1July11,2016八年制臨床能力培訓(clinicalcompetencytrainingfor8-yearprogrammedicalstudents)北京大學第三醫(yī)院心內科張永珍1July11,2016八年制臨床能力培訓北京大學第三醫(yī)思想：淡定，知己知彼經驗積累：尤其是技巧知識關鍵：需要掌握“4”個核心，具有診斷意義的核心癥狀、核心體征、核心化驗、核心輔助檢查，綜合知識面廣：厚積薄發(fā)，一些進展知識扎實的臨床基礎：抓核心術語，切忌細化、泛化查漏補缺：關注瓣膜病或感染性心內膜炎上年考過的內容本次考的可能性不大一、準備思想：淡定，知己知彼一、準備時間：9min方式：標準化患者（SP）和考生分別為模擬患者和模擬醫(yī)生，考生向模擬患者問診，考官觀察考生表現(xiàn)。模擬患者和考官分別打分程序模擬患者首先向考生陳述本次就診目的根據(jù)模板病歷所描述的內容回答學生的所有問題，在模板病歷上無明確答案時，模擬患者則根據(jù)培訓經驗回答考生提問，盡量為中性答案，不對考生產生錯誤性誘導每個模板病歷包括若干個問診要點，要求考生全部完成二、問診時間：9min二、問診基本要求和評分標準完成現(xiàn)病史采集各問診要點的問診完成其他病史采集要點的問診提出初步診斷臨床思維和問診技巧問診思路清晰語言流暢，不使用專業(yè)術語對患者的傾訴有回應與患者有恰當?shù)哪抗饨涣?，體現(xiàn)對患者的尊重等二、問診基本要求和評分標準二、問診心內科臨床能力培訓課件準備10min；向考官分析病歷9min病例分析的內容(6項)病例特點：準確、完整。應包括性別，年齡特點，發(fā)病特點；對診斷有重要支持意義的病史、癥狀、陽性和陰性體征、輔助檢查結果。要求語言簡練，內容準確初步診斷：要求診斷準確、全面三、病例分析準備10min；向考官分析病歷9min三、病例分析診斷依據(jù)：條理清晰，具有邏輯性和針對性。包括擬診斷疾病的診斷標準；患者符合診斷的病史、癥狀、體征和輔助檢查項目；患者不符合診斷的病史、癥狀、體征和輔助檢查項目；診斷的把握度；進一步可以明確診斷的方法。要求條理清晰，語言簡練主要鑒別診斷：正確提出主要的的鑒別診斷，要求提出有針對性的鑒別診斷。鑒別要點準確，不籠統(tǒng)，目的性強，為鑒別的關鍵點。要求條理清晰，語言簡練三、病例分析診斷依據(jù)：條理清晰，具有邏輯性和針對性。包括擬診斷疾病的診斷進一步的檢查：要求層次鮮明，主次清晰進一步的治療：要求說明主要的治療原則，具有明確的針對性臨床思維能力總評如果學生未能給出正確的診斷，但診斷依據(jù)和鑒別診斷的論述仍條理清晰，也可酌情給予一定的成績，進一步的檢查和治療則依據(jù)學生的診斷酌情予以評判三、病例分析進一步的檢查：要求層次鮮明，主次清晰三、病例分析評分項目分數(shù)扣分1.正確回答病歷特點：缺乏要點或羅列過多均需酌情扣分1分2.正確提出初步診斷1分3.診斷依據(jù)條理清晰，具有邏輯性和針對性2分4.正確提出主要的鑒別診斷1.5分5.鑒別要點準確，不籠統(tǒng)，目的性強，為鑒別的關鍵點1.5分6.正確提出進一步的檢查1分7.正確提出進一步的治療1分8.臨床思維能力總評1分評分項目分數(shù)扣分1.正確回答病歷特點：缺乏要點或羅列過多均病例分析是把整個病例的許多點（癥狀、體征、化驗和輔助檢查）歸納成一個點（即診斷）的過程注意病史、癥狀、體征及輔助檢查中提供的每個線索先定大方向，再定點先抓住“核心”癥狀或體征，再參照其他線索逐一排除各個需要鑒別的疾病診斷一定要寫全，主次有序；高血壓要分級、分危險組，DM要分1型或2型，心絞痛要分型。次要診斷要答全，Hb低要答貧血，鉀低要答低鉀血癥，寧多勿少。病因診斷、病理解剖(包括心界)、心律、心功能、并發(fā)癥對策---1.診斷病例分析是把整個病例的許多點（癥狀、體征、化驗和輔助檢查）歸一定要用病史及輔助檢查中給的資料，按診斷的順序對應列出2.診斷依據(jù)一定要用病史及輔助檢查中給的資料，按診斷的順序對應列出2.需要平時的知識積累，盡量答全。要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種。此項易失分圍繞主要癥狀或體征考慮鑒別診斷圍繞主要診斷考慮鑒別診斷：心絞痛vs心肌梗死；高血壓：原發(fā)性vs繼發(fā)性病史資料不能排除的有關疾病要做鑒別診斷3.鑒別診斷需要平時的知識積累，盡量答全。要圍繞著病變的部位及特征寫出幾易失分項，主要失分是答不全與明確診斷有關的項目需進一步檢查：如疑診ACS，心肌損傷標志物需要對診斷分度的項目進一步檢查：如原發(fā)性高血壓，眼底需要動態(tài)了解疾病變化的項目需進一步檢查：心絞痛，24h動態(tài)心電圖，動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物可能出現(xiàn)的并發(fā)癥需進一步檢查需要鑒別排除診斷的項目需進一步檢查4.進一步檢查易失分項，主要失分是答不全4.進一步檢查重點表述治療原則（熟知關鍵性治療），也要有主次注意不要忘記支持治療及一些預防復發(fā)、健康教育等項目和中醫(yī)中藥治療5.治療原則重點表述治療原則（熟知關鍵性治療），也要有主次5.治療原則重點關注：胸痛的6大特征。部位+放射、程度、性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方法心血管系統(tǒng)常見胸痛冠心病穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死：非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死1.