胸部的體格檢查臨床學科胸部的體格檢查臨床學科解剖及生理解剖及生理胸骨柄胸骨劍突十二對肋骨前胸廓胸骨柄前胸廓12對肋骨鎖骨肩胛骨后胸廓12對肋骨后胸廓氣管主支氣管支氣管主動脈弓心臟胸膜腔胸腔氣管胸腔氣道及肺氣道及肺氣管主支氣管支氣管終末支氣管呼吸性支氣管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡氣體傳導通路氣管腺泡氣體傳導通路體表標志四角四窩三區(qū)七線體表標志四角體表標志胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)體表標志胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)胸骨角1.氣管分叉

2.主動脈弓和第四胸椎的水平

3.與第二肋軟骨相接

4.計算肋骨的重要標志

胸骨角1.氣管分叉1.成人為直角

70-110°2.矮胖-鈍角

3.瘦高-銳角

4.橫膈的穹隆部腹上角1.成人為直角腹上角1.平第七肋骨水平2.第八肋間歇水平或相當于第八胸椎水平3.作為后肋骨計算標志肩胛下角1.平第七肋骨水平肩胛下角計算胸椎的標志第七頸椎棘突計算胸椎的標志第七頸椎棘突腋窩（左右）-上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部胸骨上窩-氣管居中鎖骨上窩（左右）-相當于雙肺尖部上部鎖骨下窩（左右）-相當于雙肺上葉肺尖的下部四陷窩腋窩（左右）-上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部四陷窩1.肩胛上區(qū)（左右）：肩胛崗以上的區(qū)域，上葉肺尖的下部2.肩胛下區(qū)（左右）：肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域3.肩胛間區(qū)（左右）：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域三區(qū)1.肩胛上區(qū)（左右）：三區(qū)

1.前正中線

2.鎖骨中線（左右）七線七線3.腋前線（左右）4.腋中線（左右）5.腋后線（左右）七線3.腋前線（左右）七線6.后正中線7.肩胛線七線6.后正中線七線胸壁、胸廓評估胸壁

靜脈曲張皮下氣腫胸壁壓痛胸廓乳房

檢查方法臨床意義胸壁、胸廓評估胸壁胸壁靜脈

正常胸壁無明顯靜脈可見，當上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)枝循環(huán)時，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向則自下而上。胸壁靜脈正常胸壁無明顯靜脈可見，當上腔靜脈或下腔靜脈血流靜脈上、下腔靜脈阻塞（肺癌上腔靜脈綜合征）靜脈上、下腔靜脈阻塞（肺癌上腔靜脈綜合征）皮下氣腫胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。嚴重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腹部或其他部位蔓延。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)握雪感或捻發(fā)感。用聽診器按壓皮下氣腫部位時，可聽到類似捻頭發(fā)的聲音。皮下氣腫胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。多由于肺、氣管胸壁壓痛與肋間隙胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者，胸壁局部可有壓痛。骨髓異常增生者常有壓痛和叩擊痛，見于白血病。肋間隙注意肋間隙有無回縮和膨隆。吸氣時肋間隙回縮，提示呼吸道阻塞使吸氣時氣體不能自由進入肺內(nèi)。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴重肺氣腫患者用力呼氣時。胸壁壓痛與肋間隙胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。肋間

胸廓評估

正常胸廓對稱，前后徑與橫徑之比為1﹕1.5。異常胸廓

扁平胸：前后徑1/2橫徑。見于肺結(jié)核。桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。

雞胸：前后徑橫徑。見于佝僂病。

胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)膨隆常見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴重代償性肺氣腫。胸廓單側(cè)平坦或下陷多見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。

胸廓評估正常胸廓不完全對稱前后徑小于左右徑比率1：1.5

正常胸廓

(NormalShape)

