神經(jīng)外科二病區(qū)

Yourlifecanbeenhanced,andyourhappinessenriched,whenyouchoosetochangeyourperspective.重型顱腦損傷—

治療與護理新進展Yourlifecanbeenhanced,andyourhappinessenriched,whenyouchoosetochangeyourperspective.01020304概述治療新進展護理新進展小結(jié)01工業(yè)、經(jīng)濟的發(fā)展：交通事故、工傷、自然災(zāi)害、戰(zhàn)傷有病情危重兇險、復(fù)雜多變、病死率高和預(yù)后差居全身創(chuàng)傷第2位，占顱腦損傷的13～21%，6O～7O%患者死于傷后24h內(nèi)概述01

傷后昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷GCS≤8分,有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征.生命體征明顯變化包括廣泛的顱骨骨折、廣泛的腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫概述重型顱腦損傷（severetraumaticbraininjury，STBI)Yourlifecanbeenhanced,andyourhappinessenriched,whenyouchoosetochangeyourperspective.02治療新進展Nothingwecandowillchangeit.Thefutureisbeforeusanddynamic.Everythingwedowillaffectit.02早期診斷黃金1小時急診處理—創(chuàng)傷體系

手術(shù)治療—去骨瓣減壓推薦：大骨瓣減壓（骨窗不小于12X15cm或直徑15cm）

治療新進展02治療新進展02治療新進展—早期康復(fù)重度顱腦損傷診療方案急性期1周內(nèi)維持生命體征穩(wěn)定，控制腦水腫，糾正低氧血癥打斷惡性循環(huán)過渡期3周內(nèi)營養(yǎng)支持，特別注意生命質(zhì)量及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫康復(fù)期3周—1年顱骨修補術(shù)V-P分流術(shù)0204阿片受體拮抗劑02PARTTWO01PARTONE03抗癲癇sTBI立即擴容作用—大劑量時作用明顯滲透作用—給藥15-30min后出現(xiàn)注：對于ICP＜2.66kPa的局部腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的急性顱腦創(chuàng)傷患者，不推薦使用甘露醇對無癲癇發(fā)作史的非穿通性顱腦損傷不建議預(yù)防性使用建議：顱腦損傷后有癲癇發(fā)作高風(fēng)險的患者推薦預(yù)防性使用一周。不增高顱內(nèi)壓不增加再出血風(fēng)險可增加低血壓發(fā)生率推薦：對無tSAH患者無效，對明確的tSAH能降低致死致殘率，減少外傷性腦梗死、腦積水和癲癇的發(fā)生降低顱內(nèi)壓增高幅度減輕腦水腫促醒降低病死率、致死率改善遠期生活質(zhì)量建議：使用安全可靠治療新進展—藥物治療脫水甘露醇鈣離子拮抗劑尼莫地平丙戊酸那、卡馬西平、苯妥英鈉納洛酮02治療新進展—顱內(nèi)壓監(jiān)測監(jiān)測指征重型顱腦外傷（GCS:3～8分）、頭部CT掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等頭部CT正常時若患者年齡〉40歲、收縮壓〈90mmHg、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性輕型、中型腦外傷（GCS:9～15分）時，不應(yīng)常規(guī)使用顱壓監(jiān)測，但對某些CT顯示有占位性損傷的清醒患者也可考慮進行顱壓監(jiān)測02治療新進展—顱內(nèi)壓監(jiān)測方法：以腦室導(dǎo)管法最常用其次為硬膜外或硬膜下置管法監(jiān)測的持續(xù)時間：ICP正常48～72小時，但要充分估計到遲發(fā)性顱高壓出現(xiàn)的可能性。閾值＞22mmHg時要積極治療1mmHg=0.133Kpa100mmH2O=1kpa02治療新進展—亞低溫療法最佳時機傷后越早越好，傷后6h內(nèi)。最佳溫度33～35℃（肛溫）治療時程短期？長期？尚有爭議治療時程：尚有爭議。國外有人提倡所有患者一律采用24～48h短時程，也有人提倡7～14d長時程，而江基堯等主張根據(jù)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦損傷的程度而采用不同的亞低溫治療時程（2～14d），16年美國重型顱腦損傷救治指南建議：不推薦在早期（2.5h)內(nèi)及短期（48h)預(yù)防性使用亞低溫治療。藥物治療物理方法亞低溫02治療新進展—早期營養(yǎng)支持美國

傷后3日給予充足的營養(yǎng)(胃腸外途徑)

傷后7日起給予飲食(胃腸道)國內(nèi)早期盡量給予靜脈（PN)和腸道營養(yǎng)(EN)，EN應(yīng)在后24-72h盡早給予EN使用一周無法達到目標量時建議聯(lián)用PN>4W建議胃造瘺16年美國重型顱腦損傷救治指南：傷后5-7天內(nèi)對于不能主動進食患者給予基礎(chǔ)熱量補償。推薦經(jīng)胃-空腸營養(yǎng)可降低呼吸機相關(guān)性肺炎。02治療新進展—高壓氧治療時機生命體征平穩(wěn)排除禁忌后盡早實施短時間多次高壓氧治療效果較好機制改善腦血流降低乳酸水平恢復(fù)腦血流與腦代謝之間的正常關(guān)系降低相對腦充血或顱內(nèi)高壓Yourlifecanbeenhanced,andyourhappinessenriched,whenyouchoosetochangeyourperspective.03護理新進展Nothingwecandowillchangeit.Thefutureisbeforeusanddynamic.Everythingwedowillaffectit.03護理新進展—病情觀察神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護：意識（GCS評分）瞳孔肢體活動生命體征監(jiān)測

骨窗的觀察顱內(nèi)壓監(jiān)測03護理新進展—病情觀察瞳孔腦挫裂傷占42.5%,以單眼為主，半小時內(nèi)瞳孔散大不宜手術(shù)原發(fā)性腦干87.5%，雙側(cè)瞳孔改變

顳部血腫，瞳孔散大較早

額部血腫，瞳孔散大較晚其他：腦干區(qū)病變體溫變化比較敏感

基底節(jié)區(qū)血壓變化比較敏感

頂枕區(qū)視力視野變化多留意03護理新進展—病情觀察血壓：

糾正低血壓保持收縮壓＞90mmHg或者更高水平，使CPP(=MAP-ICP)＞50mmHg.