核心癥狀-胸痛快速診斷重點關注：胸痛的6大特征。部位+放射、程度、性質、持續(xù)時間、肥厚型心肌病主動脈瓣狹窄主動脈夾層：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb型：突發(fā)、持續(xù)，性質呈劇烈、銳痛，撕裂樣、刀割樣，難以忍受。向前胸和后背放射，隨夾層累及范圍擴大，疼痛可延至前臂、頸部、腹部或下肢急性心包炎：胸骨后胸膜性(銳性)疼痛，起病急，咳嗽或深呼吸加重，立位或身體前傾減輕肺栓塞核心癥狀-胸痛肥厚型心肌病核心癥狀-胸痛心源性呼吸困難引起左心衰竭的基礎病因混合性呼吸困難：活動時出現(xiàn)或加重，休息(靜)時減輕或緩解；側臥時加重，坐位時減輕。夜間陣發(fā)性呼吸困難；端坐呼吸(強迫體位)肺部濕羅音心衰糾正后癥狀減輕核心癥狀-呼吸困難心源性呼吸困難核心癥狀-呼吸困難心源性水腫的特點首先出現(xiàn)于身體的下垂部位，隨體位改變而改變(上行性水腫)活動后明顯(動重)，休息后減輕或消失(靜輕)水腫為對稱性，凹陷性核心癥狀-水腫心源性水腫的特點核心癥狀-水腫嚴重心律失常室速、室顫；病態(tài)竇房結綜合征；高度或完全房室阻滯；無脈性電活動(電機械分離)心臟排血受阻主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、左房粘液瘤心肌缺血疾病AMI，心絞痛核心癥狀-暈厥嚴重心律失常核心癥狀-暈厥粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征發(fā)熱：持續(xù)1周以上而原因不明，結合特點不要忘了感染性心內膜炎咳血：二尖瓣狹窄，非確診癥狀其他核心癥狀粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征其他核心癥狀強迫(端坐)體位急性左心衰嚴重哮喘或COPD發(fā)作兩肺濕羅音：對稱，隨體位而變化抬舉樣心尖搏動：左心室肥厚心前區(qū)震顫胸骨右緣第2肋間：收縮期-主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間：連續(xù)性-動脈導管未閉胸骨左緣3-4肋間：收縮期-室間隔缺損心尖部：舒張期-二尖瓣狹窄核心體征強迫(端坐)體位核心體征舒張早期奔馬律(S3奔馬律)心力衰竭、AMI、重癥心肌炎、擴張型心肌病開瓣音：二尖瓣狹窄，彈性及活動性好心包叩擊音：縮窄性心包炎心包摩擦音：急性纖維素性心包炎水沖脈：脈壓差大周圍血管擴張：甲亢、嚴重貧血反流：主動脈瓣關閉不全分流：動脈導管未閉、動靜脈瘺奇脈：心包積液、心臟壓塞、縮窄性心包炎交替脈核心體征舒張早期奔馬律(S3奔馬律)核心體征心臟雜音（收縮期）主動脈瓣區(qū)：收縮期-主動脈瓣狹窄：吹風樣、粗糙、遞增遞減型，向頸部傳導胸骨左緣第2肋間：連續(xù)性-動脈導管未閉：粗糙、響亮，似機器轉動樣，持續(xù)整個收縮期和舒張期，不間斷胸骨左緣3-4肋間室間隔缺損：收縮期，響亮、粗糙肥厚型心肌?。菏湛s期，遞增遞減型，噴射性雜音減輕：收縮力減弱或左室容量增加：負性肌力藥物，下蹲或下肢被動抬高雜音增強：收縮力增強或左室容量減少：正性肌力藥物，含服硝酸甘油，Valsalva動作，站立核心體征心臟雜音（收縮期）核心體征心臟雜音（舒張期）主動脈瓣2區(qū)：主動脈瓣關閉不全：舒張期、遞減型，呈嘆氣樣或潑水樣，向心尖部傳導，坐位、前傾位或深吸氣后暫停呼吸最清楚心尖部：舒張期-二尖瓣狹窄：舒張中晚期隆隆樣雜音，呈遞增型，左側臥位、呼吸末及活動后雜音增強，不傳導核心體征心臟雜音（舒張期）核心體征心肌損傷標記物：AMI(動態(tài)變化)肌鈣蛋白或CK-MB腦鈉肽：心力衰竭：BNP或NT-pro-BNPD-二聚體：肺栓塞3.核心化驗心肌損傷標記物：AMI(動態(tài)變化)3.核心化驗ECG：尤其是各種類型的心律失常、心肌缺血、心室肥大及急性心包炎。自己看或給出結果胸片：自己看或給出結果心力衰竭：肺淤血：肺門增大，邊緣模糊，肺紋理增多；間質肺水腫：肺門血管影增粗，模糊不清，KerleyB線；重時“蝴蝶影”左室擴大(靴型心)：主動脈瓣關閉不全等右室擴大(梨形心)：二尖瓣狹窄左、右室擴大(普大心)：擴張型心肌病等燒瓶心：心包積液4.核心輔助檢查ECG：尤其是各種類型的心律失常、心肌缺血、心室肥大及急性心超聲心動圖：給出結果心臟腔室大小、室壁厚度、心功能參數(shù)瓣膜病、心臟異常通道、良性腫瘤、心臟破裂、乳頭肌斷裂肥厚型心肌病心包積液、心臟壓塞感染性心內膜炎：贅生物心臟負荷試驗：給出結果冠脈CT：給出結果核心輔助檢查超聲心動圖：給出結果核心輔助檢查舉例-1男性，65歲主訴：突發(fā)呼吸困難3h現(xiàn)病史：3h前患者乘坐飛機從美國返京，下飛機時突發(fā)呼吸困難，伴大汗淋漓，咳嗽、痰少、惡心、嘔吐，舌下含服硝酸甘油癥狀無緩解。無發(fā)熱、胸痛、咯血，無心悸、暈厥既往史：高血壓病30年，最高160/100mmHg，服用貝那普利等降壓藥物，血壓維持在130～140/80～90mmHg，右腎小結石3月。無冠心病、高脂血癥及糖尿病病史個人史：吸煙35年，每日20支舉例-1男性，65歲舉例-1婚育史：已婚，育1子，愛人及子體健家族史：無特殊記載T36.2℃，P98次/分，R24次/分，BP124/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚無蒼白、黃染，無皮疹及出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓正常。