肺動脈高壓-孫家珍幻燈片PPT本PPT課件僅供學習交流使用請學習完畢自行刪除本PPT課件僅供學習交流使用

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本PPT課件僅供學習交流使用請學習完畢自行刪除肺動脈高壓-孫家珍幻燈片PPT本PPT課件僅供學習交前言肺血管疾病是嚴重危脅人類安康的一類疾病，主要包括肺栓塞和各類肺動脈高壓.由于發(fā)病率、致殘率及病死率均較高，此病的防治已成為全球性衛(wèi)生保健問題.近年美國和歐洲依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)先后制定了肺栓塞和各類肺動脈高壓診斷治療指南.特發(fā)性肺動脈高壓在美國發(fā)病率大約為1-2/百萬，按各類型肺動脈高壓計發(fā)病率超過30-50/百萬.目前,我國肺血管疾病的誤診率和漏診率高,如肺栓塞誤診率高達70%,主要是診斷程序不清楚,且治療混亂.

肺血管疾病包括肺動脈高壓肺栓塞深靜脈血栓肺血管疾病包括肺動脈高壓診斷和治療〔一〕肺動脈高壓診斷和治療〔一〕肺動脈高壓定義肺血管床構(gòu)造性改變導(dǎo)致肺動脈壓力和肺血管阻力增加,致右室擴張,引起心力衰竭及死亡低氧血癥導(dǎo)致進展性、嚴重的殘疾右心導(dǎo)管測量靜息肺動脈壓力大于25mmHg，運動狀態(tài)下大于30mmHg肺動脈高壓定肺動脈高壓的分類2003年WHO〔威尼斯召開〕制定肺動脈高壓內(nèi)科治療指南，很多概念發(fā)生了變化.分類標準進行了局部修訂1.停頓使用原發(fā)性肺動脈高壓的診斷名稱,停頓使用繼發(fā)性肺動脈高壓的診斷名稱2.增加遺傳學分類〔家族性肺動脈高壓，F(xiàn)PAH〕3.對肺靜脈閉塞病和肺多發(fā)性毛細血管瘤重新分類4.重新確定危險因素和相關(guān)因素5.對先天心重新分類肺動脈高壓的2003年WHO〔威尼斯召開〕制定肺動脈高壓內(nèi)科治療指南1.肺動脈高壓:[1]特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathicpulmonaryarteryhypertension，IPAH)[2]家族性肺動脈高壓(FPAH)[3]相關(guān)因素所致：膠原性血管病-BMPR-II；分流性先心；門靜脈高壓;HIV感染；藥物/毒性物質(zhì)〔食欲抑制劑；BMPR-II〕其他：I型糖原過多癥；高-雪氏病；甲狀腺疾??；遺傳性出血性毛細血管擴張癥；血紅蛋白病;骨髓異常增殖癥;脾切除[4]新生兒持續(xù)肺動脈高壓[5]因肺靜脈和/或毛細血管病變所導(dǎo)致的肺動脈高壓：肺靜脈閉塞??；肺毛細血管瘤2003年WHO〔威尼斯召開〕制定肺動脈高壓內(nèi)科治療指南2.肺靜脈高壓:主要累及左房或左室的心臟病二尖瓣或主動脈瓣疾病3.與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓:慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣綜合征慢性高原病新生兒肺病肺泡-毛細血管發(fā)育不良2.肺靜脈高壓:4.慢性血栓和/或栓塞性肺動脈高壓:血栓栓塞近端/遠端肺動脈遠端肺動脈梗阻:肺栓塞(血栓,腫瘤,蟲卵和/或寄生蟲,外源性物質(zhì))原位血栓形成5.混合性肺動脈高壓:類肉瘤樣病;組織細胞增多癥;纖維素性縱隔炎;淋巴結(jié)增大/腫瘤;淋巴管瘤病4.慢性血栓和/或栓塞性肺動脈高壓:2001年發(fā)現(xiàn)骨形成蛋白Ⅱ型受體〔bonemorphogeneticproteinreceptor-Ⅱ，BMPR-Ⅱ),目前證實BMPR2基因突變是大局部家族性肺動脈高壓和局部特發(fā)性肺動脈高壓的重要病因.另外少數(shù)食欲抑制劑引起的肺動脈高壓及肺靜脈閉塞性肺動脈高壓也發(fā)現(xiàn)BMPR2基因突變.遺傳學研究證實,不到20%的BMPR2攜帶者出現(xiàn)肺動脈高壓的臨床病癥.這也說明其他遺傳因素及環(huán)境因素對肺動脈高壓的發(fā)病也起到重要作用2001年發(fā)現(xiàn)骨形成蛋白Ⅱ型受體肺循環(huán)高壓的病理生理遺傳學因素炎癥過度循環(huán)的剪切應(yīng)力(原發(fā)性肺動脈高壓)(膠原血管炎)(分流、心衰〕阻塞低氧〔血栓栓塞性肺動脈高壓〕〔COPD〕血管內(nèi)皮細胞的中心作用重塑血管收縮血栓形成肺循環(huán)高壓肺動脈高壓-教學課件

肺動脈高壓預(yù)后

生存中位數(shù)1年2年3年5年10年NIH2.8年68%48%34%印度22月48%32%12%艾森曼格97%89%77%特發(fā)性PH77%69%35%華法林治療91%62%47%無治療52%31%31%原發(fā)性肺動脈高壓診斷后的中位生存時間2.8-4年;5年生存率為24%;心性水腫生存時間小于2年

特發(fā)性肺動脈高壓診斷IPAH是單獨累及肺小動脈的一類肺動脈高壓.經(jīng)檢查排除其他系統(tǒng)疾病和相關(guān)線索引起的肺動脈高壓,必須作右心導(dǎo)管假設(shè)肺毛細血管嵌壓<20mmHg,可診斷IPAH.1.首先須排除其他疾病至肺動脈高壓.輔助檢查工程:包括心電圖、超聲心動圖、胸部CTA及MRI、肺功能、V/Q、睡眠檢測、自身抗體檢測、肝功能檢測、血紅蛋白電泳、HIV抗體、肺動脈造影、右心導(dǎo)管〔肺動脈高壓定義為平均肺動脈壓≥25mmHg肺毛細血管壓≤15mmHg〕2.基因檢查特發(fā)性肺動脈肺動脈高壓-教學課件美國國立衛(wèi)生研究院規(guī)定，在靜息狀態(tài)下心導(dǎo)管測定MPAP>25mmHg

或在運動狀態(tài)下MPAP>35mmHg,可診斷肺動脈高壓.將肺動脈壓分為輕、中、重的分級沒有公認的方法靜息狀態(tài)下輕度肺動脈高壓MPAP26-30mmHg

