疼痛學(xué)

一、疼痛的概念和疼痛診療的重要性

概念：疼痛是與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺(jué)和情感經(jīng)歷。是人人都經(jīng)歷過(guò)的主觀感覺(jué)?！ぬ弁?一系列病生變化-情感-生活質(zhì)量。

·疼痛治療---專門研究---疼痛學(xué)。疼痛是一種普遍存在的臨床癥狀或疾病，然而疼痛常常被一部分人和醫(yī)生漠視，認(rèn)為無(wú)關(guān)緊要或難以治療，這種認(rèn)識(shí)是不恰當(dāng)?shù)摹Ｌ弁床粌H給患者帶來(lái)肉體和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病還會(huì)嚴(yán)重影響患者的正常生活、工作就業(yè)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位，影響到家庭的安定，甚至使患者失去生存的信心，導(dǎo)致自殺并危及社會(huì)安定。

二疼痛的分類（一）按疼痛的程度分類·微弱疼痛：似痛非痛，復(fù)合酸麻沉重感等?！ぽp度疼痛：范圍局限，隱痛?！ぶ卸忍弁矗狠^為劇烈，尚能忍受。·劇烈疼痛：難以仍受，自殺自傷行為。（二）按疼痛的病程長(zhǎng)短分類·急性疼痛，起病突然的劇烈疼痛，如急性損傷，急性炎癥，心肌梗死，臟器穿孔破裂等引起的疼痛?！ぢ蕴弁?，發(fā)病緩慢或郵寄轉(zhuǎn)慢，超過(guò)6個(gè)月者，如慢性腰腿痛，晚期癌痛等。（三）按疼痛的深淺部位分類·淺表痛：位于皮膚粘膜，特點(diǎn)是定位明確，局限，銳痛，壓痛明確?！ど畈客矗簝?nèi)臟、肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶、骨筋膜等部位的疼痛。內(nèi)臟痛定位不明確，對(duì)刺激分辨能力差，一般為鈍疼。疼痛程度的評(píng)估方法與測(cè)量語(yǔ)言描述評(píng)分法（VRS）分為四級(jí)：Ⅰ無(wú)痛；Ⅱ輕度疼痛；Ⅲ中度疼痛；Ⅳ劇烈疼痛。簡(jiǎn)單實(shí)用，不夠精確?！ひ曈X(jué)模擬評(píng)分法（VAS）0無(wú)痛，10劇痛。評(píng)分值越高，疼痛越重。目前臨床上最常用的疼痛測(cè)量方法。慢性疼痛的治療一．慢性疼痛的治療范圍慢性頭痛（頸源性頭痛）頸肩痛和腰腿痛（頸椎病、肩周炎）四肢慢性損傷性疾?。ňW(wǎng)球肘）神經(jīng)痛（三叉神經(jīng)痛）周圍血管疾病（血管閉塞性脈管炎）癌性疼痛艾滋病疼痛心理性疼痛神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯是指在末梢的腦脊髓神經(jīng)，腦脊髓神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)內(nèi)或附近注入局麻藥。從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，通過(guò)神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疼痛性疾病的目的。神經(jīng)阻滯療法除用局麻藥外，還包括使用神經(jīng)破壞藥物，如用無(wú)水乙醇、酚甘油阻滯，或用射頻熱凝術(shù)、冷凍術(shù)以及用阻滯針刺壓神經(jīng)的機(jī)械性神經(jīng)阻滯等。常用的交感神經(jīng)阻滯法有星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和腰神經(jīng)節(jié)阻滯。 腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯：腰交感神經(jīng)節(jié)位于腰椎椎體四前側(cè)面，左、右各有4－5對(duì)神經(jīng)節(jié)，支配下肢。阻滯時(shí)病人取側(cè)臥位或俯臥位，側(cè)臥位時(shí)患側(cè)在上，在L3棘突上緣旁開(kāi)4cm處作皮丘，取穿刺針經(jīng)皮丘垂直刺入，直至針尖觸及L3橫突，測(cè)得皮膚到橫突的距離，將針退至皮下，使針向內(nèi)向頭側(cè)均呈30°傾斜，再刺入而觸及椎體，然后調(diào)整針的方向，沿椎體旁滑過(guò)再進(jìn)入1－2cm，抵達(dá)椎體前外側(cè)緣，深度離橫突不超過(guò)4cm，回抽無(wú)血，無(wú)腦脊液后注入0.25%布比卡因10ml. 椎管內(nèi)注藥 （1）蛛網(wǎng)膜下腔注藥：把局麻藥、鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)破壞藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，阻滯其神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達(dá)到止痛目的。以神經(jīng)破壞藥常用。 a.酚甘油 b.無(wú)水乙醇 （2）硬脊膜外注藥：硬脊膜外腔阻滯療法是以止痛及擴(kuò)張血管為目的，使用低濃度少量局麻藥及加入糖皮質(zhì)激素等治療用藥。 a.類固醇 b.阿片類 c.局麻藥其他疼痛療法 痛點(diǎn)注射 針灸療法 按摩療法 物理療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 心理療法癌癥疼痛與治療癌痛是晚期癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀。亦是影響晚期腫瘤病人生存質(zhì)量的一個(gè)重要問(wèn)題。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),全世界每年約有400萬(wàn)癌癥病人遭受疼痛的折磨。其中50%患有中等乃至劇烈程度的疼痛,30%的人患有劇烈至難以忍受的疼痛。統(tǒng)計(jì)資料表明:70%