不完全對稱正常胸廓

(NormalShape

胸廓前后徑明顯小于左右徑瘦長體型者

扁平胸

Flatchest胸廓前后徑明顯扁平胸

Flatchest(BarrelChest)胸廓前后徑加大與左右徑比為1:1肋骨平行走行肋間隙增寬COPD桶狀胸(BarrelChest)胸廓前后徑加大桶狀胸

異常前后徑

AbnormalAPdiameter

脊柱后凸

SpineposteriorlydeviateKyphosis

駝背異常前后徑Kyphosis駝背Pigeonchest

胸廓前后徑略大于左右徑上下徑較短胸骨下端前突胸廓前側(cè)壁凹陷雞胸Pigeonchest胸廓前后徑略大雞胸Funnelchest胸骨劍突下明顯凹陷漏斗胸Funnelchest胸骨劍突下明顯凹陷漏斗胸各類體格畸形各類體格畸形異常胸廓：桶狀胸

桶形前后徑增長與左右徑同肋間隙寬肺氣腫老年人矮胖體型者異常胸廓：桶狀胸

桶形前后徑增長與左右徑同肋間隙寬乳房檢查視診1、對稱性正常女性兩側(cè)乳房基本對稱，一側(cè)乳房明顯增大見于先天性畸形、囊腫、炎癥及腫瘤等；一側(cè)乳房明顯縮小則多因發(fā)育不全所致。2、乳房皮膚①發(fā)紅提示局部炎癥或癌性淋巴管炎。②水腫腫瘤浸潤導致癌細胞機械性填塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫時，因毛囊明顯下陷，局部皮膚呈“橘皮”或“豬皮”樣。③回縮可由于外傷或炎癥是局部脂肪壞死、成纖維細胞增生，造成受累區(qū)域乳房表層和深層之間懸韌帶縮短，也見于惡性腫瘤。評估時囑患者做能使前胸肌收縮、乳房懸韌帶拉緊的上肢動作；乳房檢查視診胸部的體格檢查-課件乳房檢查3、乳頭應注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱、有無倒置或內(nèi)陷。自幼發(fā)生乳頭回縮多為發(fā)育異常，近期發(fā)生則可能為乳癌。乳頭出現(xiàn)分泌物，提示乳腺導管有病變，分泌物可呈漿液性或血性。血性最常見于導管內(nèi)良性乳突狀瘤，亦可見于乳癌患者；漿液性常見于慢性囊性乳腺炎。乳房檢查3、乳頭應注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱、胸部的體格檢查-課件乳房檢查觸診體位坐位、仰臥位順序先健側(cè)或患側(cè)外上—外下—內(nèi)下—內(nèi)上方法評估者的手指和手掌平置于乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進行觸診。硬度和彈性、壓痛、包塊乳房檢查觸診肺和胸膜檢查

視診觸診叩診聽診肺和胸膜檢查視診視診視診呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸運動內(nèi)容內(nèi)容12-20次/分，R：P為1：4T↑1℃，R增加4次/分呼吸頻率12-20次/分，R：P為1：4呼吸頻率

呼吸增快

>24次/分見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰等呼吸過緩

<12次/分見于鎮(zhèn)靜劑過量，顱內(nèi)壓升高等異常呼吸增快>24次/分異常變淺-呼吸中樞抑制呼吸肌麻痹呼吸深度變淺-呼吸中樞抑制呼吸深度（1）生理：劇烈運動，情緒緊張（2）病理：嚴重代酸，如尿毒癥、

糖尿病酮癥酸中毒——Kussmaul呼吸變深（1）生理：劇烈運動，情緒緊張變深

呼>吸，呼/吸2：1節(jié)律呼>吸，呼/吸2：1節(jié)律特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停呼吸中樞興奮性降低常見：中樞系統(tǒng)疾病,某些中毒潮式呼吸：陳施式呼吸Cheyne-stokes特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)潮式呼特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等機制：呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前間停呼吸：Biots呼吸特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼間停呼吸：Bio正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性嘆息樣呼吸正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸嘆息樣呼吸觸診觸診氣管位置胸廓擴張度語顫胸膜摩擦感觸診內(nèi)容氣管位置觸診內(nèi)容兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指指向劍突前胸廓擴張度Thoracicexpansion兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁前胸廓擴張度Thoracicexpa兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行后胸廓擴張度兩手置背部約第十肋水平后胸廓擴張度觸診胸廓擴張