中度肺動脈高壓MPAP36-45mmHg

重度肺動脈高壓MPAP>45mmHg

或用肺動脈收縮壓來分級輕度肺動脈高壓40-55mmHg

中度肺動脈高壓55–75mmHg

重度肺動脈高壓大于75mmHg

美國國立衛(wèi)生研究院規(guī)定，在靜息狀態(tài)下心導(dǎo)管WHO采用紐約心功能分級系統(tǒng)〔NYHA〕對肺動脈壓進展功能分級Ⅰ有肺動脈高壓，體力活動不受限制日?；顒硬粫鸷粑щy、疲乏、胸痛或暈厥等Ⅱ有肺動脈高壓，體力活動輕度受限日?；顒幽芤鸷粑щy、疲乏、胸痛或暈厥等Ⅲ有肺動脈高壓，體力活動明顯受限休息時沒有病癥，低于日?；顒拥倪\動量能引起呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥等Ⅳ有肺動脈高壓，不能進展任何體力活動有右心衰體征，休息時有呼吸困難和/或乏力、輕微活動即可引起上述病癥WHO采用紐約心功能分級系統(tǒng)〔NYHA〕對肺動脈壓進展功能分肺動脈高壓治療常規(guī)治療的標準方案：利尿劑、地高辛、吸氧、華法林血管擴張劑：鈣離子拮抗劑、前列環(huán)素及其類似物、

內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶抑制劑、

NO和L-精氨酸、腺苷其他藥物：α1-腎上腺受體拮抗藥、鉀通道開放藥、

鎂離子、5-羥色胺受體阻滯劑、ACEI、ATIRA基因治療介人治療肺移植肺動脈高壓治療常規(guī)治療的標準方案：利尿劑、地高辛、吸氧、利尿劑：治療合并右心衰者，但防止快速和過度利尿，因可引起低血壓、腎衰、暈厥吸氧：低氧是強烈的肺血管收縮因子，血氧飽和度始終維持90%以上對病人很重要，但已有肺部疾病和右向左分流心臟病難到達這一標準，對艾森存曼格綜合征者氧療是否有益仍存在爭議地高辛：可治療右心衰和/或房性心律失常華法林：IPAH患者肺動脈在顯微鏡下見血管內(nèi)原位血栓形成.用華法林治療INR目標值約1.5-2.5.繼發(fā)其他疾病的肺動脈高壓,是否抗凝治療存在爭議利尿劑：治療合并右心衰者，但防止快速和過度利尿，因可引起低血基因治療2000年發(fā)現(xiàn)50%家族性PH患者存在染色體

2q33上的編碼骨形成蛋白Ⅱ型受體BMPR-Ⅱ

基因突變.25%-30%散發(fā)性PH也有BMPR-Ⅱ基因突變.

有希望成為將來治療PH的一個重要手段.基因治療2000年發(fā)現(xiàn)50%家族性P介人治療-經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)1983年Rich等報道用此方法治療難治性PPH.適應(yīng)證:重度肺動脈高壓(PASP>70mmHg)

經(jīng)充分內(nèi)科治療仍反復(fù)暈厥和/或右心衰靜息狀態(tài)動脈氧飽和度>80%,紅細胞壓積>35%(確保術(shù)后維持足夠的血氧運輸)介人治療-經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)1983年Rich等報道用此方肺移植器官移植是治療晚期肺動脈高壓的最后措施.1981年首次以心肺聯(lián)合移植治療肺動脈高壓,明顯延長生存期.20世紀90年代以單肺或雙肺移植替代了心肺聯(lián)合移植.術(shù)后1年生存率60-80%,4年生存率44-72%影響長期生存率與排斥反響、條件致病細菌感染及閉塞性細支氣管炎發(fā)生率高有關(guān)肺移植器官移植是治療晚期肺動脈高壓的最后措施.血管擴張劑鈣離子拮抗劑〔CCB〕前列環(huán)素〔PGI2〕及類似物內(nèi)皮素受體拮抗劑〔ET-I〕磷酸二酯酶抑制劑〔PDE-I〕NO及L-精氨酸腺苷用血管擴張劑前均應(yīng)進展急性血管反響試驗，根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)用藥.試驗常選用作用強、半衰期短的藥物，如NO、PGI2、腺苷.目前血管反響試驗公認的理想藥物為依前列醇或一氧化氮.試驗過程中每10-15分鐘監(jiān)測一次血流動力學指標血管擴張劑鈣離子拮抗劑〔CCB〕原發(fā)性肺動脈高壓處理程序

急性血管反響試驗吸入NOPAP↓PAPNYHA口服BeraprostPVR↓PVRⅠ-Ⅱ口服bosentan無明顯變化口服CCBNYHAⅢNYHAⅣ持續(xù)靜脈點滴PGI2NYHA口服bosentan吸入伊洛前列素房間隔造口術(shù)ⅠorⅡ口服Beraprost(貝前列環(huán)素〕肺移植皮下注射Treprostinil〔曲前列環(huán)素〕原發(fā)性肺動脈高壓處理程序

急性血管反響試驗急性血管反響試驗主要的適應(yīng)證:特發(fā)性肺動脈高壓,兒科患者敏感率更高.結(jié)締組織病相關(guān)的肺動脈高壓,敏感率較低.如果特發(fā)性肺動脈高壓患者病情不穩(wěn)定或合并嚴重右心功能衰竭,無法承受鈣通道拮抗劑治療,不必進行血管擴張試驗2004年ACCP肺動脈高壓內(nèi)科治療指南明確指出,對肺動脈脈高壓患者用鈣通道拮抗劑治療前,必須進展血管擴張試驗,不能根據(jù)經(jīng)歷用鈣通道拮抗劑,以免加重病情.此點對我國盲目用鈣通道拮抗劑有十分重要意義急性血管反響試驗主要的適應(yīng)證:急性血管反響試驗判斷標準

〔尚無公認〕1.PAP和PVR下降>20%2.心排血量增加或不變3.體循環(huán)血壓和血氧飽合度無明顯變化最近歐洲心血管協(xié)會意見：反響敏感性的陽性判斷標準:PAP下降10-35mmHg,伴心輸出量不變或增加.WHO指南標準PAP至少下降10-40mmHg也有用肺血管阻力下降或兩者聯(lián)合進展評價.急性血管反響試驗判斷標準

〔尚無公認〕1.PAP和PVR下鈣離子拮抗劑〔CCBs〕80年代開場應(yīng)用CCBs治療特發(fā)性肺動脈高壓.機制:抑制血管平滑肌L-型電壓門控型鈣通道,減少鈣離子內(nèi)流,使血管平滑肌舒張.應(yīng)用方法:用導(dǎo)管監(jiān)測對短效血管擴張劑的反響,如有反響,用CCB常常有效,但CCBs約對20-25%(10%15%)的特發(fā)性肺動脈高壓有效.繼發(fā)性肺動脈高壓作用慎微.大劑量CCBs口服,硝苯地平20mg,或地爾硫卓60m每小時增量直致PAP及PVR下降>20%的有效劑量,取半量每6-8小時一次.鈣離子拮抗劑〔CCBs〕80年代開場應(yīng)用CCBs治療特發(fā)性肺前列環(huán)素及其類似物前列環(huán)素〔PGI2〕：PGI2是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，對動、靜脈有強大的舒張作用;抑制血小板聚集作用;抗炎作用;抗增生和抗纖維化作用目前臨床應(yīng)用的制劑：PGI2是不穩(wěn)定化合物,半衰期在37oC、PH7.4條件下<3分鐘.后開發(fā)出PGI2衍生物,包括靜脈用的依前列醇〔Epoprostenol商品名Flolan〕、皮下注射Treprostinil(曲前列環(huán)素〕、口服制劑貝前列環(huán)素〔Beraprost〕、吸入制劑伊洛前列環(huán)素〔Iloprost).前列環(huán)素及其類似物前列環(huán)素〔PGI2〕：PGI2是花生四新的治療選擇

