青春期多囊卵巢綜合征診治共識青春期多囊卵巢綜合征診治共識青春期多囊卵巢綜合征診治共識青春期多囊卵巢綜合征診治共識1前言多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育齡女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，不但嚴(yán)重影響患者的生殖功能，而且遠(yuǎn)期并發(fā)癥如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險也增加目前認(rèn)為，對PCOS的診斷應(yīng)從青春期開始。根據(jù)2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，國外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%～9.13%，國內(nèi)約為5.74%。青春期多囊卵巢綜合征診治共識2前言多囊卵巢綜合征(polycysticovaryPCOS的病理生理學(xué)Franks,S.

etal,IntJObes.2008,

32:1035–1041下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）功能紊亂；胰島素抵抗和高胰島素血癥；腎上腺內(nèi)分泌功能異常青春期多囊卵巢綜合征診治共識3PCOS的病理生理學(xué)Franks,S.

etal,InPCOS的病理生理學(xué)ChangRJ,NatClinPractEndocrinolMetab

2007,3:688–695高雄激素、高雌激素、黃體生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰島素青春期多囊卵巢綜合征診治共識4PCOS的病理生理學(xué)ChangRJ,NatClin

1.月經(jīng)改變：青春期PCOS的月經(jīng)模式主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)不規(guī)律和繼發(fā)性閉經(jīng)。約85％女孩在初潮第1年的月經(jīng)都是無排卵的，但絕大部分在初潮后2年出現(xiàn)規(guī)律排卵，持續(xù)無排卵少女可能是發(fā)生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者應(yīng)高度警惕PCOS的發(fā)生。青春期月經(jīng)稀發(fā)同時伴有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)可能是PCOS的特點(diǎn)之一。青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征青春期多囊卵巢綜合征診治共識51.月經(jīng)改變：青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征青春期多2.高雄激素血癥患有PCOS的青少年常有多毛癥和（或）開始于初潮前或在初潮前后發(fā)生的痤瘡。國內(nèi)研究顯示，初潮后２～３年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評分（F-G評分）、睪酮（T）、游離睪酮（FT）和游離雄激素指數(shù)（FAI）都明顯有別于同齡青春期對照組患者。青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定。對于青春期少女，痤瘡非常普遍，并且可能只是一過性現(xiàn)象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期PCOS高雄激素的診斷。多毛與高雄激素血癥的關(guān)系較密切，但目前中國大陸缺乏對青春期女性的體毛評價的研究。青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征青春期多囊卵巢綜合征診治共識62.高雄激素血癥青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征青春期3.超聲下卵巢的形態(tài)特征正常青春期的多卵泡卵巢其卵泡數(shù)量6～10個，直徑4～10mm，卵巢基質(zhì)回聲正常，總體積較小；多囊卵巢（PCO）青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多個卵泡，間質(zhì)回聲增強(qiáng)及體積增大（＞10cm3）。經(jīng)陰道（有性生活史者）或經(jīng)直腸超聲檢測卵巢對于青春期PCOS具有很好的診斷價值。青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征青春期多囊卵巢綜合征診治共識73.超聲下卵巢的形態(tài)特征青春期ＰＣＯＳ主要臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

全球PCOS的診斷是依據(jù)“2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的專家會議”推薦的鹿特丹Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)：

1、稀發(fā)排卵或無排卵2、高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥3、卵巢多囊樣改變(polycysticovaries，PCO)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡數(shù)

≥12個，和（或）卵巢體積≥10ml。以上三項中具備二項可診斷。

排除其它并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病如：高泌乳素血癥，卵巢早衰和

垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常。PCOS診斷一旦成立，宜進(jìn)一步檢查明確有無胰島素抵抗、糖耐量異常和異常脂質(zhì)血癥。PCOS