雙側肋間隙正常，雙側呼吸運動對稱，雙側觸覺語顫正常，未及胸膜摩擦感。雙肺叩診清音，雙側肺下界正常。雙肺無啰音，無胸膜摩擦音舉例-1婚育史：已婚，育1子，愛人及子體健舉例-1心前區(qū)無隆起，無異常搏動，未及震顫，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內0.5cm。叩診心界不大，心率98次/分，心律齊，心音有力，P2亢進，P2>A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。全腹叩鼓音，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。脊柱四肢無畸形，左下肢水腫，雙側生理反射正常，病理反射未引出輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.8×109/L，Hb127g/L，PLT231×109/L，N68%，血D-二聚體

3.4mg/L。血氣分析pH7.45，PaO258mmHg，PaCO234mmHg舉例-1心前區(qū)無隆起，無異常搏動，未及震顫，心尖搏動位于老年男性急性病程長途航空旅行以突發(fā)呼吸困難、咳嗽為主要表現(xiàn)，伴大汗、惡心、嘔吐有肺動脈高壓體征（P2亢進，P2>A2）左下肢水腫化驗血D-二聚體升高血氣分析：輕度低氧血癥和低碳酸血癥高血壓35年，最高160/100mmHg右腎小結石1.病例特點老年男性1.病例特點肺血栓栓塞癥左下肢深靜脈血栓形成高血壓病2級，中危右腎結石

2.診斷肺血栓栓塞癥2.診斷肺血栓栓塞癥易患因素：長途航空旅行癥狀：突發(fā)呼吸困難、伴咳嗽；既往無肺病史查體：有肺動脈高壓體征：P2亢進，P2>A2化驗：血D-二聚體升高；血氣分析呈輕度低氧血癥和低碳酸血癥左下肢深靜脈血栓形成左下肢水腫高血壓病2級，中危高血壓病史，最高160/100mmHg；老年，吸煙右腎結石右腎結石病史3.診斷依據(jù)肺血栓栓塞癥3.診斷依據(jù)患者以呼吸困難、咳嗽等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，應主要與其它的胸肺疾病鑒別包括肺炎、支氣管哮喘、肺間質病等?；颊呃夏?、有高血壓病史、吸煙史，出現(xiàn)呼吸困難還應與其它的心臟疾病如冠心病(心絞痛、心肌梗死)、心衰鑒別4.鑒別診斷患者以呼吸困難、咳嗽等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，應主要與其它的胸肺疾肺炎：多為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，查體可有濕啰音或肺實變體征，影像學檢查可以明確，鑒別不難支氣管哮喘：多為發(fā)作性喘息為主要表現(xiàn)，可有過敏性鼻炎等病史，查體可聞及哮鳴音，肺功能檢查對于診斷有幫助間質性肺?。憾酁殡[匿起病，慢性病程，查體為雙肺爆裂音(Velcro音)，影像學檢查可以明確ACS：多以胸痛為主要表現(xiàn)，動態(tài)ECG和動態(tài)心肌損傷標志物可明確心功能不全：多有心血管系統(tǒng)疾病病史，NT-pro-BNP及超聲心動有助于鑒別4.鑒別診斷肺炎：多為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，查體可有濕啰音或心電圖(典型表現(xiàn)為Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置)胸片TnT或TnI(升高提示有心肌損傷，用于危險分層)超聲心動圖(可以發(fā)現(xiàn)右心室負荷增加、肺動脈高壓的表現(xiàn))CT肺動脈造影、肺通氣灌注掃描、傳統(tǒng)肺動脈造影(可確診肺栓塞)下肢深靜脈彩超(確診下肢深靜脈血栓形成)APTT、PT(以利于抗凝治療)5.進一步檢查心電圖(典型表現(xiàn)為Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒一般治療：吸氧、解除血管痙攣抗凝治療：包括普通肝素、低分子肝素、華法林。普通肝素可應用5～10天，需監(jiān)測APTT使其達到對照的1.5～2.5倍，低分子肝素可以不監(jiān)測APTT。華法林使用時需監(jiān)測國際正?；戎担↖NR），治療有效范圍為2～3。肺栓塞易復發(fā)，因此有效抗凝治療非常重要，一般治療時間為3～6個月，若易感因素不能去除者，甚至需終身抗凝治療溶栓治療：溶栓治療時間窗一般定為肺栓塞發(fā)病的14天以內6.治療原則一般治療：吸氧、解除血管痙攣6.治療原則適應證包括：二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。肺栓塞溶栓可選擇的藥物有尿激酶和重組組織纖溶酶原激活物（此部分不硬性要求）放置腔靜脈濾器6.治療原則適應證包括：二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部舉例-2男性，68歲主訴：持續(xù)性胸痛2h現(xiàn)病史：2小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、