引入注射用前列環(huán)素以來的概況新型的前列環(huán)素吸入Iloprost(Ventavis(R)),在歐洲及澳洲已經(jīng)獲得許可，并且在世界各國進展注冊許可口服Beraprost，在日本獲得許可皮下注射Treprostinils.c.(Remodulin(R))，在美國獲得許可磷酸二酯酶-5抑制劑(PDE5)口服Sildenafil,目前尚未獲得許可內(nèi)皮素-1受體拮抗劑口服Bosentan(Tracleer(R))被美國、歐洲以及世界上其他國家批準使用

新的治療選擇

引入注射用前列環(huán)素以來的概況新型的前列環(huán)素依前列醇〔Epoprostenol商品名Flolan〕：因半衰期短〔3-5分鐘〕，需要持續(xù)靜脈泵入，開場劑量2-4ng/kg/min，繼以1-2ng/kg/min逐漸加量，至臨床病癥明顯改善或出現(xiàn)明顯副作用.6個月后平均劑量可達20-40ng/kg/min,有些病人需要劑量>200ng/kg/min,停頓泵入30分鐘作用全部消失副作用:面紅、頭痛、頜骨疼痛、腿痛、腹瀉、惡心及靜脈注射的相關(guān)感染,敗血癥和血栓形成依前列醇〔Epoprostenol商品名Flolan〕：在肺動脈高壓中使用

靜脈注射前列環(huán)素的原理

細胞機制:

血管擴張、血小板抑制、抗增殖、細胞保護、減少ET1的生成使用之后NYHA心功能分級、6分鐘步行距離以及長期生存率改善，證明有效但是，與給藥相關(guān)的副作用限制了藥物使用。Barstetal,NEnglJMed1196334(5):296-302.在肺動脈高壓中使用

靜脈注射前列環(huán)素的原理

細胞機制:

血管伊洛前列環(huán)素(Iloprost,Ventavis)

給藥途徑包括靜脈、口服、

吸入制劑.半衰期20-30分.吸入技術(shù)要求霧化顆粒平均直徑3.0-5.0m,以保證能夠在肺泡內(nèi)沉積,6-12次/日.

Hoeper等治療24列PPH每日吸入100-150

g，一年后6分鐘步行距離、PAP、Co均明顯改善.

Olschewski等治療203列PH病人每次吸入2.5或5.0

g,6次或9次/日,12周后6分鐘步行距離、心功能、呼吸困難及生活質(zhì)量有明顯改善推薦用于重度PH伊洛前列環(huán)素(Iloprost,Ventavis)前列環(huán)素/Iloprost在肺動脈高壓中的藥理作用-強大的血管舒張作用(IP-受體,cAMP,K+-通道開放,內(nèi)皮素拮抗)-抗栓作用(抑制和分散血小板的聚集)-抗炎作用(抑制炎癥因子，抑制白細胞的粘附和激活，抑制血管內(nèi)皮細胞遷移〕,-抗增生和抗纖維化作用(cAMP-依賴的抗增殖進程，減少纖維蛋白因子)臨床證明對肺動脈高壓患者有益前列環(huán)素/Iloprost在肺動脈高壓中的藥理作用-強霧化伊洛普利〔Iloprost〕隨機、撫慰劑對照研究(AIR)37個歐洲專業(yè)中心203例嚴重肺動脈高壓患者,NYHAclassIIIandIV12周吸入iloprostvs.撫慰劑+4周觀察期根據(jù)疾病和NYHA心功能分級霧化伊洛普利〔Iloprost〕隨機、撫慰劑對照研究(AIAIR-Study

終點初級終點聯(lián)合臨床終點:NYHA分級改善

6分鐘行走距離至少增加10%無病情惡化無死亡次級終點病情惡化或死亡的規(guī)定標準6分鐘行走距離NYHA分級Mahler呼吸困難指數(shù)血流動力學生活質(zhì)量全部4條標準必須均具備!AIR-Study

終點初級終點次級終點全部4條標準必須均原發(fā)性肺高壓〔PPH〕肺動脈高壓〔PAH〕和慢性血栓栓塞性肺高壓〔CTEPH〕的選擇類型與膠原蛋白血管病有關(guān)的肺高壓〔PH〕與服用減肥藥有關(guān)的肺高壓〔PH〕無手術(shù)條件的慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)NYHA分級IIIorIV6分鐘行走距離50-500米AIR-Study

入選標準

AIR-Study

入選標準

肺動脈高壓-教學課件***AIR-Study

初級終點P=0,032P=0,007***AIR-Study

初級終點P=0,032P=AIR-Study

6分鐘行走距離變化p<0.001mMeandiff.:36mPPH:59mNPPH:12mAIR-Study

6分鐘行走距離變化p<0.001mAIRstudy

Mahler呼吸困難轉(zhuǎn)歸指數(shù)After12weekstherapyp=0.003(treatmenteffect)AIRstudy

Mahler呼吸困難轉(zhuǎn)歸指數(shù)AfterAIR研究

歐洲生活質(zhì)量(EuroQol)目測量表p=0.016(treatmenteffect)AIR研究

歐洲生活質(zhì)量(EuroQol)目測量表p=CO,L/minp<0.001vsbaselinep<0.05vsbaselineAIR研究

治療12周的血流動力學指標

CO,L/minp<0.001vsbaselineAIRStudy

12周血流動力學改變PVR,dynesscm-5p<0.001vsbaselinep<0.05vsplacebop<0.05vsbaselineAIRStudy

12周血流動力學改變PVR,dynesAIRStudy

嚴重的不良反響事件AIRStudy

嚴重的不良反響事件

AIRStudy

結(jié)論對嚴重PH有效:初級終點:獲益iloprost(p=0.007) 次級終點:改善NYHA分級(p<0.05)改善行走距離(36m,p=0.001)改善生活質(zhì)量(p<0.05)改善血流動力學平安性無導(dǎo)管并發(fā)癥，無毒性〔肝/肺/腎〕耐受性好霧化伊洛普利〔Iloprost〕隨機研究證明AIRStudy

結(jié)論對嚴重PH有效:霧化伊結(jié)論吸入Iloprost(VentavisTM)是有效、平安、并有很好的耐受性已被許多國家批準應(yīng)用于治療嚴重肺動脈高壓(PAH,CTEPH)吸入iloprost的缺點:每天吸入6-9次(每次4–10min)半衰期短未來開展方向與磷酸二酯酶抑制劑或內(nèi)皮素受體拮抗劑合用控釋劑型(脂質(zhì)體,納米顆粒)結(jié)論吸入Iloprost(VentavisTM)是有效6分鐘步行距離是原發(fā)性肺動脈高壓病情嚴重程度的標記物美國原發(fā)性肺動脈高壓研究小組(NEJM1996):

6分鐘步行距離、心功能和血流動力學與生存率相關(guān)Hoeperetal(NEJM2000):

6分鐘步行距離和血流動力學相關(guān)Miyamotoetal(AJRCCM2000):

6分鐘步行距離與生存率相關(guān)Sitbonetal.(JACC2002):

對于使用靜脈注射前列環(huán)素的患者6分鐘步行距離與生存率相關(guān)MiyamotoetalAmJRespirCritCareMed2000;161:487-492

