5/5一、簡(jiǎn)答題：1.妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)及預(yù)防。目前認(rèn)為5種類(lèi)型的肝炎病毒都能引起重型肝炎，其中乙型、尤其乙型與丙型，乙型與丁型肝炎的重疊感染為重癥肝炎的重要原因。以下癥狀有助于妊娠合并重癥肝炎的診斷①消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L(10mg/d1)。③出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，A/I球蛋白比倒置。④凝血功能障礙，全身出血傾向。⑤迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。⑥肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

預(yù)防：病毒性肝炎尚無(wú)特異性治療方法，除乙肝外其他型肝炎也尚無(wú)有效主動(dòng)免疫制劑，故采取以切斷傳播途徑為主的綜合防治措施極為重要。⑴加強(qiáng)宣教和圍生期保?。褐匾曉衅诒O(jiān)護(hù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝取高蛋白，高碳水化合物和高維生素食物。常規(guī)檢測(cè)肝功能和肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體。⑵甲肝的預(yù)防有甲型肝炎密切接觸史的孕婦，接觸7日后肌肉注射丙種球蛋白2-3ml。⑶乙肝的預(yù)防有乙型肝炎密切接觸史的孕婦，先注射乙型肝炎免疫球蛋白，病刪查HBsAg抗-HBs抗體和抗-HBc抗體，三項(xiàng)均陰性的孕婦可以注射乙型肝炎免疫疫苗。HBsAg和HBeAg陽(yáng)性孕婦分娩時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施，防止產(chǎn)傷及新生兒損傷、羊水吸入等，以減少垂直傳播。我國(guó)新生兒出生后應(yīng)行常規(guī)飛乙肝疫苗接種。主動(dòng)免疫，即新生兒在出生后的24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗，劑量為10微克，按0、1、6個(gè)月的程序，單用疫苗注射3次。這種方式的免疫效果可維持5年或更長(zhǎng)。被動(dòng)免疫，在新生兒出生后，要盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（不超過(guò)24小時(shí)）為其肌肉注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，劑量為0．05~0．07毫升／公斤，生后一個(gè)月，三個(gè)月分別肌注0.17ml/kg。聯(lián)合免疫，乙肝疫苗按上述方法進(jìn)行，HBIG改為出生后48小時(shí)肌注0.5ml一次。在主動(dòng)免疫建立之前，先建立被動(dòng)免疫。⑷丙型肝炎的預(yù)防尚無(wú)特效的免疫方法。減少醫(yī)源性的感染是預(yù)防丙型肝炎的重要環(huán)節(jié)。2.妊娠與肝炎間的相互影響、母嬰傳播的方式。妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響：妊娠本身并不增加對(duì)肝炎病毒的易感性，但因?yàn)槿焉锲谛玛惔x率高，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，糖原儲(chǔ)備降低；妊娠早期食欲不振，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)不足，蛋白質(zhì)缺乏，使肝臟抗病能力降低；妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤(pán)產(chǎn)生多量雌激素等需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄；胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒；分娩時(shí)體力消耗、缺氧，酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加以及產(chǎn)后失血等因素，加重肝臟負(fù)擔(dān)，使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37～65倍。妊娠并發(fā)癥引起的肝損害，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷難度增加。病毒性肝炎對(duì)母兒的影響：（1）對(duì)圍生兒的影響：有報(bào)道肝功能異常的圍生兒死亡率高達(dá)46％。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)生率約高2倍。近年研究發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎與唐氏綜合征的發(fā)病密切相關(guān)。妊娠期患病毒性肝炎，胎兒可通過(guò)垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎母嬰傳播率較高。嬰兒T細(xì)胞功能尚未完全發(fā)育，對(duì)HBsAg有免疫耐受，容易成為慢性攜帶狀態(tài)。圍生期感染的嬰兒，有相當(dāng)一部分將轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶狀態(tài)，以后容易發(fā)展為肝硬化或原發(fā)性肝癌。（2）對(duì)母體的影響：妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)生率增加：妊娠早期合并急性病毒性肝炎，可使早孕反應(yīng)加重；妊娠晚期合并急性病毒性肝炎，可能因?yàn)槿┕掏臏缁钅芰ο陆?，使得妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加；分娩時(shí)因凝血因子合成功能減退，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。妊娠晚期發(fā)生急性病毒性肝炎重癥率及死亡率較非孕婦女高。有資料報(bào)道，重癥肝炎的發(fā)生率為非孕婦女的66倍，在肝功能衰竭基礎(chǔ)上，以凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等為誘因，最終導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合征，直接威脅母嬰安全。肝炎病毒的垂直傳播（1）甲型病毒性肝炎：甲型肝炎病毒一般不通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒，故垂直傳播的可能性極小，但分娩過(guò)程中接觸母體血液、吸入羊水或受糞便污染可使新生兒感染。（2）乙型病毒性肝炎：孕婦患乙型病毒性肝炎極易使嬰兒成為慢性乙型肝炎病毒攜帶者，母嬰傳播引起的HBV感染在我國(guó)約占嬰幼兒感染的1/3，40％～50％的慢性HBsAg攜帶者是由母嬰傳播造成的。