外科一王琪雁蛇咬傷的診治一般資料我國最常見的毒蛇有十余種一、神經(jīng)毒類：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇；銀環(huán)蛇青環(huán)海蛇二、血循毒類：竹葉青蛇、蝰蛇、五步蛇；尖吻蝮竹葉青圓斑蝰蛇蛇毒在體內(nèi)的動行蛇毒很少從血液循環(huán)擴(kuò)散，而是由淋巴循環(huán)擴(kuò)散，引起淋巴管和淋巴結(jié)炎后再進(jìn)入血液，引起全身中毒癥狀，這個過大約需要30分鐘。如蛇毒直接注入血管內(nèi)，出現(xiàn)全身癥狀極快。在體內(nèi)主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞及機(jī)體免疫功能參與破壞毒素，肝是解毒的主要臟器，而由腎排出體外。發(fā)病機(jī)制血循毒素

主要有心臟毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心臟毒素對機(jī)體毒性作用最廣泛，危害最大，其次為凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致蛇傷DIC的形成。發(fā)病機(jī)制神經(jīng)毒素

致病作用與生化結(jié)構(gòu)不同有所差異，使機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用而表現(xiàn)出骨骼肌喪失運(yùn)動功能的各種麻痹癥，引起癱瘓、呼吸肌麻痹。兩種阻滯模式：突觸后神經(jīng)肌肉阻滯：抑制運(yùn)動終板乙酰膽堿受體，是主要方式。突觸前神經(jīng)肌肉阻滯：使運(yùn)動末梢釋放介質(zhì)的功能發(fā)生障礙。血循毒癥狀局部表現(xiàn)：蛇傷后傷口紅腫熱痛，并延傷肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水腫或局部肌肉組織潰爛，壞死及局部淋巴結(jié)腫痛。神經(jīng)毒癥狀神經(jīng)毒類蛇咬傷后0.5-6小時內(nèi)出現(xiàn)，局部傷口無明顯紅腫疼痛，只是有麻木感，故患者容易忽視，容易危及生命。初期表現(xiàn)頭暈眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有異物感，睜眼、張口、伸舌困難，視物模糊、眼瞼下垂、四肢乏力，嚴(yán)重時出現(xiàn)驚厥、四肢癱瘓、呼吸麻痹及衰竭而死亡。

不紅、不腫、不痛診斷毒蛇咬傷主要發(fā)生在野外，常咬傷足、踝和手等裸露部位，如傷口留下斷牙或牙痕、病人確認(rèn)為毒蛇咬傷或?qū)⒍旧卟东@，則毒蛇咬傷的診斷可以確立，若不清楚是否為毒蛇咬傷時，應(yīng)從下面幾點(diǎn)考慮：1、排除非蛇咬傷2、排除無毒蛇咬傷3、毒蛇種類的鑒別排除無毒蛇咬傷毒蛇無毒蛇形態(tài)特點(diǎn)體色較鮮艷，頭部較大，多呈三角形。尾部突然變細(xì)，短而鈍。性情兇猛，游走較慢，有毒牙和毒腺。體色多灰暗，頭部小，多呈橢圓形。尾部逐漸變細(xì)，長而尖。不主動攻擊人，游走迅速。無毒牙和毒腺。牙痕牙痕深大，一般2個，有一定間距，呈八字或倒八字，或呈“··”對稱。牙痕淺小，呈鋸齒狀，淺小，密集成排。傷口疼痛情況劇痛、灼痛，漸加重，麻木感，銀環(huán)蛇可見出血不止或瘀斑，血泡，變黑壞死，進(jìn)行性腫脹，波及整個傷肢（銀環(huán)蛇除外）。淋巴結(jié)腫大。疼痛不明顯，不加劇。傷口周圍不腫或輕度腫脹，出血不多，無水皰、瘀斑。淋巴結(jié)不大。全身癥狀出現(xiàn)早，進(jìn)行性加重。除情緒緊張外無全身中毒表現(xiàn)。毒蛇種類的鑒別毒蛇名稱毒蛇牙痕間距（cm）牙痕形態(tài)及局部特點(diǎn)竹葉青0.5~1.2呈“八”字型蝮蛇0.6~1.2牙距小金環(huán)蛇0.8~1.6“品”字型，傷口周圍皮膚常呈荔枝皮樣外觀銀環(huán)蛇0.8~1.4“品”字型，傷口皮膚常有撕裂蝰斑蛇1.0~1.5局部組織呈深紅色眼鏡蛇1.1~1.9傷口周圍瘀斑和腫脹明顯眼鏡王蛇1.5~3.0傷口周圍明顯腫脹五步蛇1.5~3.5牙距大、出血多，局部常有水泡和血泡實驗室檢查血循毒蛇傷在血尿常規(guī)會出現(xiàn)明顯異常，在出現(xiàn)蛇傷DIC時凝血指標(biāo)明顯異常，而神經(jīng)毒無明顯變化。蛇傷常規(guī)做下列檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝功能，血生化，凝血功能，心電圖。治療一.現(xiàn)場自救措施包括鎮(zhèn)靜、近心端的縛扎、傷口沖洗、燒灼。1.鎮(zhèn)靜：切勿驚慌呼號、奔跑。制動，創(chuàng)口置于低位。2.縛扎：縛扎處應(yīng)超過傷口近心端至少一個關(guān)節(jié)，松緊度以既阻斷靜脈血流又保留少量動脈血流為度。也可采取繃帶纏壓整個患肢，并以夾板固定，優(yōu)點(diǎn)是壓迫均勻，造成缺血的可能性更小。3.傷口：吸吮毒液（漱口、口腔無破損）；清水沖洗；火焰燒灼。二.院內(nèi)治療1.傷口切開排毒：消毒后應(yīng)以牙痕為中心，將傷口作“+”或“++”形切開，深至皮下，但不傷及血管。2.局部封閉：解除縛扎前在傷口局部及縛扎處上沿環(huán)形封閉（同種抗蛇毒血清1/2～1/4支或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理鹽水10～20ml）。治療抗蛇毒血清使用的時機(jī)及用量：應(yīng)用血清應(yīng)在蛇傷后2小時內(nèi)使用，傷后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)使用。常規(guī)用量為1支，但如病情發(fā)展迅速可加至2～4支，一般24小時內(nèi)不超過5支。