Sitbonetal.JACC2002;40:780-86分鐘步行距離是原發(fā)性肺動脈高壓病情嚴重程度的標記物美國原發(fā)

采用NYHA心功能分級和6分鐘步行距離進展性評估肺動脈高壓的嚴重程度，對于選擇理想的治療，確定增加劑量的時機或者是否進展聯(lián)合治療是至關(guān)重要的。采用NYHA心功能分級和6分鐘步行距離進展性SummaryAIR研究在所有患者中主要終點是陽性的治療后6分鐘步行距離改善非常明顯的和已經(jīng)批準的治療方法的療效一致病情不穩(wěn)定需要靜脈注射前列環(huán)素的心功能為NYHAIV排除在外(撫慰劑!)對原發(fā)性肺動脈高壓和所有患者的作用臨床效果和生活質(zhì)量均良好SummaryAIR研究在所有患者中主要終點是陽性的治療后6內(nèi)皮素(ET)受體拮抗劑：內(nèi)皮素是內(nèi)源性血管收縮和促平滑肌細胞分裂劑，可能是引起PH的原因.內(nèi)皮素雙重受體拮抗劑波生坦(Bosentan,Tracleer)為非選擇性口服藥.FDA批準用于PH治療.但FDA警告,Tracleer可引起嚴重的肝毒性、可導(dǎo)致出生缺陷.改善PH能力不如前列環(huán)素.服用方法,62.5-125mg2次/d.

2002年Rubin報道213例PH治療16周后6分鐘步行、血流動力學指標、呼吸困難指標、心功能均有改善.美國政府批準上市.目前推薦治療中度PH.ETA受體拮抗Sitaxsentan是口服、長效強效劑內(nèi)皮素(ET)受體拮抗劑：磷酸二酯酶〔PDE〕抑制劑：西地那非〔Sildenafil，Viagra〕是一種強力的PDE5選擇性抑制劑.通過西地那非抑制PDE5降解環(huán)磷酸鳥苷〔cGMP),提高肺動脈平滑肌細胞中cGMP濃度也增加cAMP濃度使肺動脈擴張.西地那非吸收迅速,絕對生物利用度約40%,半衰期約4小時,空服給予25-100mg,約1小時內(nèi)達最大血漿濃度.不良反響,頭痛、面紅、消化不良、視覺異常、通常短而輕微.由于西地那非同時有抑制PDE6作用，可能造成不可逆的腎損害，是否長期使用目前仍有爭議磷酸二酯酶〔PDE〕抑制劑：西地那非的嚴格禁忌證：低血壓〔90/50mmHg〕和反復(fù)用硝酸酯類或提供硝酸根的藥物西地那非對血壓的最大作用發(fā)生在給藥后1小時，與藥物血漿峰值一致.引起低血壓反響輕而短暫〔一般4小時內(nèi)血壓回到基線〕西地那非和硝酸酯類的相互作用可產(chǎn)生明顯的和更長時間的血壓降低.AHAandACC推薦24小時內(nèi)用過硝酸酯類藥物者不宜用西地那非西地那非的嚴格禁忌證：一些試驗證實西地那非對PPH的長期療效,和吸入前列環(huán)素、NO同時使用時可以增加它們的血流動力學效果.Lepore等觀察該藥對22列PH病人〔PAP492mmHg〕可使PVR和PAP明顯下降，效力與NO相似.一些試驗證實西地那非對PPH的長期療效,和吸入前列環(huán)素、NOn=8吸入伊洛普利(iloprost)和西地那非(sildenafil)的協(xié)同作用Ghofranietal.Ann.Intern.Med.2002;136:515-522n=8吸入伊洛普利(iloprost)和西地那非(silGhofranietal.,JACC2003iloprost和sildenafil聯(lián)合治療的長期作用Ghofranietal.,JACC2003ilopGhofranietal.,JACC2003BaselineIlo3mon.Pre-SilSil-Ilo3mon.treatmentinterval18+/-4mon.NYHAIINYHAIIINYHAIVSil-Ilo6mon.Sil-Ilo9-12mon.iloprost和sildenafil聯(lián)合治療的長期作用Ghofranietal.,JACC2003Base分類和治療之間的關(guān)聯(lián)SimonneauGetal.JAmCollCardiol2004;43:5S-12S.肺動脈高壓散發(fā)家族性

與危險因素相關(guān)

肺靜脈閉塞癥和肺毛細血管瘤相關(guān)*前列環(huán)素,內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶5抑制劑

*使用時要十分小心與左心疾病相關(guān)的肺動脈高壓左心疾病左側(cè)血管疾病ACEI,?受體阻滯劑

其它與肺疾病或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓長期氧療慢性血栓栓塞引起的肺動脈高壓近端阻塞遠端阻塞血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)與肺動脈高壓相同？混合性無建議分類治療分類和治療之間的關(guān)聯(lián)SimonneauGetal.JWHO肺動脈高壓治療指南(Venice,2003)

總結(jié)治療流程對于NYHAIII患者一線治療包括：前列環(huán)素:

吸入iloprost,或者皮下注射treprostinil,或者口服beraprost,或者靜脈注射前列環(huán)素,或者使用內(nèi)皮素受體拮抗劑對于心功能NYHAIV患者病情不穩(wěn)定的患者，多數(shù)專家主張采用靜脈注射前列環(huán)素(epoprostenol,iloprost)，因為世界范圍內(nèi)的經(jīng)歷證實使用它可以快速起效，提高生存率病情穩(wěn)定的患者可以選擇前列環(huán)素類似物或者內(nèi)皮素受體拮抗劑治療GalieN,SeegerW,NaeijeR,etal.JAmCollCardiol2004;43(12,Suppl.1):S81-S88.

HumbertM,SitbonO,SimonneauG,NEJM2004:351;1425-36

對于那些不適用于已經(jīng)證實的治療方法或者對這些治療無效的患者應(yīng)該考慮使用磷酸二酯酶-5抑制劑(PDE5)WHO肺動脈高壓治療指南(Venice,2003)

總結(jié)前景:聯(lián)合應(yīng)用Sildenafil+吸入Iloprost曲線下面積表示肺血管阻力下降程度，聯(lián)合治療組比任一單獨用藥組，肺血管阻力下降明顯。50mgSildenafil合用吸入Iloprost的血管擴張作用可持續(xù)3個小時以上，但是全身血壓、動脈氧合作用均維持正常水平。聯(lián)合用藥期間未發(fā)生副反響Ghofranietal,AnnInternMed2002;135:515-522前景:聯(lián)合應(yīng)用Sildenafil+吸入Ilopros聯(lián)合應(yīng)用:Bosentan+前列環(huán)素N=20穩(wěn)定患者

(9吸入iloprost, 11口服beraprost)6分鐘步行距離<350m治療持續(xù)16±13月3個月之后6分鐘步行距離增加58

±43m，最大氧耗量從11±2.3提高到13.8±3.6ml?kg-1?min-1，并且厭氧閾值顯著改善聯(lián)合治療的耐受性良好，2名患者肝臟酶升高Hoeperetal.EurRespirJ2003;22:330-334