的診斷青春期多囊卵巢綜合征診治共識8診斷標(biāo)準(zhǔn)：PCOS的診斷青春期多囊卵巢綜合征診治共識對于青春期PCOS的診斷，必須同時符合2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)中的全部3個指標(biāo)，高雄表現(xiàn)、初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少２年或閉經(jīng)、并應(yīng)包括超聲下卵巢體積的增大（＞10cm3）；同時應(yīng)排除其他導(dǎo)致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）、其他引起排卵障礙的疾病（如高催乳素血癥、卵巢早衰或下丘腦－垂體閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常）;應(yīng)注意高風(fēng)險人群（例如肥胖、多毛癥、月經(jīng)不調(diào)），但是醫(yī)生也應(yīng)防止青春期PCOS的過度診斷；即使暫時不符合青春期PCOS診斷，但對相關(guān)的臨床表現(xiàn)如肥胖（參照WHO提出的亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)BMI≥25kg/m2）、多毛癥和月經(jīng)不調(diào)也應(yīng)予以治療。青春期PCOS的診斷青春期多囊卵巢綜合征診治共識9對于青春期PCOS的診斷，必須同時符合2003年鹿特丹診斷標(biāo)Ferriman–Gallwey多毛評分青春期多囊卵巢綜合征診治共識10Ferriman–Gallwey多毛評分青春期多囊卵巢綜合征

有專家提出了對初潮2-3年后的青春期月經(jīng)不規(guī)則的青少年，如有以下高危因素，應(yīng)該進(jìn)行PCOS的相關(guān)篩查：①

家族史(PCOS、男性禿頂、糖尿病、高血壓、肥胖)；②

青春期前肥胖；③

胎兒時生長受限、出生后快速生長或過高出生體重；④

腎上腺皮質(zhì)功能早現(xiàn)或陰毛提早出現(xiàn)；⑤

月經(jīng)初潮提早；⑥

超重或肥胖與持續(xù)無排卵；⑦

高雄激素血癥與代謝綜合征；⑧

不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷，先天性脂質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)的基因缺陷，因患糖原積累病而接受高劑量口服葡萄糖治療和I型糖尿病患者。青春期PCOS的篩查青春期多囊卵巢綜合征診治共識11有專家提出了對初潮2-3年后