指呼吸時胸廓的動度。

雙側(cè)增強：發(fā)熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等。雙側(cè)降低：阻塞性肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚等。

單側(cè)降低：單側(cè)大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。觸診胸廓擴張指呼吸時胸廓的動度。方法：1.手掌腹側(cè)

2.手掌尺側(cè)語顫Tactlefremitus語音震顫

為患者發(fā)出聲音時聲波沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，用手掌可觸及，故又稱觸覺震顫。

方法：1.手掌腹側(cè)語顫Tactlefremitus順序上下內(nèi)外語顫順序語顫機制：聲帶振動產(chǎn)生聲波→氣管

→支氣管→肺泡→胸壁正常：成>兒，瘦>胖右上>左上，右胸下>上語顫機制：聲帶振動產(chǎn)生聲波→氣管語顫語顫↑：1.肺實變?nèi)绱笕~肺炎。

2.肺內(nèi)大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫語顫↓：1.肺不張

2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多:

肺氣腫

3.胸腔積液

4.氣胸語顫的病理變化語顫↑：1.肺實變?nèi)绱笕~肺炎。語顫的病理變化機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相摩擦的感覺特點：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼胸膜摩胸膜摩擦感胸膜摩擦感

叩診叩診叩診音肺界肺底活動度

叩診叩診音叩診直接叩診：拳頭指掌、手指并攏以指尖叩診手法直接叩診：拳頭叩診手法叩診板：中指第一、二指關(guān)節(jié)叩診錘：中指指端間接叩診叩診板：中指第一、二指關(guān)節(jié)間接叩診間接叩診法間接叩診法

正確姿勢錯誤姿勢正確方向錯誤方向叩診時手指放置于體表的姿勢間接叩診法的姿勢叩診間接叩診法正誤圖間接叩診法

正確姿勢錯誤姿勢

間接叩診的方法間接叩診的方法

上下內(nèi)外順序上下順序

清音濁音實音過清音鼓音叩診音分類清音叩診音分類清音（Resonance）：

Lung實音（Flat）:MusclesandBones濁音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩診音分布-前胸清音（Resonance）：正常叩診音分布-前胸清音（Resonance）:Lung實音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩診音分布-背部清音（Resonance）:Lung正常叩診音分布特點：呈中低音調(diào)，具有良好的持久性上>下，右上>左上清音特點：清音特點:

叩診音較短，高調(diào)而不響亮病因：1.肺組織含氣量減少的病變--肺炎、結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維化、肺不張等

2.肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、肺膿腫

3.胸壁的病變-水腫、腫瘤等濁音特點:叩診音較短，高調(diào)而不響亮濁音

濁音的極端表現(xiàn)胸腔積液實音濁音的極端表現(xiàn)實音空氣封閉于空腔中音調(diào)較清音為高，強度中等而響亮病因：氣胸靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫鼓音空氣封閉于空腔中鼓音

較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲音相對較強，極易聽見，持久性良好近似叩空盒子的聲響見于肺氣腫過清音較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲過清音肺界的叩診肺上界：4～6cm。

變窄：肺結(jié)核。變寬：阻塞性肺氣腫。肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。

降低：阻塞性肺氣腫。上升：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等。肺下界的移動范圍：6～8cm。

減小見于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘連等。肺界的叩診肺上界：4～6cm。正常肺尖寬度(Kronig峽)