聯(lián)合應(yīng)用:Bosentan+前列環(huán)素N=20穩(wěn)定患者

小結(jié)1.對急性藥物試驗有反響的輕中PH者可選用CCBs2.PGI2及類似物臨床試驗開展最廣泛,證實有效,短期和長期臨床療效已證實3.PGI2及類似物及內(nèi)皮素受體拮抗劑,能否阻止PH的進展尚需進一步研究4.西地那非對PH有潛在治療作用,它對PH影響的研究具有廣闊的臨床應(yīng)用前景

未來治療方向1.改進現(xiàn)有藥物的給藥途徑2.現(xiàn)有藥物聯(lián)合應(yīng)用3.開發(fā)新型藥物4.基因治療未來治療方向1.改進現(xiàn)有藥物的給藥途徑謝謝謝謝謝謝謝謝出現(xiàn)以下任何一種情況應(yīng)立即終止試驗:①SBP下降>30%或低于85mmHg②HR超過40%或大于100次/分③HR<60次/分并出現(xiàn)低血壓病癥④出現(xiàn)不能耐受的頭痛、頭暈、惡心等反響⑤肺動脈壓下降到達目標值⑥血管擴張劑已用到最大劑量出現(xiàn)以下任何一種情況應(yīng)立即終止試驗:導(dǎo)管并發(fā)癥敗血癥不連續(xù)性全身副反響下頜疼痛,下肢疼痛,頭痛低血壓通氣/灌注失調(diào)快速抗藥-每2-4周增加劑量治療費用靜脈應(yīng)用前列環(huán)素的問題導(dǎo)管并發(fā)癥靜脈應(yīng)用前列環(huán)素的問題前列環(huán)素/Iloprost在肺動脈高壓中的藥理作用-強大的血管舒張作用(IP-受體,cAMP,K+-通道開放,內(nèi)皮素拮抗)-抗栓作用(抑制和分散血小板的聚集)-抗炎作用(抑制炎癥因子，抑制白細胞的粘附和激活，抑制血管內(nèi)皮細胞遷移〕,-抗增生和抗纖維化作用(cAMP-依賴的抗增殖進程，減少纖維蛋白因子)臨床證明對肺動脈高壓患者有益前列環(huán)素/Iloprost在肺動脈高壓中的藥理作用-強導(dǎo)管并發(fā)癥敗血癥不連續(xù)性全身副反響下頜疼痛,下肢疼痛,頭痛低血壓通氣/灌注失調(diào)快速抗藥-每2-4周增加劑量治療費用靜脈應(yīng)用前列環(huán)素的問題無肺選擇性無肺內(nèi)選擇性導(dǎo)管并發(fā)癥靜脈應(yīng)用前列環(huán)素的問題無肺選擇性無肺內(nèi)選擇性肺動脈高壓-教學課件AIRStudy

通過HaloLite噴霧器的Iloprost劑量6*2.5μg(15μg)9*2.5μg(22,5μg)6*5.0μg(30μg)9*5.0μg(45.0μg)8天滴定確定最大耐受劑量吸入頻率:7.51.5/day每次吸入劑量:5μg(91%ofpatients)每日劑量:37.5μg/day=0.37ng/kg/min

AIRStudy

通過HaloLite噴霧器的IlopAIR-Study

病人一般情況AIR-Study

病人一般情況AIR-Study

疾病嚴重程度AIR-Study

疾病嚴重程度AIR-Study

基線血流動力學AIR-Study

基線血流動力學AIRStudy

聯(lián)合臨床終點–分層AIRStudy

聯(lián)合臨床終點–分層AIR-Study

提早終止病例IloprostPlaceboDeathuntilday90:Iloprost:n=1Placebo:n=4AIR-Study

提早終止病例IloprostDeathAIR研究

Mahler轉(zhuǎn)換指數(shù)–分層效應(yīng)TreatmenteffectWilcoxontestp=0.015AIR研究

Mahler轉(zhuǎn)換指數(shù)–分層效應(yīng)Treat吸入Iloprost的長期療效Hoeperetal.(2000)NEJM342:1866-1870吸入Iloprost的長期療效Hoeperetal.(AIR-2Study

霧化伊洛普利〔Iloprost〕隨機試驗吸入iloprost的長期生存研究德國多中心研究隨機對照治療(3months)開放性治療2年63例嚴重肺動脈高壓患者,2/3原發(fā)性PH,1/3非原發(fā)性PH52例患者進入2年的開放性治療研究AIR-2Study

霧化伊洛普利〔Iloprost〕隨機AIR-2Study

2年內(nèi)6分鐘行走距離改變n=31n=31n=31HodgesLehmanEstimate(95%CI)52-125mAIR-2Study

2年內(nèi)6分鐘行走距離改變n=31n=AIR-2StudyKaplan-Meier生存預(yù)測；allPPH(n=39)withd’AlonzoAIR-2StudyPAH,ClassIII/IVClassIVEpoprostenol(IA)Bosentan(IIaB)Treprostinil(IIaB)

Iloprostiv(IIaC)內(nèi)皮素R拮抗劑Bosentan(IA)or前列環(huán)素類似物

Iloprostinh(IIaB),Treprostinil(IIB),Beraprost(IIbB),

orEpoprostenol(A)or磷酸二脂酶-5

抑制劑Sildenafil(IA)NYHAClassIII口服鈣離子拮抗劑(C)繼續(xù)鈣離子拮抗劑

(<10%)持續(xù)反響YesNo心房隔造口術(shù)(IIaC)and/or肺移植(IC)YesNo無效或惡化(聯(lián)合治療?)?血管反應(yīng)性常規(guī)治療(C)(口服抗凝劑±利尿劑±O2)PAH,ClassIII/IVClassIVEpopr肺動脈高壓分類〔WHO1998〕1.肺動脈高壓:原發(fā)性(PRIMARYPULMONARYHYPER-TENSION,PPH)

;相關(guān)因素2.肺靜脈高壓3.與呼吸系統(tǒng)有關(guān)或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓4.慢性血栓或栓塞性肺動脈高壓5.直接侵犯肺血管床引起肺動脈高壓肺動脈高壓分類〔WHO1998〕1.肺動脈高壓:原發(fā)性(原發(fā)性肺動脈高壓實際發(fā)病率約為2/100萬,PPH發(fā)生的一個重要概念是有根底遺傳性易患因素者,常在某一特殊刺激物作用下發(fā)生PPH.是少見病.實質(zhì)上它是一排除診斷.相關(guān)因素所致肺動脈高壓:膠原性血管病、分流性先心病、門脈高壓、HIV感染、藥物/毒性物質(zhì)、食欲抑制劑、新生兒持續(xù)肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓實際發(fā)病率約為2/100萬,其他藥物治療的評價(1)α1-腎上腺受體阻滯劑:半衰期短、靜脈給藥、全身副作用多.目前在肺動脈高壓治療中少用，如多沙唑嗪、布那唑嗪5-羥色胺受體阻滯劑：由于肺內(nèi)含有較多5-羥色胺受體,故5-羥色胺受體阻滯劑可作為肺動脈高壓的治療藥物，如酮色林.不良反響多(頭暈、疲乏、水腫、口干、體重增加、QT延長〕其他藥物治療的評價(1)α1-腎上腺受體阻滯劑:半衰期短、L-精氨酸:

體內(nèi)NO是由L-精氨酸在NO合成酶作用

下合成.NO合成酶通過外源性L-精氨酸

促進內(nèi)源性NO合成增多.