弓形體、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒等感染，導(dǎo)致胎盤(pán)裂隙形成，胎盤(pán)屏障功能破壞，亦可增加HBV感染的可能性。艾滋病病毒感染同樣會(huì)增加HBV的感染率。HBV母嬰傳播有3種途徑：1）宮內(nèi)傳播：HBV宮內(nèi)感染率為9.1％～36.7％。宮內(nèi)傳播的機(jī)制尚不清楚，可能由于胎盤(pán)屏障受損或通透性增強(qiáng)引起母血滲漏造成。2）產(chǎn)時(shí)傳播：是HBV母嬰傳播的主要途徑，占40％～60％。胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吞咽含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩過(guò)程中子宮收縮使胎盤(pán)絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)。只要有10ml母血進(jìn)入胎兒體內(nèi)即可使胎兒感染。3）產(chǎn)后傳播：與接觸母乳及母親唾液有關(guān)。據(jù)報(bào)道，當(dāng)母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均陽(yáng)性時(shí)母乳HBV-DNA出現(xiàn)率為100％，單純HBsAg陽(yáng)性時(shí)，母乳HBV-DNA出現(xiàn)率為46％左右。（3）丙型病毒性肝炎：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道丙型肝炎病毒在母嬰問(wèn)垂直傳播的發(fā)生率4％～7％。當(dāng)母血清中檢測(cè)到較高滴度的HCV-RNA（超過(guò)l06拷貝/ml）時(shí)，才發(fā)生母嬰傳播。妊娠晚期患丙型肝炎，約2/3發(fā)生母嬰傳播，受感染者約l/3將來(lái)發(fā)展為慢性肝病，許多發(fā)生宮內(nèi)感染的新生兒在生后一年內(nèi)自然轉(zhuǎn)陰。（4）丁型病毒性肝炎：傳播途徑與HBV相同。（5）戊型病毒性肝炎：通過(guò)糞口途徑傳播，水及食物被污染可引起暴發(fā)流行。（6）庚型肝炎和輸血傳播病毒（己型）引起的肝炎：己型肝炎主要經(jīng)輸血傳播；庚型（HGV）肝炎可發(fā)生母嬰傳播。但有人認(rèn)為，HGV母嬰傳播雖較常見(jiàn)，但嬰兒感染HGV后并不導(dǎo)致肝功能紊亂。慢性乙、丙型肝炎患者易發(fā)生HGV感染。3.簡(jiǎn)述ICP的臨床表現(xiàn)以及對(duì)母兒的影響。臨床表現(xiàn)癥狀多數(shù)患者首發(fā)癥狀為妊娠晚期發(fā)生無(wú)損傷的皮膚瘙癢，月80%患者在妊娠30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加重。瘙癢一般先從手掌和腳掌開(kāi)始，然后逐漸向肢體延伸，甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及粘膜，瘙癢癥狀于分娩后4-6周消失。體征四肢皮膚可見(jiàn)抓痕，10%-15%患者發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，出現(xiàn)輕度黃疸和輕度直接膽紅素升高。部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，于分娩后4-6周消失。對(duì)母兒的影響對(duì)孕婦的影響：ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。對(duì)胎兒、新生兒的影響由于膽質(zhì)酸可以通過(guò)胎盤(pán)，孕婦體內(nèi)膽汁酸增高導(dǎo)致胎兒體內(nèi)增多，使羊水、臍血、胎糞中膽汁酸水平升高。膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高?？砂l(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或孕期羊水胎糞污染。此外，尚有胎兒生長(zhǎng)受限晚期不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。4.簡(jiǎn)述羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及對(duì)母兒的影響。羊水栓塞發(fā)病特點(diǎn)是起病急驟，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)。多發(fā)生在生產(chǎn)過(guò)程中，尤其是胎兒娩出前后的短時(shí)間內(nèi)。典型的臨床表現(xiàn)可分為三個(gè)漸進(jìn)階段：①心肺功能衰竭和休克：在分娩過(guò)程中，突發(fā)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安等癥狀，隨后出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、心率加快，出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克狀態(tài)。肺部聽(tīng)診可聞及濕羅音，若有肺水腫，患者可有咯血性泡沫狀痰。②DIC引起的出血：患者度過(guò)心肺功能衰竭和休克階段，則進(jìn)入凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為陰道流血，血液不凝固。③急性腎衰竭由于全身循環(huán)衰竭，腎臟血流量減少，出現(xiàn)腎臟微血管栓塞，腎臟缺血引起腎臟損傷，表現(xiàn)為尿少、無(wú)尿和尿毒癥征象。一旦腎實(shí)質(zhì)損傷，可致腎衰竭。對(duì)母兒的影響對(duì)孕婦的影響①肺動(dòng)脈高壓和急性呼吸循環(huán)衰竭羊水中存在來(lái)自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進(jìn)入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成小血管機(jī)械性阻塞，致肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。②過(guò)敏性休克羊水中的抗原成分可以引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，③DIC羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認(rèn)為羊水中含的促凝物質(zhì)類(lèi)似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。④多臟器損傷：DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。對(duì)胎兒的影響，基本沒(méi)有。二、選擇題：1.重癥肝炎產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因是EA.子宮收縮乏力B.軟產(chǎn)道裂傷C.胎盤(pán)粘連D.胎盤(pán)殘留