正常肺尖寬度(Kronig峽)肺底活動度肺底活動度

測量記號之間的距離正常值：6-8cm肺底活動度測量記號之間的距離肺底活動度雙側(cè)下降見于：見于支氣管哮喘、肺氣腫、慢支炎、肺纖維化等一側(cè)下降見于：胸膜病變-積液、積氣、粘連肺組織病變-肺不張、肺部炎癥膈肌麻痹、肌無力肝膿腫、膈下膿腫肺底活動度異常雙側(cè)下降見于：肺底活動度異常聽診聽診呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音

聽診內(nèi)容呼吸音聽診內(nèi)容Right聽診部位及方法Right聽診部位及方法支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音正常呼吸音支氣管呼吸音正常呼吸音

支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細支氣管及肺葉處前胸正常呼吸音的分布支氣管呼吸音：前胸正常呼吸音的分布后部

支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布后部支氣管呼吸音：正常呼吸音的分布1、吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音“哈！”2、呼氣音調(diào)高，響些，比吸氣相長。

3、正常人：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附近。支氣管呼吸音1、吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音“哈支氣管肺泡呼吸音呼氣相與吸氣相時間相等，音調(diào)相同正常人：胸骨角，肩胛間區(qū)T3、T4水平肺尖部支氣管肺泡呼吸音細支氣管及肺泡產(chǎn)生的柔和吹風樣的Fu-Fu聲吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長呼氣時音調(diào)較低，音響較弱，時相較短肺泡呼吸音細支氣管及肺泡產(chǎn)生的肺泡呼吸音產(chǎn)生機制及原因：

進入肺泡的空氣流量減少或流速減慢肺泡呼吸音傳導障礙影響胸廓或肺的擴張通氣動力不足通氣阻力增加

肺泡呼吸音減弱或消失

產(chǎn)生機制及原因：肺泡呼吸音減弱或消失

機體需氧量增加如運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進時缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等酸中毒肺泡呼吸音增強機體需氧量增加如運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進時肺泡呼吸

胸水氣胸一側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失胸水氣胸肺組織實變壓迫性肺不張肺內(nèi)大空腔異常支氣管呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音肺組織實變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時深部實變區(qū)被正常肺組織遮蓋時見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期異常支氣管肺泡呼吸音定義:呼吸音以外的附加音分類:干啰音(Rhonchi)濕啰音(Crackles,Rale)

啰音定義:呼吸音以外的附加音啰音機制：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音濕羅音機制：濕羅音斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣時或吸氣終末時較為明顯部位比較固定和局限大中小水泡音可同時存在咳嗽或排痰后可減輕或消失濕啰音的特點斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn)濕啰音的特點按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:捻發(fā)音細濕啰音中濕啰音粗濕啰音濕啰音的分類按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物濕啰音的分類大水泡音

產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴等大水泡音產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)中水泡音發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎中水泡音發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于小水泡音

發(fā)生在細小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎小水泡音發(fā)生在細小支氣管中，多在吸氣后捻發(fā)音極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽及咳嗽后消失生理性：老年人，長期臥床的病人病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全肺實質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎捻發(fā)音極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用

細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音捻發(fā)音的機制細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而捻發(fā)音的滿布雙肺--急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎兩側(cè)肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴--局部病變、結(jié)核、支擴，高調(diào)提示空洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細支氣管炎濕羅音的臨床意義滿布雙肺--急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎濕羅音的臨床分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分機制:

氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞干啰音(哮鳴音)機制:氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞干啰音(哮鳴音)

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音調(diào)高低性質(zhì)樂音性鼾聲部位較小的支氣管氣管或主支氣管或細支氣管干啰音的分類哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorou雙側(cè)性:慢性支氣管炎支氣管哮喘心源性哮喘

局限性:支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤臨床意義雙側(cè)性:臨床意義持續(xù)時間較長帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯部位不固定，易變性干啰音特點持續(xù)時間較長干啰音特點機制：囑患者發(fā)“Yi”長音，用聽診器在胸壁上病理：