治療肺動脈高壓的小樣本的研究,其結(jié)論

不同.至今還無多中心研究.

用法:

①L-精氨酸12.63g參加300ml生理鹽水靜脈點滴90

分鐘

②500mg/kg靜脈點滴,30分鐘，患兒5小時后PaO2↑

③口服L-精氨酸50mg/kg對急性血流動力影響

④口服L-精氨酸150mg/kg/d

其他藥物治療的評價(2)L-精氨酸:

體內(nèi)NO是由L-精氨酸在NO合其他藥物治療的評價(3)

ACEI:即刻療效不理想，長期應(yīng)用可降低繼發(fā)性肺動脈高壓的PAP、PVR,并可抑制血管重構(gòu).因咳嗽副作用臨床較少應(yīng)用ATIRA:可望成為治療肺動脈高壓的新型藥物其他藥物治療的評價(3)

ACEI:即刻療效不理想，長其他藥物治療的評價(4)

鎂離子:有抑制鈣離子內(nèi)流作用;有促進NO合成;增加前列環(huán)素釋放.硫酸鎂可降低新生兒肺動脈高壓.

鉀通道開放藥:激活細胞膜上鉀通道,使平滑肌細胞膜超極化,肺血管舒張.新型鉀通道開放藥,吡哪地爾(Pinacidil)尼可地爾(Nicorandil).可望降低肺動脈壓,防止血管重構(gòu)其他藥物治療的評價(4)

鎂離子:有抑制鈣離

ACCP治療建議強度、證據(jù)等級與獲益A=強烈建議(肯定)

B=中度建議(中等)

C=輕度建議(小/弱)

D=拒絕建議(無)

I=無建議可能性(有爭議)E/A=僅根據(jù)專家觀點強烈建議E/B=僅根據(jù)專家觀點中度建議E/C=僅根據(jù)專家觀點輕度建議E/D=僅根據(jù)專家觀點拒絕建議ACCP治療建議強度、證據(jù)等級與獲益Ｌ－精氨酸在合成酶的作用下生成ＮＯ．ＮＯ激活鳥苷酸環(huán)化酶使環(huán)磷酸鳥苷〔ｃＧＭＰ〕濃度增加擴張血管．肺動脈高壓內(nèi)皮產(chǎn)生ＮＯ減少，吸入ＮＯ起到替代作用．ＮＯ有很強的脂溶性，通過肺泡進人肺毛細血管與Hb結(jié)合后滅活，在肺循環(huán)發(fā)揮作用，不影響體循環(huán)血壓，具有選那么性擴張肺血管作用．研究顯示可提高半數(shù)患者的ＰａＯ２或／和降低ＰＶＲＬ－精氨酸在合成酶的作用下生成ＮＯ．NO吸入方法：需要特殊的監(jiān)測裝置.吸入常用劑量10ppm-20ppm.據(jù)報道,吸入ＮＯ可治療COPD、先心病、ARDS、心臟手術(shù)時心肺分流術(shù)引起的肺動脈高壓及新生兒持續(xù)性肺動脈高壓.目前新生兒應(yīng)用最多.注意問題：１.延長出血時間２.有一定的負性肌力作用３.可能形成有害的毒性代謝物，如過氧化氮、ＮＯ２、高鐵血紅蛋白NO吸入方法：需要特殊的監(jiān)測裝置.吸入常用劑量10ppm-2報道2000年Hoeper研究吸入NO急性作用,對35例PPH吸入40ppm,結(jié)果PA、PVR、Co.Perez-Perate報告1例32歲PPH，長期吸入NO效果.20天后,呼吸困難緩解，水腫消退，血氧飽合度上升，未發(fā)現(xiàn)毒性反響.快樂林等.1998年報道,NO吸入治療10例急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察.吸入NO35ppm,40分鐘后PAPm、PVR明顯下降,CO、CI、BP無明顯變化，PaO2、SaO2、DO2〔氧運輸〕、明顯升高,Qs/Qc〔肺內(nèi)分流〕、P(A-a)O2明顯下降報道鈣離子拮抗劑治療原發(fā)性肺動脈高壓報道Rich等報道17例PPH,治療組5年生存率94%,不適宜用藥病人為36%.常用藥物包括長效硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平.有效劑量大,如硝苯地平270mg/d,地爾硫卓720mg/d,氨氯地平30mg/d.本卷須知:1.因負性心肌肌力作用,可能心功能急劇下降,病人過早死亡,故合并右心衰(RAP>20mmHg,CO<2.0L/min)慎用CCB.2.需要血流動力學監(jiān)測.3.對COPD的肺動脈高壓療效不確切、繼發(fā)性卵園孔開放R-L分流、常導(dǎo)至通氣/血流比例失調(diào).鈣離子拮抗劑治療原發(fā)性肺動脈高壓報道Rich等報道17例P前列腺素(prostaglandin,PG)由一個五圓環(huán)和兩條側(cè)鏈構(gòu)成的20碳不飽合脂肪酸.按五圓環(huán)構(gòu)造不同,PG分為A、B、C、D、E、F、G、H、I等型，各型又有多種亞型，較復(fù)雜.PGI2構(gòu)造特殊性,不被肺15羥-前列腺素脫氫酶(15-OH-PGDH)降解,PGE、PGF通過肺循環(huán)后，90%被降解.后期研究PGE也有擴肺血管作用.前列腺素(prostag報道：BarstRJetal.81例PPH

，依前列醇治療12周后，6分鐘步行由315米增至362米，對照組由270米降至204米，PVR治療組下降21%，對照組增加9%，12周治療組無死亡病例，對照組死亡8例