相關(guān)篩查包括：①是否有血睪酮水平升高及雄激素過多臨床表現(xiàn)（中重度多毛；持續(xù)存在的痤瘡）；②是否有排卵障礙（初潮后2年及以上，月經(jīng)周期持續(xù)短于21ｄ或超過45ｄ；③15歲或乳房發(fā)育后2～3年是否仍無月經(jīng)來潮。青春期PCOS的篩查青春期多囊卵巢綜合征診治共識12相關(guān)篩查包括：青春期PCOS的篩查青春治療原則具體包括兩方面：基礎(chǔ)治療是生活方式的調(diào)整：包括降低體重、飲食調(diào)整和鍛煉。降低體重減少了外周脂肪生成，減少了胰島素抵抗，抑制了卵巢雄激素的產(chǎn)生，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀，減少了心血管疾病的風(fēng)險。需要注意的是，由于青春期患者正處于發(fā)育階段，減輕體重不宜過快，應(yīng)循序漸進(jìn)，以不影響正常生長發(fā)育為原則。糾正內(nèi)分泌和代謝異常：包括糾正以高雄激素為主的激素內(nèi)分泌紊亂以及以胰島素抵抗為中心的糖、脂代謝紊亂。既要兼顧臨床癥狀體征的改善，也要監(jiān)控代謝指標(biāo)，這點(diǎn)尤為重要，不但對于改善臨床癥狀是必要的，而且是預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的基礎(chǔ)。青春期PCOS的治療原則青春期多囊卵巢綜合征診治共識13治療原則具體包括兩方面：青春期PCOS青春期PCOS的治療措施調(diào)整生活方式調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療高胰島素血癥的治療社會心理因素的調(diào)整青春期多囊卵巢綜合征診治共識14青春期PCOS的治療措施調(diào)整生活方式青春期多囊卵巢調(diào)整生活方式為一線治療方法，尤其對于超重（BMI23～24.9kg/m2）和肥胖（BMI≥25kg/m2）的青春期PCOS患者。調(diào)整生活方式，包括飲食控制、運(yùn)動、行為訓(xùn)練和減重。雄激素過多導(dǎo)致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，過多的胰島素分泌進(jìn)一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的惡性循環(huán)。改善腹型肥胖和減少多余體量可能會控制這種惡性循環(huán)，改善PCOS的代謝并發(fā)癥，同時也能減少雄激素的過多分泌。但減輕體重不宜過快，應(yīng)循序漸進(jìn)，以不影響青春期正常生長發(fā)育為原則。青春期PCOS的治療-調(diào)整生活方式青春期多囊卵巢綜合征診治共識15調(diào)整生活方式為一線治療方法，尤其對于超重（BMI23～21.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者體內(nèi)常由于不排卵或排卵不好導(dǎo)致孕激素缺乏或不足，子宮內(nèi)膜受單一雌激素作用而發(fā)生子宮內(nèi)膜過度增生，應(yīng)周期性使用孕激素對抗雌激素作用。該治療方案的優(yōu)點(diǎn)在于對代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦－垂體，但不能降低血雄激素水平、無治療多毛及痤瘡的作用；適用于無高雄激素血癥、多毛、痤瘡癥狀及無胰島素抵抗者。用藥時間一般為每周期10～14ｄ。推薦首選口服制劑。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治共識161.周期性使用孕激素：青春期PCOS1.周期性使用孕激素：具體藥物：地屈孕酮（10～20ｍｇ／ｄ，10～14ｄ／月）、微粒化黃體酮（100～200ｍｇ／ｄ，10～１14ｄ／月）、醋酸甲羥孕酮（10ｍｇ／ｄ，10～14ｄ／月）、肌注黃體酮（20ｍｇ／ｄ，3～5ｄ／月）。常規(guī)用法：在月經(jīng)周期后半期地屈孕酮10～20mg/d，每月10d，至少每兩個月撤退出血1次；撤退出血可以肌內(nèi)注射黃體酮5～7d，如長期應(yīng)用仍需肌內(nèi)注射10d以上才能保護(hù)子宮內(nèi)膜。優(yōu)點(diǎn)：（1）調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；（2）可能通過減慢黃體生成素（LH）脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）適用于無嚴(yán)重高雄激素血癥和代謝紊亂的患者。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治共識17青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治2.短效口服避孕藥：適用于有多毛、痤瘡、月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長及有高雄激素血癥的ＰＣＯＳ患者。常用藥物為達(dá)英-35。青春期ＰＣＯＳ患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂，應(yīng)用ＣＯＣ之前需對糖脂代謝進(jìn)行評估。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用ＣＯＣ可加重糖耐量受損程度，應(yīng)聯(lián)合二甲雙胍治療。同時注意ＣＯＣ的禁忌證。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治共識182.短效口服避孕藥：青春期PCOS的達(dá)因-35成分：2mg醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)和35μg乙炔雌二醇(EE)達(dá)因-35作用機(jī)制：EE升高SHBG，以降低游離睪酮水平；