避免血壓過高CPP(=MAP-ICP)＜150mmHg.

對于50-69歲患者維持SBP＞100mmHg,年齡介于15～49歲或＞70歲病人維持收縮壓＞110mmHg或者更高，可降低死亡率并改善預(yù)后（推薦）03護理新進展—病情觀察案例一腦外傷病人A某,BP：90/60mmHg，ICP:30mmHg,無休克，是否需要提升血壓？MAP:60+(90-60)/3=70，CPP:70-30=40mmHg腦灌注不足，提示腦損害發(fā)生，應(yīng)升血壓03護理新進展—病情觀察案例二腦外傷病人B某,BP：250/130mmHg，ICP:100mmHg,是否需要降血壓？降至190/100mmHg是否合理？MAP:130+(250-130)/3=170，CPP:170-100=70mmHgCPP在50-150mmHg之間，腦仍有灌注如血壓降至190/100mmHg,則MAP:100+(190-100)/3=130mmHg,CPP:130-100=30mmHg,則腦灌注不足，因此降血壓應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓水平及腦灌注壓水平?jīng)Q定03護理新進展—病情觀察呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護--重型顱腦損傷早期低氧血癥的發(fā)生率達92%-97%，術(shù)后患者可達99%體位、口腔護理、氣管切開、氣道濕化、呼吸機傳統(tǒng)吸痰右肺中葉/下葉目前提倡床旁支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）各肺葉、甚至有些肺段支氣管推薦：早期氣管切開能夠減少機械通氣時間，降低重型顱腦損傷病人并發(fā)肺部感染發(fā)生率03護理新進展—病情觀察循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護心肌損害發(fā)生率93%

連續(xù)心電監(jiān)護血液動力學(xué)監(jiān)測包括無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)護、中心靜脈壓監(jiān)護、體循環(huán)動脈壓（ＭＡＢＰ）監(jiān)測wan-Ganz漂浮導(dǎo)管目前臨床上血液動力學(xué)的監(jiān)測最有效的手段,可直接測得CVP、PAP（肺動脈壓）、PAWP（肺肺動脈楔壓）03護理新進展—病情觀察消化功能的監(jiān)護

傷后24小時出現(xiàn)，72-96小時達到高峰有報道重型顱腦損傷一周內(nèi)發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍出血高達68%，死亡率30-50%03護理新進展—體液補充傳統(tǒng)觀念現(xiàn)代觀念嚴格控制入量量出為入、出入平衡，早期應(yīng)用平衡液03護理新進展—并發(fā)癥的監(jiān)測高血糖的護理下肢深靜脈血栓的形成03護理新進展—并發(fā)癥的監(jiān)測下肢靜脈血栓的形成手術(shù)時間長（大于4小時）術(shù)后偏癱脫水劑臥床時間長留置深靜脈導(dǎo)管深靜脈血栓形成高危因素03護理新進展—并發(fā)癥的監(jiān)測深靜脈血栓形成的預(yù)防藥物預(yù)防被動活動肢體氣壓泵彈力襪03護理新進展—并發(fā)癥的監(jiān)測深靜脈血栓形成的預(yù)防氣壓泵治療單獨使用時間≥18H對于急性下肢DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用彈力襪以預(yù)防PTS2016年重型顱腦損傷救治指南低分子肝素或小劑量普通肝素可結(jié)合機械預(yù)防措施，但是有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險ACCP10（2016）--靜脈血栓栓塞（VTE)抗栓治療指南03語言康復(fù)護理新進展—早期康復(fù)

感覺功能康復(fù)肢體功能康復(fù)認知功能

心理康復(fù)03護理新進展—早期康復(fù)Yourlifecanbeenhanced,andyourhappinessenriched,whenyouchoosetochangeyourperspective.04小結(jié)Nothingwecandowillchangeit.Thefutureisbeforeusanddynamic.Everythingwedowillaffectit.04小結(jié)

重型顱腦損傷是各種外傷中最重的,其特點是病情重、變化快、并發(fā)癥多、病死率高，護理難度大。它的救治是涉及多學(xué)科多環(huán)節(jié)、且十分復(fù)雜的綜合性治療技術(shù)，需要整個醫(yī)護團隊的共同努力，在重型顱腦損傷患者的救治過程中，絕對不能忽視基礎(chǔ)醫(yī)療護理。我們的護理工作任重而道遠！04高度的責(zé)任心和慎獨精神

.敏銳的的觀察力

靈敏的思維能力

敏捷的動手能力

良好的溝通能力、自我調(diào)節(jié)能力小結(jié)健康的體魄我們的團隊.PPT模板下載：/moban/行業(yè)PPT模板：/hangye/節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/PPT圖表下載：/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/資料下載：/ziliao/PPT課件下載：/kejian/范文下載：/fanwen/試卷下載：/shiti/教案下載：/jiaoan/PPT論壇：

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