乏力、出汗，二便正常。既往史：高血壓病10年，最高160/100mmHg，未規(guī)律治療；糖尿病5年，一直服用降糖藥物，具體不詳個人史：吸煙20年，每日20支，不飲酒舉例-2男性，68歲舉例-2婚育史：已婚，育1女，愛人及女兒體健家族史：無特殊記載T37℃，P100次/分，R24次/分，BP150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，心界不大，心率100次/min，律齊，心尖部可聞及SM2/6，吹風樣，不傳導，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫舉例-2婚育史：已婚，育1女，愛人及女兒體健舉例-2輔助檢查：WBC9.6x109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，Hb134g/L，plt

250x109/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)舉例-2輔助檢查：WBC9.6x109/L，分類：中性老年男性，急性病程午餐后突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性，向左肩放射，伴憋氣、大汗，含服硝酸甘油無效有老年、高血壓、糖尿病及吸煙冠心病危險因素查體：BP150/90mmHg，口唇輕度發(fā)紺，半臥位，無頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細小濕羅音ECG：V1-3、I、aVL導聯(lián)ST段抬高，V2-5T波高尖，II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低尿蛋白微量，尿糖（+）1.病例特點老年男性，急性病程1.病例特點冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁、高側壁心肌梗死心界不大心律齊心功能2級(Killip分級)高血壓病2級，極高危2型糖尿病

2.診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.診斷急性廣泛前壁心肌梗死典型缺血性胸痛，呈持續(xù)性，伴憋氣、出汗，硝酸甘油無效ECG：ST段抬高，T波高尖心衰體征：口唇輕度發(fā)紺，半坐位，兩肺底部細小濕羅音有4項冠心病危險因素高血壓病2級，極高危有高血壓病史，最高160/100mmHg；有4項冠心病危險因素，本次診斷急性心肌梗死2型糖尿病有糖尿病病史，尿糖（+）3.診斷依據(jù)急性廣泛前壁心肌梗死3.診斷依據(jù)患者以胸痛表現(xiàn)為主，應主要與其它的胸肺疾病鑒別包括心絞痛、主動脈夾層、肺栓塞等心絞痛：胸痛部位和性質相似，持續(xù)時間短1～5min，通常＜15min，含服硝酸甘油通常有效，動態(tài)觀察ECG和心肌損傷標志物可鑒別急性肺栓塞：特征性表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳血3聯(lián)征，嚴重者伴低氧血癥，ECG可有SIQIIITIII，D-二聚體可升高，超聲心動圖及影像學檢查可以明確主動脈夾層：疼痛程度開始即達到高峰，性質撕裂樣或刀割樣，沿撕裂血管而放射，可有脈搏不對稱，超聲心動圖及影像學檢查可以提供診斷信息4.鑒別診斷患者以胸痛表現(xiàn)為主，應主要與其它的胸肺疾病鑒別包括心絞痛、主動態(tài)ECG和心肌損傷標志物監(jiān)測胸片超聲心動圖3大常規(guī)、血糖、HBA1c、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析

、D-二聚體、BNP或NT-pro-BNP冠狀動脈造影必要時胸部CT或大動脈CT檢查5.進一步檢查動態(tài)ECG和心肌損傷標志物監(jiān)測5.進一步檢查一般治療：休息和監(jiān)測，吸氧、緩解疼痛（嗎啡、硝酸甘油）對癥處理：抗心力衰竭治療：嗎啡，靜脈硝酸甘油，袢利尿劑再灌注治療：STEMI發(fā)病12小時內；直接PCI的適應證；溶栓后冠狀動脈造影的適應證；溶栓治療的適應證及禁忌證4大基石類藥物：抗凝抗血小板、ACEI/ARB、-阻滯劑、他汀類二級預防(糖尿病-胰島素；高血壓-暫時不處理，觀察)6.治療原則一般治療：休息和監(jiān)測，吸氧、緩解疼痛（嗎啡、硝酸甘油）6.為臨床綜合征，常有病因不會單獨考試，常作為某種疾病的并發(fā)癥，可能是主要表現(xiàn)，收縮期心力衰竭、右心衰竭及急性肺水腫最可能為考點慢性收縮期心力衰竭的肯定標準治療藥物(4大基石類藥物)：利尿劑、金三角(ACEI/ARB、-阻滯劑、醛固酮拮抗劑)、洋地黃進展：CRT（適應證，尤其是I類）急性肺水腫心功能：NYHA分級、Killip分級或Forrest分級心血管疾病剖析-心力衰竭為臨床綜合征，常有病因心血管疾病剖析-心力衰竭大多數(shù)不是獨立的疾病，不會單獨考試，常作為某種疾病的并發(fā)癥，可能是主要表現(xiàn)特發(fā)性為獨立疾病，單獨考試的可能性不大關注房顫、室上速、病態(tài)竇房結綜合征及室性快速性心律失常、高度以上房室阻滯進展：射頻消融心房顫動：CHA2DS2-VASc計分；華法林、新型口服抗凝劑心律失常大多數(shù)不是獨立的疾病，不會單獨考試，常作為某種疾病的并發(fā)癥，重要考點，多會給靶器官損害或并發(fā)癥分級、危險分層診斷標準（最新指南，尤其是中國）鑒別診斷治療原則；達標值H型高血壓進展：腎神經射頻消融-僅是有希望，基于其是一項有創(chuàng)的治療方法，因此審慎、規(guī)范和在有效監(jiān)督下進行長期臨床隨訪研究是目前切實可行的做法高血壓重要考點，多會給靶器官損害或并發(fā)癥高血壓重要考點ACS是重點中的重點，尤其是STEMI分型右室梗死心絞痛分級：穩(wěn)定性—CCS分級；不穩(wěn)定性—Braunwald分級非ACS的心肌損傷標志物升高缺血風險計分：TIMI計分，GRACE計分出血事件計分：CRUSADE計分STEMI急診介入的指證；溶栓后PCI指證；NSTE-ACS急診介入指證對比劑腎病冠心病重要考點冠心病定義使用對比劑后24h-48h，Scr25%；或絕對值0.5mg/dl(44.2mol/L)，多數(shù)5-7d達高峰，7~10d恢復正常低滲對比劑：歐乃派克，優(yōu)維顯；等滲對比劑：威視派克糖尿?。