McLaughlinVetal.27例PPH觀察平均16.7個月,PVR下降53%,PAP下降20%

ShapiroSMetal.依前列醇治療后1、2、3年生存率，分別為80%、76%、49%

BadeschDetal.111例硬皮病的PH,依前列醇治療12周后6分鐘步行由270米增至316米，對照組由240米降至192米,PVR下降,PAP下降.報道：Flolan評價：急性試驗PAP↓6-45%〔20.6%〕,PVR↓23-58%〔40%〕，CO↑8-98%〔40%〕BP↓輕度2.1995年FDA認定，持續(xù)給藥12周后80%病例可改善3.國外已將PGI2用于臨床，是目前治療重度PH最理想的擴血管藥，可增加CO、PVR↓，提高運動耐量，明顯改善預(yù)后，給更多時間和時機行肺/心肺移植4.藥物昂貴，治療方法復(fù)雜，仍在局部興旺國家應(yīng)用5.其機制除擴肺動脈、抗血小板聚集外，還可以改善肺動脈重構(gòu)、抗炎等Flolan評價：Treprostinil(曲前列環(huán)素〕半衰期45分鐘〔長達3小時〕，常溫下性質(zhì)穩(wěn)定.給藥方式是微量泵皮下埋置.Simonneau報告470例PH病人,治療12周后6分鐘步行增加10-51米,體征和病癥、呼吸困難等級評分及局部血流動力學指標獲顯著改善.最大副作用注射部位局部疼痛.推薦用于中度PH.Treprostinil(曲前列環(huán)素〕貝前列環(huán)素(berapost)唯一口服的前列環(huán)素類似物.半衰期1小時〔35-40分鐘〕.口服30min后血濃度達頂峰.NagayaN報告24列PPH，80g每日3次.治療組1、2、3年生存率分別為96%、86%、76%，常規(guī)組分別為77%、47%、44%Vizza等對13列PH病人治療，初始劑量1g/kg/d，每日3-4次逐漸增加2g/kg/d.臨床評定、運動耐力、血流動力學指標均有改善推薦用于輕到中度PH貝前列環(huán)素(berapost)前列腺素E1(postaglandinE1,PGE1，前列地爾)1957年P(guān)GE1別離與提純,作為一種血管擴張藥,動物實驗和臨床應(yīng)用證明PGE1肺循環(huán)有高度選擇性,有希望成為治療肺動脈高壓的藥物之一.擴血管機理未明,可能是激活腺苷酸環(huán)化酶,增加細胞內(nèi)cAMP的含量以及調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外鈣離子的轉(zhuǎn)運直接擴張血管平滑肌.前列腺素E1(postaglandinE1,PGE1，前列PGE1對心血管作用:降低PVR(小劑量-20ng/kg/min)及PAP,中、小劑量〔<40ng/kg/min)對心律和血壓無影響,因PGE1肺循環(huán)后60%-90%被代謝.有提高心肌收縮力、增加冠脈流量和腎血流.其他,抑制氣管平滑肌收縮、抑制炎性介質(zhì)釋放、抑制血小板聚集.PGE1半衰期5-10分鐘,20-30分鐘后血濃度穩(wěn)定產(chǎn)生明顯療效.不良反響與劑量正相關(guān),<20ng/kg/min有面紅、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腸痙攣、腹瀉、視力模糊、皮疹，>40ng/kg/min可出現(xiàn)室上性心動過速.PGE1對心血管作用:前列地爾對心血管作用的研究：1.先心病合并肺動脈高壓：術(shù)前降肺動脈壓有一定效果，但報告少，術(shù)后如何使用尚待深入研究2.被動性PH：治療MS，PVP升高,引起反響性肺血管收縮；也有相反的報道3.PPH：個案報道減少PPH的PVR下降;也有相反的報道,尚待深入研究4.COPD：治療能使PaO2進一步降低和BP下降，限制使用前列地爾對心血管作用的研究：目前,我院有前列腺素E1(PGE1)凱時(前列地爾.北京泰德制藥)用法:成人一日一次,1-2ml(5-10μg)加10ml生理鹽水(或5%葡萄糖)靜脈注射.小兒先天心用藥,輸注速度5ng/kg/min.目前尚無每日劑量超過120μg的報道保達新(珠海許瓦茲制藥公司)用法:40μg溶于50-250ml生理鹽水中靜滴,2小時,每日2次或60μg溶于50-250ml生理鹽水中靜滴,3小時,每日1次.適應(yīng)證:慢性動脈閉塞癥、抑制血栓形成目前,我院有前列腺素E1(PGE1)PGI2和PGE1藥理作用的異同：一樣點：化學構(gòu)造相似、半衰期短、口服無生物活性、強大擴血管作用、均需持續(xù)靜脈輸注、抑制血小板集聚、輕度正性肌力作用、細胞保護作用不同點：PGE1主要在肺內(nèi)代謝，擴體循環(huán)血管的作用大于肺循環(huán)血管，PGI2與PGE1相反；PGE1對缺氧性肺血管收縮無作用；PGE1抑制血小板集聚作用弱PGI2和PGE1藥理作用的異同：PGI2與PGE1治療肺動脈高壓比照:1.PGI2治療重度肺動脈高壓療效確切2.PGI2不僅能降低肺動脈高壓的肺血管阻力,也能使正常人肺血管阻力下降,而PGE1使正常人肺血管阻力降低、不變或升高3.PGI2激活血小板的程度輕,血小板功能恢復(fù)快,引起出血并發(fā)癥的危險低PGI2與PGE1治療肺動脈高壓比照:4.PGI2治療各類肺動脈高壓,使肺血管阻力下降,心輸出量增加，輸氧能力提高，主要通過擴肺血管發(fā)揮作用，而PGE1主要通過擴全身血管發(fā)揮作用，易引起低血壓加重病情5.PGI2半衰期1-2分鐘,一旦發(fā)生不良反響,停藥后可恢復(fù).PGE1停藥后20分鐘血液中仍有34%的藥物發(fā)揮作用6.PGI2的耐受性明顯優(yōu)于PGE14.PGI2治療各類肺動脈高壓,使肺血管阻力下降,心輸出量血管擴張試驗1992年Rich等用口服硝苯地平20mg(地爾硫卓60mg/h),至發(fā)生敏感反響(肺動脈平均壓和肺血管阻力下降>20%)1993年Groves等用依前列醇靜脈輸入，1ng/kg/min，5-15分增加1-2ng/kg/min，最大劑量不超過12ng/kg/minSitbon2.5ng/kg/min每10分增加2.5ng/kg/min最大劑量到達10ng/kg/min血1998年Sitbon等用面罩吸入一氧化氮進展血管擴張試驗,吸入10ppm.〔比CCB試驗更平安〕Shrader等用靜脈給于腺苷,50ng/kg/min,每2分增加50/kg/min最大劑量到達500/kg/min.〔降低體循環(huán)血管阻力導(dǎo)致低血壓〕目前血管擴張試驗公認的理想藥物為依前列醇或一氧化氮.試驗過程中每10-15分鐘監(jiān)測一次血流動力學指標.1998年Sitbon等用面罩吸入一氧化氮進展肺動脈高壓-教學課件本PPT課件僅供學習交流使用請學習完畢自行刪除本PPT課件僅供學習交流使用

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本PPT課件僅供學習交流使用請學習完畢自行刪除肺動脈高壓-孫家珍幻燈片PPT本PPT課件僅供學習交前言肺血管疾病是嚴重危脅人類安康的一類疾病，主要包括肺栓塞和各類肺動脈高壓.由于發(fā)病率、致殘率及病死率均較高，此病的防治已成為全球性衛(wèi)生保健問題.近年美國和歐洲依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)先后制定了肺栓塞和各類肺動脈高壓診斷治療指南.特發(fā)性肺動脈高壓在美國發(fā)病率大約為1-2/百萬，按各類型肺動脈高壓計發(fā)病率超過30-50/百萬.目前,我國肺血管疾病的誤診率和漏診率高,如肺栓塞誤診率高達70%,主要是診斷程序不清楚,且治療混亂.

