關(guān)于急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日腎臟結(jié)構(gòu)

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日1.為什么要提出這個(gè)概念第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日1951

年,

HomerWSmith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。近年來(lái)國(guó)際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acutekidneyinjury）替代急性腎衰竭急性腎損傷第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用相關(guān)ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日急性腎損傷在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)

第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol

2008;3:

844–861.AKI的發(fā)生率和死亡率第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AKI的發(fā)生率和死亡率第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AKI的發(fā)生率和死亡率第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AKIinICUBESTKidney

研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手術(shù)（34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2.關(guān)于AKI的診斷第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過(guò)6h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過(guò)6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對(duì)值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過(guò)12h

或無(wú)尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）危險(xiǎn)（Risk）

終末期腎?。‥SRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過(guò)4個(gè)星期

持續(xù)腎衰竭超過(guò)3個(gè)月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AKI

是一個(gè)臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問(wèn)題第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AKI

是一個(gè)臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問(wèn)題第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日肌酐？第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日肌酐變化沒(méi)有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血清肌酐第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs

急性腎損傷（AKI）AKI缺血性損傷-ATN肌酐升高腎臟“肌鈣蛋白”？第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日TystatinC生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球?yàn)V過(guò)血中水平完全取決于腎小球的濾過(guò)功能NGAL腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過(guò)程對(duì)早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過(guò)程在正常腎組織表達(dá)甚微對(duì)早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有重要作用第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日3.AKI的優(yōu)化治療第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AKI的治療液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換免疫吸附非替代治療替代治療第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日鈉水潴留會(huì)導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡是有益的。液體管理第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補(bǔ)充可達(dá)非蛋白補(bǔ)充量的40%-50%嚴(yán)格限制食物蛋白質(zhì)的攝入<0.6g/（kg.d）注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)及微量元素和維生素的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持治療第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的影響第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AKI的藥物治療利尿劑血管活性藥物對(duì)腎臟的影響ACEI和ARB利水藥和利鈉藥第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日腎臟替代治療的腎性適應(yīng)癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過(guò)重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：①尿毒癥腦?。虎谀蚨景Y心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變血管活性藥物對(duì)腎臟的影響（2）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡：①嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：

CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無(wú)滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日CRRT治療時(shí)機(jī)CRRT的治療劑量選擇CRRT治療的終止AKI腎臟替代治療第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日4.怎樣做好AKI的預(yù)防第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AKI的預(yù)防AKI的高危患者包括糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)性心臟病、周圍血管病以及已知的腎臟病尤其是腎病綜合征患者等，應(yīng)對(duì)其采取合理的監(jiān)測(cè)措施，以維持體液容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的機(jī)會(huì)降至最低。繼發(fā)于腎前性因素的AKI，如能及早診斷和治療，預(yù)后最好,腎功能可恢復(fù)到基線水平。繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預(yù)后，如尿路梗阻診斷及時(shí),治療得當(dāng)，腎功能也可恢復(fù)至基線水平。與之