憾纂p胍，出現(xiàn)對比劑腎病有發(fā)生乳酸中毒風險，造影前48h停用，至GFR>40ml/min/1.73m2重在預防水化：生理鹽水，造影前3-12h，后6-12h，劑量1.0-1.5ml/kg/h；個體化：腎功能不全，心功能不全，注意水化量、尿量治療：堿化；N-乙酰半胱氨酸；血液凈化；對比劑腎病

定義對比劑腎病至少記住危險因素數(shù)危險評分

至少記住危險因素數(shù)危險評分ACS急性期胰島素為基礎治療方案STEMI目標：11.0mmol/L(200mg/dl)UP/NSTEMI目標：10-11mmol/L(>180-200mg/dl)；AHA:<10mmol/L(<180mg/dl)避免：<5mmol/L(<90mmol/L)絕對避免低血糖：心肌能量代謝主要是葡萄糖，加重心肌損害穩(wěn)定期血糖：空腹<7mmol/L;非空腹<10mmol/L；避免<4.5mmol/LHbA1c<7%(歐洲<6.5%，美國<7%)糖尿病腎病與慢性腎病（CKD）分期的不同糖尿病控制目標

ACS急性期糖尿病控制目標有可能考目前此類患者住院少注意查漏補缺重點關注二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全進展：經皮主動脈瓣置換瓣膜病有可能考瓣膜病有可能考目前此類患者住院少注意查漏補缺應注意免疫激活和栓塞引起的并發(fā)癥治療的特殊性感染性心內膜炎有可能考感染性心內膜炎有可能考擴張型心肌病HCM治療的特殊性CRT酒精消融（指證）起搏器治療心肌病有可能考心肌病有可能考心肌炎和心包炎有可能考心肌炎和心包炎595960July11,2016八年制臨床能力培訓(clinicalcompetencytrainingfor8-yearprogrammedicalstudents)北京大學第三醫(yī)院心內科張永珍1July11,2016八年制臨床能力培訓北京大學第三醫(yī)思想：淡定，知己知彼經驗積累：尤其是技巧知識關鍵：需要掌握“4”個核心，具有診斷意義的核心癥狀、核心體征、核心化驗、核心輔助檢查，綜合知識面廣：厚積薄發(fā)，一些進展知識扎實的臨床基礎：抓核心術語，切忌細化、泛化查漏補缺：關注瓣膜病或感染性心內膜炎上年考過的內容本次考的可能性不大一、準備思想：淡定，知己知彼一、準備時間：9min方式：標準化患者（SP）和考生分別為模擬患者和模擬醫(yī)生，考生向模擬患者問診，考官觀察考生表現(xiàn)。模擬患者和考官分別打分程序模擬患者首先向考生陳述本次就診目的根據(jù)模板病歷所描述的內容回答學生的所有問題，在模板病歷上無明確答案時，模擬患者則根據(jù)培訓經驗回答考生提問，盡量為中性答案，不對考生產生錯誤性誘導每個模板病歷包括若干個問診要點，要求考生全部完成二、問診時間：9min二、問診基本要求和評分標準完成現(xiàn)病史采集各問診要點的問診完成其他病史采集要點的問診提出初步診斷臨床思維和問診技巧問診思路清晰語言流暢，不使用專業(yè)術語對患者的傾訴有回應與患者有恰當?shù)哪抗饨涣鳎w現(xiàn)對患者的尊重等二、問診基本要求和評分標準二、問診心內科臨床能力培訓課件準備10min；向考官分析病歷9min病例分析的內容(6項)病例特點：準確、完整。應包括性別，年齡特點，發(fā)病特點；對診斷有重要支持意義的病史、癥狀、陽性和陰性體征、輔助檢查結果。要求語言簡練，內容準確初步診斷：要求診斷準確、全面三、病例分析準備10min；向考官分析病歷9min三、病例分析診斷依據(jù)：條理清晰，具有邏輯性和針對性。包括擬診斷疾病的診斷標準；患者符合診斷的病史、癥狀、體征和輔助檢查項目；患者不符合診斷的病史、癥狀、體征和輔助檢查項目；診斷的把握度；進一步可以明確診斷的方法。要求條理清晰，語言簡練主要鑒別診斷：正確提出主要的的鑒別診斷，要求提出有針對性的鑒別診斷。鑒別要點準確，不籠統(tǒng)，目的性強，為鑒別的關鍵點。要求條理清晰，語言簡練三、病例分析診斷依據(jù)：條理清晰，具有邏輯性和針對性。包括擬診斷疾病的診斷進一步的檢查：要求層次鮮明，主次清晰進一步的治療：要求說明主要的治療原則，具有明確的針對性臨床思維能力總評如果學生未能給出正確的診斷，但診斷依據(jù)和鑒別診斷的論述仍條理清晰，也可酌情給予一定的成績，進一步的檢查和治療則依據(jù)學生的診斷酌情予以評判三、病例分析進一步的檢查：要求層次鮮明，主次清晰三、病例分析評分項目分數(shù)扣分1.正確回答病歷特點：缺乏要點或羅列過多均需酌情扣分1分2.正確提出初步診斷1分3.診斷依據(jù)條理清晰，具有邏輯性和針對性2分4.正確提出主要的鑒別診斷1.5分5.鑒別要點準確，不籠統(tǒng)，目的性強，為鑒別的關鍵點1.5分6.正確提出進一步的檢查1分7.正確提出進一步的治療1分8.臨床思維能力總評1分評分項目分數(shù)扣分1.