/16來自右冠后側(cè)支后降支發(fā)出以后部分，只存在右優(yōu)勢型0.5/16a來自右冠后側(cè)支0.5/16b來自右冠后側(cè)支0.5/16c來自右冠后側(cè)支0.5/5左主干566前降支近段前降支開口至第一對角支3.53.57前降支中段第一對角支至第二對角支2.52.58前降支遠(yuǎn)段第二對角支發(fā)出以后119第一對角支119a第一對角支副支1110第二對角支0.50.5SYNTAX中的病變分類

SYNTAX評分中的病變分類主要基于Leaman評分和ACC/AHA病變分類的方法。對于管腔狹窄程度超過50%和血管直徑大于1.5mm的病變定義為一個獨(dú)立病變，多個串聯(lián)病變之間長度小于3個參考血管直徑（4.5mm）定義為一個獨(dú)立病變。具體ACC/AHA的病變分類則建立在病變長度、偏心性、成角性、鈣化、累及邊支、血栓和狹窄程度上。具體的SYNTAX評分分類指標(biāo)可參見表-2。表-2SYNTAX評分的病變分類

病變分類

分值

狹窄程度

完全閉塞

×5

明顯狹窄（50%～99%）

×2

完全閉塞

病程＞3個月或時間不明

+1

鈍性殘端

+1

橋狀側(cè)支

+1

閉塞遠(yuǎn)段顯影程度

+1/未顯影病變節(jié)段

邊支：存在，＜1.5mm

+1

多個邊支＜1.5mm或≥1.5mm

+1

三分叉病變

1個病變節(jié)段

+3

2個病變節(jié)段

+4

3個病變節(jié)段

+5

4個病變節(jié)段

+6

分叉病變

TypeA,B,C+1

TypeD,E,F,G+2

成角＞70度

+1

開口狹窄

+1

嚴(yán)重扭曲+2

病變長度＞20mm

+1

嚴(yán)重鈣化+2

血栓性病變

+1

彌漫性/小血管病變

+1/每個病變節(jié)段SYNTAX評分過程中，每個病變