具體使用方法：開兩路靜脈通道。A通道：甲基強(qiáng)的松龍250mg或地塞米松20mg靜注后，再將同等劑量加入生理鹽水250ml中靜滴；B通道：抗蛇毒血清1～2支加入250ml生理鹽水中于傷肢縛扎上方靜滴，30ml/h，觀察15～30分鐘，無不適則將全量血清加入后2h內(nèi)滴完，先慢后快。無特異性抗蛇毒血清時的用藥：根據(jù)對蛇種的大致判斷，采用同科毒蛇抗毒血清多種聯(lián)用。1.眼鏡王蛇（眼鏡蛇科）：銀環(huán)蛇及眼鏡蛇抗毒血清聯(lián)用；2.竹葉青、烙鐵頭（蝰科的蝮亞科）：用同科屬的蝮蛇或五步蛇抗毒血清；3.海蛇：銀環(huán)蛇、眼鏡蛇及蝰蛇三種聯(lián)用。

劑量根據(jù)臨床表現(xiàn)增減（一般輕型1支、重型2支、危重型3支）。關(guān)于蛇毒血清過敏的問題1.使用抗蛇毒血清之前應(yīng)先做皮膚過敏試驗。2.皮試陽性者脫敏注射法：取氯化鈉注射液將抗毒血清稀釋20倍。分?jǐn)?shù)次做皮下注射，每次觀察10～20分鐘，第一次注射0.4ml，如無反應(yīng)，可酌情增量注射。注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)者，即可做靜脈、肌內(nèi)或皮下注射。注射前將制品在37℃水浴加溫數(shù)分鐘。注射時速度應(yīng)慢，開始每分鐘不超過1ml，以后亦不宜超過4ml。注射時，如有異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射。3.對于緊急危重病例，有單位嘗試改進(jìn)不做皮試的滴注方法，取得較好效果，為患者爭取了時間，提高了生存率，但一系列醫(yī)患溝通問題需謹(jǐn)慎解決。蛇傷DIC（血循毒）診斷：1994年全國第五屆血栓與止血會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)蛇傷DIC與其它DIC的區(qū)別1.發(fā)病：蛇傷DIC的發(fā)病與一般DIC有明顯不同，由于蛇毒中凝血組分、抗凝血組分與纖溶組分的毒性作用，早期即出現(xiàn)異常的凝血纖溶癥。局部傷口和全身皮膚出現(xiàn)出血不止等癥狀，在時間上比明顯的休克癥出現(xiàn)要早很多。因此，不能一概認(rèn)為蛇傷DIC都是休克后期的續(xù)發(fā)癥狀。2.對治療的反應(yīng)：蛇傷DIC的表現(xiàn)可以因抗蛇毒療法、中草藥療法隨著蛇傷毒素與嚴(yán)重的癥狀得到控制的同時而迅速好轉(zhuǎn)和治愈。這與一般DIC癥狀一經(jīng)產(chǎn)生多不易逆轉(zhuǎn)，預(yù)后不良的情況有明顯的差異。關(guān)于神經(jīng)蛇毒的幾個問題對神經(jīng)毒蛇傷的重點(diǎn)觀察：1.密切觀察呼吸頻率、深淺。2.密切觀察肌力下降速度和級別。3.動態(tài)觀察血氧飽和度、血?dú)夥治觥?.時刻保持呼吸道通暢，隨時吸痰。氣管插管的時機(jī)選擇1.呼吸困難、胸式呼吸微弱、頭身出汗。2.肌力下降到三級以下可以隨時窒息。3.呼吸逐漸變慢變淺、唇甲發(fā)紺。4.血氧飽和度低于90％。出現(xiàn)上述任一情況都有必要插管，且插管宜早不宜遲，不要在出現(xiàn)發(fā)紺、窒息、呼吸停止后才插管。搶救流程