肺血管疾病包括肺動脈高壓肺栓塞深靜脈血栓肺血管疾病包括肺動脈高壓診斷和治療〔一〕肺動脈高壓診斷和治療〔一〕肺動脈高壓定義肺血管床構(gòu)造性改變導(dǎo)致肺動脈壓力和肺血管阻力增加,致右室擴張,引起心力衰竭及死亡低氧血癥導(dǎo)致進展性、嚴重的殘疾右心導(dǎo)管測量靜息肺動脈壓力大于25mmHg，運動狀態(tài)下大于30mmHg肺動脈高壓定肺動脈高壓的分類2003年WHO〔威尼斯召開〕制定肺動脈高壓內(nèi)科治療指南，很多概念發(fā)生了變化.分類標準進行了局部修訂1.停頓使用原發(fā)性肺動脈高壓的診斷名稱,停頓使用繼發(fā)性肺動脈高壓的診斷名稱2.增加遺傳學分類〔家族性肺動脈高壓，F(xiàn)PAH〕3.對肺靜脈閉塞病和肺多發(fā)性毛細血管瘤重新分類4.重新確定危險因素和相關(guān)因素5.對先天心重新分類肺動脈高壓的2003年WHO〔威尼斯召開〕制定肺動脈高壓內(nèi)科治療指南1.肺動脈高壓:[1]特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathicpulmonaryarteryhypertension，IPAH)[2]家族性肺動脈高壓(FPAH)[3]相關(guān)因素所致：膠原性血管病-BMPR-II；分流性先心；門靜脈高壓;HIV感染；藥物/毒性物質(zhì)〔食欲抑制劑；BMPR-II〕其他：I型糖原過多癥；高-雪氏??；甲狀腺疾病；遺傳性出血性毛細血管擴張癥；血紅蛋白病;骨髓異常增殖癥;脾切除[4]新生兒持續(xù)肺動脈高壓[5]因肺靜脈和/或毛細血管病變所導(dǎo)致的肺動脈高壓：肺靜脈閉塞病；肺毛細血管瘤2003年WHO〔威尼斯召開〕制定肺動脈高壓內(nèi)科治療指南2.肺靜脈高壓:主要累及左房或左室的心臟病二尖瓣或主動脈瓣疾病3.與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓:慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣綜合征慢性高原病新生兒肺病肺泡-毛細血管發(fā)育不良2.肺靜脈高壓:4.慢性血栓和/或栓塞性肺動脈高壓:血栓栓塞近端/遠端肺動脈遠端肺動脈梗阻:肺栓塞(血栓,腫瘤,蟲卵和/或寄生蟲,外源性物質(zhì))原位血栓形成5.混合性肺動脈高壓:類肉瘤樣病;組織細胞增多癥;纖維素性縱隔炎;淋巴結(jié)增大/腫瘤;淋巴管瘤病4.慢性血栓和/或栓塞性肺動脈高壓:2001年發(fā)現(xiàn)骨形成蛋白Ⅱ型受體〔bonemorphogeneticproteinreceptor-Ⅱ，BMPR-Ⅱ),目前證實BMPR2基因突變是大局部家族性肺動脈高壓和局部特發(fā)性肺動脈高壓的重要病因.另外少數(shù)食欲抑制劑引起的肺動脈高壓及肺靜脈閉塞性肺動脈高壓也發(fā)現(xiàn)BMPR2基因突變.遺傳學研究證實,不到20%的BMPR2攜帶者出現(xiàn)肺動脈高壓的臨床病癥.這也說明其他遺傳因素及環(huán)境因素對肺動脈高壓的發(fā)病也起到重要作用2001年發(fā)現(xiàn)骨形成蛋白Ⅱ型受體肺循環(huán)高壓的病理生理遺傳學因素炎癥過度循環(huán)的剪切應(yīng)力(原發(fā)性肺動脈高壓)(膠原血管炎)(分流、心衰〕阻塞低氧〔血栓栓塞性肺動脈高壓〕〔COPD〕血管內(nèi)皮細胞的中心作用重塑血管收縮血栓形成肺循環(huán)高壓肺動脈高壓-教學課件

肺動脈高壓預(yù)后

生存中位數(shù)1年2年3年5年10年NIH2.8年68%48%34%印度22月48%32%12%艾森曼格97%89%77%特發(fā)性PH77%69%35%華法林治療91%62%47%無治療52%31%31%原發(fā)性肺動脈高壓診斷后的中位生存時間2.8-4年;5年生存率為24%;心性水腫生存時間小于2年

特發(fā)性肺動脈高壓診斷IPAH是單獨累及肺小動脈的一類肺動脈高壓.經(jīng)檢查排除其他系統(tǒng)疾病和相關(guān)線索引起的肺動脈高壓,必須作右心導(dǎo)管假設(shè)肺毛細血管嵌壓<20mmHg,可診斷IPAH.1.首先須排除其他疾病至肺動脈高壓.輔助檢查工程:包括心電圖、超聲心動圖、胸部CTA及MRI、肺功能、V/Q、睡眠檢測、自身抗體檢測、肝功能檢測、血紅蛋白電泳、HIV抗體、肺動脈造影、右心導(dǎo)管〔肺動脈高壓定義為平均肺動脈壓≥25mmHg肺毛細血管壓≤15mmHg〕2.基因檢查特發(fā)性肺動脈肺動脈高壓-教學課件美國國立衛(wèi)生研究院規(guī)定，在靜息狀態(tài)下心導(dǎo)管測定MPAP>25mmHg

或在運動狀態(tài)下MPAP>35mmHg,可診斷肺動脈高壓.將肺動脈壓分為輕、中、重的分級沒有公認的方法靜息狀態(tài)下輕度肺動脈高壓MPAP26-30mmHg

中度肺動脈高壓MPAP36-45mmHg

重度肺動脈高壓MPAP>45mmHg

或用肺動脈收縮壓來分級輕度肺動脈高壓40-55mmHg

中度肺動脈高壓55–75mmHg

重度肺動脈高壓大于75mmHg

美國國立衛(wèi)生研究院規(guī)定，在靜息狀態(tài)下心導(dǎo)管WHO采用紐約心功能分級系統(tǒng)〔NYHA〕對肺動脈壓進展功能分級Ⅰ有肺動脈高壓，體力活動不受限制日?；顒硬粫鸷粑щy、疲乏、胸痛或暈厥等Ⅱ有肺動脈高壓，體力活動輕度受限日?；顒幽芤鸷粑щy、疲乏、胸痛或暈厥等Ⅲ有肺動脈高壓，體力活動明顯受限休息時沒有病癥，低于日常活動的運動量能引起呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥等Ⅳ有肺動脈高壓，不能進展任何體力活動有右心衰體征，休息時有呼吸困難和/或乏力、輕微活動即可引起上述病癥WHO采用紐約心功能分級系統(tǒng)〔NYHA〕對肺動脈壓進展功能分肺動脈高壓治療常規(guī)治療的標準方案：利尿劑、地高辛、吸氧、華法林血管擴張劑：鈣離子拮抗劑、前列環(huán)素及其類似物、

內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶抑制劑、

NO和L-精氨酸、腺苷其他藥物：α1-腎上腺受體拮抗藥、鉀通道開放藥、

鎂離子、5-羥色胺受體阻滯劑、ACEI、ATIRA基因治療介人治療肺移植肺動脈高壓治療常規(guī)治療的標準方案：利尿劑、地高辛、吸氧、利尿劑：治療合并右心衰者，但防止快速和過度利尿，因可引起低血壓、腎衰、暈厥吸氧：低氧是強烈的肺血管收縮因子，血氧飽和度始終維持90%以上對病人很重要，但已有肺部疾病和右向左分流心臟病難到達這一標準，對艾森存曼格綜合征者氧療是否有益仍存在爭議地高辛：可治療右心衰和/或房性心律失常華法林：IPAH患者肺動脈在顯微鏡下見血管內(nèi)原位血栓形成.用華法林治療INR目標值約1.5-2.5.繼發(fā)其他疾病的肺動脈高壓,是否抗凝治療