1.語音傳導↑--肺內(nèi)有實變或空洞

2.語音傳導↓--支氣管阻塞、胸腔積液、積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等疾病

語音傳導（語音共振）機制：語音傳導（語音共振）產(chǎn)生機制：

與胸膜摩擦感相同。用聽診器聽及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦時所聽到的聲音特點：

1.性質(zhì)粗糙，呼吸兩相均可聽到，屏氣時消失

2.最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁

3.變化快，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失

4.常伴有胸痛。胸膜摩擦音產(chǎn)生機制：胸膜摩擦音

見于急性纖維素性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎早期，大葉肺炎累及胸膜，尿毒癥，胸膜腫瘤，嚴重脫水臨床意義見于急性纖維素性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎早期，大呼吸系統(tǒng)常見病的體征1呼吸系統(tǒng)常見病的體征1呼吸系統(tǒng)常見病的體征2呼吸系統(tǒng)常見病的體征2胸部觸診語顫可以在哪些情況下增強試述胸部的正確叩診方法和順序正常人有哪些呼吸音，其特點如何，分布部位一位患者發(fā)生了右側(cè)胸腔積液，可出現(xiàn)哪些體征呼氣性呼吸困難有何特點？常見于哪些情況和疾病思考題胸部觸診語顫可以在哪些情況下增強思考題思考題吸氣性呼吸困難的特點是什么，常出現(xiàn)哪些典型體征，見于哪些情況和疾病一位肺氣腫患者，重要的體征有哪些請比較肺實變，肺不張，氣胸三者體征的異同比較肺氣腫，胸腔積液，氣胸三者體征的異同一位患者右側(cè)大葉性肺炎，請問有哪些體征思考題吸氣性呼吸困難的特點是什么，常出現(xiàn)哪些Thankyou!Thankyou!胸部的體格檢查臨床學科胸部的體格檢查臨床學科解剖及生理解剖及生理胸骨柄胸骨劍突十二對肋骨前胸廓胸骨柄前胸廓12對肋骨鎖骨肩胛骨后胸廓12對肋骨后胸廓氣管主支氣管支氣管主動脈弓心臟胸膜腔胸腔氣管胸腔氣道及肺氣道及肺氣管主支氣管支氣管終末支氣管呼吸性支氣管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡氣體傳導通路氣管腺泡氣體傳導通路體表標志四角四窩三區(qū)七線體表標志四角體表標志胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)體表標志胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)胸骨角1.氣管分叉

2.主動脈弓和第四胸椎的水平

3.與第二肋軟骨相接

4.計算肋骨的重要標志

胸骨角1.氣管分叉1.成人為直角

70-110°2.矮胖-鈍角

3.瘦高-銳角

4.橫膈的穹隆部腹上角1.成人為直角腹上角1.平第七肋骨水平2.第八肋間歇水平或相當于第八胸椎水平3.作為后肋骨計算標志肩胛下角1.平第七肋骨水平肩胛下角計算胸椎的標志第七頸椎棘突計算胸椎的標志第七頸椎棘突腋窩（左右）-上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部胸骨上窩-氣管居中鎖骨上窩（左右）-相當于雙肺尖部上部鎖骨下窩（左右）-相當于雙肺上葉肺尖的下部四陷窩腋窩（左右）-上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部四陷窩1.肩胛上區(qū)（左右）：肩胛崗以上的區(qū)域，上葉肺尖的下部2.肩胛下區(qū)（左右）：肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域3.肩胛間區(qū)（左右）：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域三區(qū)1.肩胛上區(qū)（左右）：三區(qū)

1.前正中線

2.鎖骨中線（左右）七線七線3.腋前線（左右）4.腋中線（左右）5.腋后線（左右）七線3.腋前線（左右）七線6.后正中線7.肩胛線七線6.后正中線七線胸壁、胸廓評估胸壁