正確回答病歷特點：缺乏要點或羅列過多均病例分析是把整個病例的許多點（癥狀、體征、化驗和輔助檢查）歸納成一個點（即診斷）的過程注意病史、癥狀、體征及輔助檢查中提供的每個線索先定大方向，再定點先抓住“核心”癥狀或體征，再參照其他線索逐一排除各個需要鑒別的疾病診斷一定要寫全，主次有序；高血壓要分級、分危險組，DM要分1型或2型，心絞痛要分型。次要診斷要答全，Hb低要答貧血，鉀低要答低鉀血癥，寧多勿少。病因診斷、病理解剖(包括心界)、心律、心功能、并發(fā)癥對策---1.診斷病例分析是把整個病例的許多點（癥狀、體征、化驗和輔助檢查）歸一定要用病史及輔助檢查中給的資料，按診斷的順序對應列出2.診斷依據(jù)一定要用病史及輔助檢查中給的資料，按診斷的順序對應列出2.需要平時的知識積累，盡量答全。要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種。此項易失分圍繞主要癥狀或體征考慮鑒別診斷圍繞主要診斷考慮鑒別診斷：心絞痛vs心肌梗死；高血壓：原發(fā)性vs繼發(fā)性病史資料不能排除的有關疾病要做鑒別診斷3.鑒別診斷需要平時的知識積累，盡量答全。要圍繞著病變的部位及特征寫出幾易失分項，主要失分是答不全與明確診斷有關的項目需進一步檢查：如疑診ACS，心肌損傷標志物需要對診斷分度的項目進一步檢查：如原發(fā)性高血壓，眼底需要動態(tài)了解疾病變化的項目需進一步檢查：心絞痛，24h動態(tài)心電圖，動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物可能出現(xiàn)的并發(fā)癥需進一步檢查需要鑒別排除診斷的項目需進一步檢查4.進一步檢查易失分項，主要失分是答不全4.進一步檢查重點表述治療原則（熟知關鍵性治療），也要有主次注意不要忘記支持治療及一些預防復發(fā)、健康教育等項目和中醫(yī)中藥治療5.治療原則重點表述治療原則（熟知關鍵性治療），也要有主次5.治療原則重點關注：胸痛的6大特征。部位+放射、程度、性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方法心血管系統(tǒng)常見胸痛冠心病穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死：非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死1.核心癥狀-胸痛快速診斷重點關注：胸痛的6大特征。部位+放射、程度、性質、持續(xù)時間、肥厚型心肌病主動脈瓣狹窄主動脈夾層：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb型：突發(fā)、持續(xù)，性質呈劇烈、銳痛，撕裂樣、刀割樣，難以忍受。向前胸和后背放射，隨夾層累及范圍擴大，疼痛可延至前臂、頸部、腹部或下肢急性心包炎：胸骨后胸膜性(銳性)疼痛，起病急，咳嗽或深呼吸加重，立位或身體前傾減輕肺栓塞核心癥狀-胸痛肥厚型心肌病核心癥狀-胸痛心源性呼吸困難引起左心衰竭的基礎病因混合性呼吸困難：活動時出現(xiàn)或加重，休息(靜)時減輕或緩解；側臥時加重，坐位時減輕。夜間陣發(fā)性呼吸困難；端坐呼吸(強迫體位)肺部濕羅音心衰糾正后癥狀減輕核心癥狀-呼吸困難心源性呼吸困難核心癥狀-呼吸困難心源性水腫的特點首先出現(xiàn)于身體的下垂部位，隨體位改變而改變(上行性水腫)活動后明顯(動重)，休息后減輕或消失(靜輕)水腫為對稱性，凹陷性核心癥狀-水腫心源性水腫的特點核心癥狀-水腫嚴重心律失常室速、室顫；病態(tài)竇房結綜合征；高度或完全房室阻滯；無脈性電活動(電機械分離)心臟排血受阻主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、左房粘液瘤心肌缺血疾病AMI，心絞痛核心癥狀-暈厥嚴重心律失常核心癥狀-暈厥粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征發(fā)熱：持續(xù)1周以上而原因不明，結合特點不要忘了感染性心內膜炎咳血：二尖瓣狹窄，非確診癥狀其他核心癥狀粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征其他核心癥狀強迫(端坐)體位急性左心衰嚴重哮喘或COPD發(fā)作兩肺濕羅音：對稱，隨體位而變化抬舉樣心尖搏動：左心室肥厚心前區(qū)震顫胸骨右緣第2肋間：收縮期-主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間：連續(xù)性-動脈導管未閉胸骨左緣3-4肋間：收縮期-室間隔缺損心尖部：舒張期-二尖瓣狹窄核心體征強迫(端坐)體位核心體征舒張早期奔馬律(S3奔馬律)心力衰竭、AMI、重癥心肌炎、擴張型心肌病開瓣音：二尖瓣狹窄，彈性及活動性好心包叩擊音：縮窄性心包炎心包摩擦音：急性纖維素性心包炎水沖脈：脈壓差大周圍血管擴張：甲亢、嚴重貧血反流：主動脈瓣關閉不全分流：動脈導管未閉、動靜脈瘺奇脈：心包積液、心臟壓塞、縮窄性心包炎交替脈核心體征舒張早期奔馬律(S3奔馬律)核心體征心臟雜音（收縮期）主動脈瓣區(qū)：收縮期-主動脈瓣狹窄：吹風樣、粗糙、遞增遞減型，向頸部傳導胸骨左緣第2肋間：連續(xù)性-動脈導管未閉：粗糙、響亮，似機器轉動樣，持續(xù)整個收縮期和舒張期，不間斷胸骨左緣3-4肋間室間隔缺損：收縮期，響亮、粗糙肥厚型心肌病：收縮期，遞增遞減型，噴射性雜音減輕：收縮力減弱或左室容量增加：負性肌力藥物，下蹲或下肢被動抬高雜音增強：收縮力增強或左室容量減少：正性肌力藥物，含服硝酸甘油，Valsalva動作，站立核心體征心臟雜音（收縮期）核心體征心臟雜音（舒張期）主動脈瓣2區(qū)：主動脈瓣關閉不全：舒張期、遞減型，呈嘆氣樣或潑水樣，向心尖部傳導，坐位、前傾位或深吸氣后暫停呼吸最清楚心尖部：舒張期-二尖瓣狹窄：舒張中晚期隆隆樣雜音，呈遞增型，左側臥位、呼吸末及活動后雜音增強，不傳導核心體征心臟雜音（舒張期）核心體征心肌損傷標記物：AMI(動態(tài)變化)肌鈣蛋白或CK-MB腦鈉肽：心力衰竭：BNP或NT-pro-BNPD-二聚體：肺栓塞3.