CPA抑制P450c17/17、20裂解酶活性，減少雄激素合成并在靶器官與雄激素競爭性搶占受體，阻斷外周雄激素的作用；抑制下丘腦-垂體LH分泌，降低卵泡膜細(xì)胞雄激素生成達(dá)英-35用法：從月經(jīng)第３～５天開始服用，每日一片，連續(xù)應(yīng)用２１ｄ為一周期。３～６個周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治共識19達(dá)因-35成分：達(dá)因-35作用機(jī)制：達(dá)英-35用法：青春期P3.雌／孕激素序貫治療：適用于雌激素水平偏低的患者。少數(shù)ＰＣＯＳ患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴(yán)重，使子宮內(nèi)膜對單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)。該類患者常需要采取雌／孕激素序貫治療可口服雌二醇２ｍｇ／ｄ，２１～２８ｄ／月，后１０～１４ｄ加用孕激素。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治共識203.雌／孕激素序貫治療：青春期PC高雄的治療主要針對多毛、痤瘡嚴(yán)重的PCOS患者各種短效口服避孕藥，復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)英-35）為首選通常，痤瘡需治療3個月，多毛需治療6個月，停藥后高雄的癥狀將恢復(fù)青春期PCOS的治療-高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療青春期多囊卵巢綜合征診治共識21高雄的治療主要針對多毛、痤瘡嚴(yán)重的PCOS患者青春期PCOS１．短效口服避孕藥：低劑量ＣＯＣ可通過多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛癥。ＣＯＣ通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌；ＣＯＣ還可直接抑制卵巢內(nèi)雄激素生成；ＣＯＣ增加血漿性激素結(jié)合球蛋白水平，因而降低血中游離雄激素水平；ＣＯＣ可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合從而降低雄激素活性。建議ＣＯＣ作為青春期ＰＣＯＳ患者高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡的首選治療。對于有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期（如乳房發(fā)育≥ＴａｎｎｅｒＩＶ級），亦可選用ＣＯＣ治療。青春期PCOS的治療-高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療青春期多囊卵巢綜合征診治共識22１．短效口服避孕藥：青春期PCOS的治療-高雄激素2.螺內(nèi)酯是一種雄激素抑制劑，結(jié)構(gòu)與睪酮相近，主要通過與循環(huán)雄激素競爭受體發(fā)揮抗雄激素作用。此外可以抑制細(xì)胞色素P450C17酶活性，減少卵巢和腎上腺的雄激素合成，并可抑制皮5a-還原酶活性，還可通過促進(jìn)外周組織中雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，增加雄激素的分解代謝。因?yàn)槁輧?nèi)酯的作用機(jī)制與口服避孕藥不同，兩種藥物聯(lián)合治療可提高療效。劑量通常是從每天25mg的低劑量開始逐漸增加，3周后增加至每天100～200mg。該藥對腎上腺抑制不明顯，可長期使用?？苟嗝饔贸霈F(xiàn)較慢，一般在6個月可明顯起效。不良反應(yīng)輕微。

3.氟他胺(flutamide)是一種有效的非類固醇選擇性抗雄激素藥物，能夠抑制雄激素與其靶組織的核受體結(jié)合，直接阻斷雄激素受體，對睪酮的生物合成也有弱的抑制作用。氟他胺不影響血清雌激素、孕激素和糖皮質(zhì)激素水平，也無抗促性腺激素作用，因此是一種純粹的抗雄激素藥物。研究證實(shí)其療效優(yōu)于螺內(nèi)酯，但不良反應(yīng)更少。每天250mg，單獨(dú)或與OCs聯(lián)合用藥，都被認(rèn)為可明顯改善PCOS患者的多毛和痤瘡。大多數(shù)患者單獨(dú)用藥3個月以上癥狀改善明顯，但血清雄激素水平無變化。然而，氟他胺有潛在的肝毒性，可以導(dǎo)致10％的患者轉(zhuǎn)氨酶升高。因此在服藥期間要定期監(jiān)測肝功能。

青春期PCOS的治療-高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療青春期多囊卵巢綜合征診治共識232.螺內(nèi)酯是一種雄激素抑制劑，結(jié)構(gòu)與睪酮相4.非那雄胺(finasteride)是特異性Ⅱ型5a-還原酶抑制劑，特異地競爭性抑制5a-還原酶，明顯降低血二氫睪酮和3a-葡萄糖醛酸雄烯二酮水平，不影響循環(huán)中促性腺激素、雌激素、雄激素和SHBG水平，是治療多毛癥的一種有效藥物。每天5mg口服，3～6個月可減少多毛，聯(lián)合達(dá)英-35用藥可以放大OCs治療多毛的作用，并縮短治療周期。