靜脈曲張皮下氣腫胸壁壓痛胸廓乳房

檢查方法臨床意義胸壁、胸廓評估胸壁胸壁靜脈

正常胸壁無明顯靜脈可見，當上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)枝循環(huán)時，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向則自下而上。胸壁靜脈正常胸壁無明顯靜脈可見，當上腔靜脈或下腔靜脈血流靜脈上、下腔靜脈阻塞（肺癌上腔靜脈綜合征）靜脈上、下腔靜脈阻塞（肺癌上腔靜脈綜合征）皮下氣腫胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。嚴重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腹部或其他部位蔓延。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)握雪感或捻發(fā)感。用聽診器按壓皮下氣腫部位時，可聽到類似捻頭發(fā)的聲音。皮下氣腫胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。多由于肺、氣管胸壁壓痛與肋間隙胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者，胸壁局部可有壓痛。骨髓異常增生者常有壓痛和叩擊痛，見于白血病。肋間隙注意肋間隙有無回縮和膨隆。吸氣時肋間隙回縮，提示呼吸道阻塞使吸氣時氣體不能自由進入肺內(nèi)。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴重肺氣腫患者用力呼氣時。胸壁壓痛與肋間隙胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。肋間

胸廓評估

正常胸廓對稱，前后徑與橫徑之比為1﹕1.5。異常胸廓

扁平胸：前后徑1/2橫徑。見于肺結(jié)核。桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。

雞胸：前后徑橫徑。見于佝僂病。

胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)膨隆常見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴重代償性肺氣腫。胸廓單側(cè)平坦或下陷多見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。

胸廓評估正常胸廓不完全對稱前后徑小于左右徑比率1：1.5

正常胸廓

(NormalShape)

不完全對稱正常胸廓

(NormalShape

胸廓前后徑明顯小于左右徑瘦長體型者

扁平胸

Flatchest胸廓前后徑明顯扁平胸

Flatchest(BarrelChest)胸廓前后徑加大與左右徑比為1:1肋骨平行走行肋間隙增寬COPD桶狀胸(BarrelChest)胸廓前后徑加大桶狀胸

異常前后徑

AbnormalAPdiameter

脊柱后凸

SpineposteriorlydeviateKyphosis

駝背異常前后徑Kyphosis駝背Pigeonchest

胸廓前后徑略大于左右徑上下徑較短胸骨下端前突胸廓前側(cè)壁凹陷雞胸Pigeonchest胸廓前后徑略大雞胸Funnelchest胸骨劍突下明顯凹陷漏斗胸Funnelchest胸骨劍突下明顯凹陷漏斗胸各類體格畸形各類體格畸形異常胸廓：桶狀胸

桶形前后徑增長與左右徑同肋間隙寬肺氣腫老年人矮胖體型者異常胸廓：桶狀胸

桶形前后徑增長與左右徑同肋間隙寬乳房檢查視診1、對稱性正常女性兩側(cè)乳房基本對稱，一側(cè)乳房明顯增大見于先天性畸形、囊腫、炎癥及腫瘤等；一側(cè)乳房明顯縮小則多因發(fā)育不全所致。2、乳房皮膚①發(fā)紅提示局部炎癥或癌性淋巴管炎。②水腫腫瘤浸潤導致癌細胞機械性填塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫時，因毛囊明顯下陷，局部皮膚呈“橘皮”或“豬皮”樣。③回縮可由于外傷或炎癥是局部脂肪壞死、成纖維細胞增生，造成受累區(qū)域乳房表層和深層之間懸韌帶縮短，也見于惡性腫瘤。評估時囑患者做能使前胸肌收縮、乳房懸韌帶拉緊的上肢動作；乳房檢查視診胸部的體格檢查-課件乳房檢查3、乳頭應注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱、有無倒置或內(nèi)陷。自幼發(fā)生乳頭回縮多為發(fā)育異常，近期發(fā)生則可能為乳癌。乳頭出現(xiàn)分泌物，提示乳腺導管有病變，分泌物可呈漿液性或血性。血性最常見于導管內(nèi)良性乳突狀瘤，亦可見于乳癌患者；漿液性常見于慢性囊性乳腺炎。乳房檢查3、乳頭應注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱、胸部的體格檢查-課件乳房檢查觸診體位坐位、仰臥位順序先健側(cè)或患側(cè)外上—外下—內(nèi)下—內(nèi)上方法評估者的手指和手掌平置于乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進行觸診。硬度和彈性、壓痛、包塊乳房檢查觸診肺和胸膜檢查