的晚期癌癥患者以疼痛為主要癥狀。因此,如何防治癌痛的發(fā)生對(duì)改善癌癥患者的生存質(zhì)量具有重要意義。引起癌癥患者疼痛的原因可以分為：①由癌癥本身引起的疼痛，如腫瘤在局部或轉(zhuǎn)移部位侵犯或壓迫神經(jīng)纖維所造成的疼痛，這是最常見(jiàn)的原因。②由治療引起的疼痛，如手術(shù)后疤痕的慢性疼痛，化療后的口腔炎等。③由生活能力喪失引起的疼痛，如便秘、褥瘡。④與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎、筋膜炎疼痛等。1.三階梯療法（WHO）癌癥的三階梯止痛法，是一種根據(jù)患者的疼痛程度不同而分別使用不同等級(jí)止痛藥物為治療原則的止痛方法。作為一種最常用且極為有效的止痛方法，為世界衛(wèi)生組織(WHO)大力推薦，已被廣泛地應(yīng)用于治療各類慢性疼痛。即對(duì)于輕度疼痛患者應(yīng)主要選用解熱鎮(zhèn)痛類藥物，對(duì)于中度疼痛患者應(yīng)選用弱阿片類藥物，對(duì)于重度疼痛患者應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥物。三階梯止痛法的標(biāo)準(zhǔn)止痛藥是阿司匹林，可待因及嗎啡。輕度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾，應(yīng)按照第一階梯治療。第一階梯治療原則上是口服非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果，能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對(duì)前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛非常有效。代表藥有阿司匹林、撲熱息痛、扶他林等。中度的癌痛常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。此類疼痛患者需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，但用藥原則上應(yīng)采取逐步向第二階梯過(guò)渡的原則，即在給予非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)，輔助給予鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、右旋丙氧芬等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。其他用藥方法椎管內(nèi)注藥蛛網(wǎng)膜下腔注入神經(jīng)破壞藥硬膜外腔注入嗎啡放療、化療和激素療法神經(jīng)外科手術(shù)2．疼痛治療方法藥物治療（三階梯療法）局部阻滯▲神經(jīng)阻滯及毀損▲椎管內(nèi)注藥▲物理療法射頻治療▲臭氧療法中醫(yī)中藥療法疼痛治療方法物理療法：直流、高中低頻電療法，超激光，超短波，微波，磁療，熱冷療等?！る姶碳く煼ǎ篢ENS,SCS等?！ど漕l治療：軟組織及周圍神經(jīng)射頻熱凝技術(shù)。中醫(yī)中藥療法：中藥內(nèi)服外用，針灸推拿療法，拔罐及刮痧療法，小針刀、長(zhǎng)銀針等?！ぷ钥劓?zhèn)痛技術(shù)(PCA)?！て渌煼ǎ航?jīng)皮給藥鎮(zhèn)痛法，牽引療法，支具療法，心理療法，催眠療法，溶盤新療法及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射療法等。鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛最常見(jiàn)的藥物是阿片類藥如，嗎啡，度冷丁和芬太尼等，局麻藥常選用布比卡因，用于硬膜外鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方法術(shù)后鎮(zhèn)痛是設(shè)法減輕或消除因手術(shù)創(chuàng)傷引起的病人急性疼痛，它與麻醉的區(qū)別在于此時(shí)病人的感覺(jué)意識(shí)仍然存在。鎮(zhèn)痛方式包括經(jīng)不同途徑給予某些鎮(zhèn)痛藥物，及采用機(jī)械、電刺激及心理治療等技術(shù)?？诜o藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛（持續(xù)）蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛硬膜外腔鎮(zhèn)痛胃腸外給藥肌肉注射靜脈注射其他途徑病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）病人自控鎮(zhèn)痛需要專用設(shè)備即PCA儀，由三步分構(gòu)成：1。注藥泵；2。自動(dòng)給藥裝置，3。輸注管道和防止反流的單項(xiàng)活瓣等，PCA可經(jīng)靜脈途徑給藥，也可通過(guò)硬膜外腔途徑給藥。PCA實(shí)施時(shí)由醫(yī)生確定三個(gè)數(shù)據(jù)：持續(xù)劑量，