核心化驗心肌損傷標記物：AMI(動態(tài)變化)3.核心化驗ECG：尤其是各種類型的心律失常、心肌缺血、心室肥大及急性心包炎。自己看或給出結果胸片：自己看或給出結果心力衰竭：肺淤血：肺門增大，邊緣模糊，肺紋理增多；間質肺水腫：肺門血管影增粗，模糊不清，KerleyB線；重時“蝴蝶影”左室擴大(靴型心)：主動脈瓣關閉不全等右室擴大(梨形心)：二尖瓣狹窄左、右室擴大(普大心)：擴張型心肌病等燒瓶心：心包積液4.核心輔助檢查ECG：尤其是各種類型的心律失常、心肌缺血、心室肥大及急性心超聲心動圖：給出結果心臟腔室大小、室壁厚度、心功能參數(shù)瓣膜病、心臟異常通道、良性腫瘤、心臟破裂、乳頭肌斷裂肥厚型心肌病心包積液、心臟壓塞感染性心內膜炎：贅生物心臟負荷試驗：給出結果冠脈CT：給出結果核心輔助檢查超聲心動圖：給出結果核心輔助檢查舉例-1男性，65歲主訴：突發(fā)呼吸困難3h現(xiàn)病史：3h前患者乘坐飛機從美國返京，下飛機時突發(fā)呼吸困難，伴大汗淋漓，咳嗽、痰少、惡心、嘔吐，舌下含服硝酸甘油癥狀無緩解。無發(fā)熱、胸痛、咯血，無心悸、暈厥既往史：高血壓病30年，最高160/100mmHg，服用貝那普利等降壓藥物，血壓維持在130～140/80～90mmHg，右腎小結石3月。無冠心病、高脂血癥及糖尿病病史個人史：吸煙35年，每日20支舉例-1男性，65歲舉例-1婚育史：已婚，育1子，愛人及子體健家族史：無特殊記載T36.2℃，P98次/分，R24次/分，BP124/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚無蒼白、黃染，無皮疹及出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓正常。雙側肋間隙正常，雙側呼吸運動對稱，雙側觸覺語顫正常，未及胸膜摩擦感。雙肺叩診清音，雙側肺下界正常。雙肺無啰音，無胸膜摩擦音舉例-1婚育史：已婚，育1子，愛人及子體健舉例-1心前區(qū)無隆起，無異常搏動，未及震顫，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內0.5cm。叩診心界不大，心率98次/分，心律齊，心音有力，P2亢進，P2>A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。全腹叩鼓音，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。脊柱四肢無畸形，左下肢水腫，雙側生理反射正常，病理反射未引出輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.8×109/L，Hb127g/L，PLT231×109/L，N68%，血D-二聚體

3.4mg/L。血氣分析pH7.45，PaO258mmHg，PaCO234mmHg舉例-1心前區(qū)無隆起，無異常搏動，未及震顫，心尖搏動位于老年男性急性病程長途航空旅行以突發(fā)呼吸困難、咳嗽為主要表現(xiàn)，伴大汗、惡心、嘔吐有肺動脈高壓體征（P2亢進，P2>A2）左下肢水腫化驗血D-二聚體升高血氣分析：輕度低氧血癥和低碳酸血癥高血壓35年，最高160/100mmHg右腎小結石1.病例特點老年男性1.病例特點肺血栓栓塞癥左下肢深靜脈血栓形成高血壓病2級，中危右腎結石

2.診斷肺血栓栓塞癥2.診斷肺血栓栓塞癥易患因素：長途航空旅行癥狀：突發(fā)呼吸困難、伴咳嗽；既往無肺病史查體：有肺動脈高壓體征：P2亢進，P2>A2化驗：血D-二聚體升高；血氣分析呈輕度低氧血癥和低碳酸血癥左下肢深靜脈血栓形成左下肢水腫高血壓病2級，中危高血壓病史，最高160/100mmHg；老年，吸煙右腎結石右腎結石病史3.診斷依據(jù)肺血栓栓塞癥3.診斷依據(jù)患者以呼吸困難、咳嗽等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，應主要與其它的胸肺疾病鑒別包括肺炎、支氣管哮喘、肺間質病等。患者老年、有高血壓病史、吸煙史，出現(xiàn)呼吸困難還應與其它的心臟疾病如冠心病(心絞痛、心肌梗死)、心衰鑒別4.鑒別診斷患者以呼吸困難、咳嗽等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，應主要與其它的胸肺疾肺炎：多為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，查體可有濕啰音或肺實變體征，影像學檢查可以明確，鑒別不難支氣管哮喘：多為發(fā)作性喘息為主要表現(xiàn)，可有過敏性鼻炎等病史，查體可聞及哮鳴音，肺功能檢查對于診斷有幫助間質性肺病：多為隱匿起病，慢性病程，查體為雙肺爆裂音(Velcro音)，影像學檢查可以明確ACS：多以胸痛為主要表現(xiàn)，動態(tài)ECG和動態(tài)心肌損傷標志物可明確心功能不全：多有心血管系統(tǒng)疾病病史，NT-pro-BNP及超聲心動有助于鑒別4.