視診觸診叩診聽診肺和胸膜檢查視診視診視診呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸運動內(nèi)容內(nèi)容12-20次/分，R：P為1：4T↑1℃，R增加4次/分呼吸頻率12-20次/分，R：P為1：4呼吸頻率

呼吸增快

>24次/分見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰等呼吸過緩

<12次/分見于鎮(zhèn)靜劑過量，顱內(nèi)壓升高等異常呼吸增快>24次/分異常變淺-呼吸中樞抑制呼吸肌麻痹呼吸深度變淺-呼吸中樞抑制呼吸深度（1）生理：劇烈運動，情緒緊張（2）病理：嚴重代酸，如尿毒癥、

糖尿病酮癥酸中毒——Kussmaul呼吸變深（1）生理：劇烈運動，情緒緊張變深

呼>吸，呼/吸2：1節(jié)律呼>吸，呼/吸2：1節(jié)律特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停呼吸中樞興奮性降低常見：中樞系統(tǒng)疾病,某些中毒潮式呼吸：陳施式呼吸Cheyne-stokes特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)潮式呼特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等機制：呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前間停呼吸：Biots呼吸特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼間停呼吸：Bio正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性嘆息樣呼吸正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸嘆息樣呼吸觸診觸診氣管位置胸廓擴張度語顫胸膜摩擦感觸診內(nèi)容氣管位置觸診內(nèi)容兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指指向劍突前胸廓擴張度Thoracicexpansion兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁前胸廓擴張度Thoracicexpa兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行后胸廓擴張度兩手置背部約第十肋水平后胸廓擴張度觸診胸廓擴張

指呼吸時胸廓的動度。

雙側(cè)增強：發(fā)熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等。雙側(cè)降低：阻塞性肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚等。

單側(cè)降低：單側(cè)大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。觸診胸廓擴張指呼吸時胸廓的動度。方法：1.手掌腹側(cè)

2.手掌尺側(cè)語顫Tactlefremitus語音震顫

為患者發(fā)出聲音時聲波沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，用手掌可觸及，故又稱觸覺震顫。

方法：1.手掌腹側(cè)語顫Tactlefremitus順序上下內(nèi)外語顫順序語顫機制：聲帶振動產(chǎn)生聲波→氣管

→支氣管→肺泡→胸壁正常：成>兒，瘦>胖右上>左上，右胸下>上語顫機制：聲帶振動產(chǎn)生聲波→氣管語顫語顫↑：1.肺實變?nèi)绱笕~肺炎。

2.肺內(nèi)大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫語顫↓：1.肺不張

2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多:

肺氣腫

3.胸腔積液

4.氣胸語顫的病理變化語顫↑：1.肺實變?nèi)绱笕~肺炎。語顫的病理變化機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相摩擦的感覺特點：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼胸膜摩胸膜摩擦感胸膜摩擦感

叩診叩診叩診音肺界肺底活動度

叩診叩診音叩診直接叩診：拳頭指掌、手指并攏以指尖叩診手法直接叩診：拳頭叩診手法叩診板：中指第一、二指關(guān)節(jié)叩診錘：中指指端間接叩診叩診板：中指第一、二指關(guān)節(jié)間接叩診間接叩診法間接叩診法

正確姿勢錯誤姿勢正確方向錯誤方向叩診時手指放置于體表的姿勢間接叩診法的姿勢叩診間接叩診法正誤圖間接叩診法

正確姿勢錯誤姿勢

間接叩診的方法間接叩診的方法

上下內(nèi)外順序上下順序

清音濁音實音過清音鼓音叩診音分類清音叩診音分類清音（Resonance）：

Lung實音（Flat）:MusclesandBones濁音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩診音分布-前胸清音（Resonance）：正常叩診音分布-前胸清音（Resonance）:Lung實音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩診音分布-背部清音（Resonance）:Lung正常叩診音分布特點：呈中低音調(diào)，具有良好的持久性上>下，右上>左上清音特點：清音特點:

叩診音較短，高調(diào)而不響亮病因：1.肺組織含氣量減少的病變--肺炎、結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維化、肺不張等

2.肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、肺膿腫

3.胸壁的病變-水腫、腫瘤等濁音特點:叩診音較短，高調(diào)而不響亮濁音

濁音的極端表現(xiàn)胸腔積液實音濁音的極端表現(xiàn)實音空氣封閉于空腔中音調(diào)較清音為高，強度中等而響亮病因：氣胸靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫鼓音空氣封閉于空腔中鼓音

較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲音相對較強，極易聽見，持久性良好近似叩空盒子的聲響見于肺氣腫過清音較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲過清音肺界的叩診肺上界：4～6cm。

變窄：肺結(jié)核。變寬：阻塞性肺氣腫。肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。

降低：阻塞性肺氣腫。上升：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等。肺下界的移動范圍：6～8cm。

減小見于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘連等。肺界的叩診肺上界：4～6cm。正常肺尖寬度(Kronig峽)

正常肺尖寬度(Kronig峽)肺底活動度肺底活動度

測量記號之間的距離正常值：6-8cm肺底活動度測量記號之間的距離肺底活動度雙側(cè)下降見于：見于支氣管哮喘、肺氣腫、慢支炎、肺纖維化等一側(cè)下降見于：胸膜病變-積液、積氣、粘連肺組織病變-肺不張、肺部炎癥膈肌麻痹、肌無力肝膿腫、膈下膿腫肺底活動度異常雙側(cè)下降見于：肺底活動度異常聽診聽診呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音

聽診內(nèi)容呼吸音聽診內(nèi)容Right聽診部位及方法Right聽診部位及方法支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音正常呼吸音支氣管呼吸音正常呼吸音

支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細支氣管及肺葉處前胸正常呼吸音的分布支氣管呼吸音：前胸正常呼吸音的分布后部

支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布后部支氣管呼吸音：正常呼吸音的分布1、吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音“哈！”2、呼氣音調(diào)高，響些，比吸氣相長。

3、正常人：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附近。支氣管呼吸音1、吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音“哈支氣管肺泡呼吸音呼氣相與吸氣相時間相等，音調(diào)相同正常人：胸骨角，肩胛間區(qū)T3、T4水平肺尖部支氣管肺泡呼吸音細支氣管及肺泡產(chǎn)生的柔和吹風樣的Fu-Fu聲吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長呼氣時音調(diào)較低，音響較弱，時相較短肺泡呼吸音細支氣管及肺泡產(chǎn)生的肺泡呼吸音產(chǎn)生機制及原因：

進入肺泡的空氣流量減少或流速減慢肺泡呼吸音傳導障礙影響胸廓或肺的擴張通氣動力不足通氣阻力增加

肺泡呼吸音減弱或消失

產(chǎn)生機制及原因：肺泡呼吸音減弱或消失

機體需氧量增加如運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進時缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等酸中毒肺泡呼吸音增強機體需氧量增加如運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進時肺泡呼吸

胸水氣胸一側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失胸水氣胸肺組織實變壓迫性肺不張肺內(nèi)大空腔異常支氣管呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音肺組織實變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時深部實變區(qū)被正常肺組織遮蓋時見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期異常支氣管肺泡呼吸音定義:呼吸音以外的附加音分類:干啰音(Rhonchi)濕啰音(Crackles,Rale)

啰音定義:呼吸音以外的附加音啰音機制：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音濕羅音機制：濕羅音斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣時或吸氣終末時較為明顯部位比較固定和局限大中小水泡音可同時存在咳嗽或排痰后可減輕或消失