E.凝血功能障礙2.妊娠合并急性病毒性肝炎時(shí)，昏迷前期口服新霉素是為了BA.預(yù)防感染B.減少游離氨及其他毒素的形成C.消除腸道內(nèi)感染灶D.控制重癥肝炎進(jìn)展E.抑制需氧菌和厭氧菌3.搶救羊水栓塞的首要措施是BA.糾正DIC及繼發(fā)纖溶B.糾正呼吸循環(huán)衰竭C.糾正腎功衰竭D.立即終止妊娠E.切除子宮4.關(guān)于病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響，下列選項(xiàng)正確的是：A

A.凝血因子合成降低

B.使血漿醛固酮水平下降

C.僅重癥肝炎易發(fā)生產(chǎn)后出血

D.妊娠期肝炎的死亡率同飛妊娠期

E.病毒性肝炎不增加胎兒畸形的發(fā)生率，但流產(chǎn)率、早產(chǎn)率增加。5.一孕婦，妊娠35周，皮膚瘙癢2周。查體：血壓140/85mmHg宮高32cm，腹圍96cm，胎位LOA，胎心132次/分。腹部及雙下肢皮膚見(jiàn)抓痕。血液檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180u/L，門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）98u/L，總膽汁酸89umol/L，甘膽酸（CG）1698umol/L。可能的診斷：DA.妊娠期肝功能損害

B.妊娠瘙癢癥

C.急性脂肪肝

D.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

E.輕度子癇前期6.某女，27歲，妊娠39周，孕期檢查正常。自然臨產(chǎn)，宮縮強(qiáng)，胎膜剛破，突然出現(xiàn)煩躁、嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、休克，數(shù)分鐘后死亡。最