鑒別診斷肺炎：多為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，查體可有濕啰音或心電圖(典型表現(xiàn)為Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置)胸片TnT或TnI(升高提示有心肌損傷，用于危險分層)超聲心動圖(可以發(fā)現(xiàn)右心室負荷增加、肺動脈高壓的表現(xiàn))CT肺動脈造影、肺通氣灌注掃描、傳統(tǒng)肺動脈造影(可確診肺栓塞)下肢深靜脈彩超(確診下肢深靜脈血栓形成)APTT、PT(以利于抗凝治療)5.進一步檢查心電圖(典型表現(xiàn)為Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒一般治療：吸氧、解除血管痙攣抗凝治療：包括普通肝素、低分子肝素、華法林。普通肝素可應用5～10天，需監(jiān)測APTT使其達到對照的1.5～2.5倍，低分子肝素可以不監(jiān)測APTT。華法林使用時需監(jiān)測國際正?；戎担↖NR），治療有效范圍為2～3。肺栓塞易復發(fā)，因此有效抗凝治療非常重要，一般治療時間為3～6個月，若易感因素不能去除者，甚至需終身抗凝治療溶栓治療：溶栓治療時間窗一般定為肺栓塞發(fā)病的14天以內6.治療原則一般治療：吸氧、解除血管痙攣6.治療原則適應證包括：二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。肺栓塞溶栓可選擇的藥物有尿激酶和重組組織纖溶酶原激活物（此部分不硬性要求）放置腔靜脈濾器6.治療原則適應證包括：二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部舉例-2男性，68歲主訴：持續(xù)性胸痛2h現(xiàn)病史：2小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、

乏力、出汗，二便正常。既往史：高血壓病10年，最高160/100mmHg，未規(guī)律治療；糖尿病5年，一直服用降糖藥物，具體不詳個人史：吸煙20年，每日20支，不飲酒舉例-2男性，68歲舉例-2婚育史：已婚，育1女，愛人及女兒體健家族史：無特殊記載T37℃，P100次/分，R24次/分，BP150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，心界不大，心率100次/min，律齊，心尖部可聞及SM2/6，吹風樣，不傳導，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫舉例-2婚育史：已婚，育1女，愛人及女兒體健舉例-2輔助檢查：WBC9.6x109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，Hb134g/L，plt

250x109/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)舉例-2輔助檢查：WBC9.6x109/L，分類：中性老年男性，急性病程午餐后突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性，向左肩放射，伴憋氣、大汗，含服硝酸甘油無效有老年、高血壓、糖尿病及吸煙冠心病危險因素查體：BP150/90mmHg，口唇輕度發(fā)紺，半臥位，無頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細小濕羅音ECG：V1-3、I、aVL導聯(lián)ST段抬高，V2-5T波高尖，II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低尿蛋白微量，尿糖（+）1.病例特點老年男性，急性病程1.病例特點冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁、高側壁心肌梗死心界不大心律齊心功能2級(Killip分級)高血壓病2級，極高危2型糖尿病

2.診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.診斷急性廣泛前壁心肌梗死典型缺血性胸痛，呈持續(xù)性，伴憋氣、出汗，硝酸甘油無效ECG：ST段抬高，T波高尖心衰體征：口唇輕度發(fā)紺，半坐位，兩肺底部細小濕羅音有4項冠心病危險因素高血壓病2級，極高危有高血壓病史，最高160/100mmHg；有4項冠心病危險因素，本次診斷急性心肌梗死2型糖尿病有糖尿病病史，尿糖（+）3.診斷依據(jù)急性廣泛前壁心肌梗死3.診斷依據(jù)患者以胸痛表現(xiàn)為主，應主要與其它的胸肺疾病鑒別包括心絞痛、主動脈夾層、肺栓塞等心絞痛：胸痛部位和性質相似，持續(xù)時間短1～5min，通常＜15min，含服硝酸甘油通常有效，動態(tài)觀察ECG和心肌損傷標志物可鑒別急性肺栓塞：特征性表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳血3聯(lián)征，嚴重者伴低氧血癥，ECG可有SIQIIITIII，D-二聚體可升高，超聲心動圖及影像學檢查可以明確主動脈夾層：疼痛程度開始即達到高峰，性質撕裂樣或刀割樣，沿撕裂血管而放射，可有脈搏不對稱，超聲心動圖及影像學檢查可以提供診斷信息4.