5.地塞米松：主要用于治療高雄激素來源于腎上腺的ＰＣＯＳ患者。根據(jù)高雄水平，每日口服０．３７５～０．７５ｍｇ（半片～１片），建議定期復(fù)查雄激素，及時減量與停藥。6.物理治療：青春期女性多毛癥狀主要造成患者巨大的心理負(fù)擔(dān)，加之毛發(fā)本身生長周期的特性及藥物治療周期較長的特點(diǎn)（一般需要６個月以上），患者往往更愿意采用物理治療方法快速解決問題。主要方法有刮除、蠟除、拔除及脫毛劑，均可有效改善外觀，且并不會加重多毛癥狀。此外，激光及電凝除毛［１１］也能有效治療多毛癥。青春期PCOS的治療-高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療青春期多囊卵巢綜合征診治共識244.非那雄胺(finasteride)是特異二甲雙胍是目前應(yīng)用最為廣泛的胰島素增敏劑，對于肥胖的青春期ＰＣＯＳ及糖耐量減退患者可明顯改善糖耐量，同時降低較高的雄激素水平。常規(guī)用法為５００ｍｇ，２～３次／ｄ，治療時每３～６個月復(fù)診１次。主要不良反應(yīng)有腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道癥狀，該類癥狀為劑量依賴性，可通過逐漸增加劑量或餐中服用而減輕。噻唑烷二酮類為ＰＯＣＳ患者中應(yīng)用的另一種胰島素增敏劑，包括曲格列酮、羅格列酮及吡格列酮，但在青春期ＰＣＯＳ的應(yīng)用較少，有待于進(jìn)一步研究。青春期PCOS的治療-高胰島素血癥的治療青春期多囊卵巢綜合征診治共識25二甲雙胍是目前應(yīng)用最為廣泛的胰島素增敏劑，對于肥胖的青春期二甲雙胍適應(yīng)癥：輔助用藥，合并IGT或代謝綜合征且單純生活方式調(diào)整無效的PCOS患者。預(yù)防糖尿病和PCOS患者在接受體外受孕治療中卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生。機(jī)制：增加胰島素的敏感性,改善血管炎癥、脂質(zhì)代謝等動脈粥樣硬化危險因素，并對子宮內(nèi)膜功能、高雄激素血癥、月經(jīng)周期及排卵功能均有改善作用。存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時，先采用達(dá)英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂將會提高促排卵藥物的促排卵效果。常規(guī)用法：500mg，每日2～3次，治療時每3～6個月復(fù)診，了解月經(jīng)和排卵恢復(fù)情況。如果月經(jīng)不恢復(fù)，仍須加用孕激素調(diào)經(jīng)。青春期PCOS的治療-高胰島素血癥的治療青春期多囊卵巢綜合征診治共識26二甲雙胍青春期PCOS的治療-高胰島素血癥的治療青春期多囊卵青春期女性具有特殊的社會心理特點(diǎn)，多毛癥、痤瘡及肥胖對青春期ＰＣＯＳ患者的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響，一些患者會出現(xiàn)焦慮和抑郁，應(yīng)關(guān)注青春期ＰＣＯＳ的心理健康，必要時給予積極治療及?？铺幚?。青春期PCOS的治療-社會心理因素的調(diào)整青春期多囊卵巢綜合征診治共識27青春期女性具有特殊的社會心理特點(diǎn)謝謝ThankYou!青春期多囊卵巢綜合征診治共識謝謝ThankYou!青春期多囊卵巢綜合征診治共識28此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！青春期多囊卵巢綜合征診治共識29此課件下載可自行編輯修改，供參考！青春期多囊卵巢綜合征診治共青春期多囊卵巢綜合征診治共識青春期多囊卵巢綜合征診治共識青春期多囊卵巢綜合征診治共識青春期多囊卵巢綜合征診治共識30前言多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育齡女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，不但嚴(yán)重影響患者的生殖功能，而且遠(yuǎn)期并發(fā)癥如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險也增加目前認(rèn)為，對PCOS的診斷應(yīng)從青春期開始。根據(jù)2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，國外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%～9.13%，國內(nèi)約為5.74%。青春期多囊卵巢綜合征診治共識31前言多囊卵巢綜合征(polycysticovaryPCOS的病理生理學(xué)Franks,S.

etal,IntJObes.2008,

32:1035–1041下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）功能紊亂；胰島素抵抗和高胰島素血癥；腎上腺內(nèi)分泌功能異常青春期多囊卵巢綜合征診治共識32PCOS的病理生理學(xué)Franks,S.

etal,InPCOS的病理生理學(xué)ChangRJ,NatClinPractEndocrinolMetab

2007,3:688–695高雄激素、高雌激素、黃體生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰島素青春期多囊卵巢綜合征診治共識33PCOS的病理生理學(xué)ChangRJ,NatClin

1.月經(jīng)改變：青春期PCOS的月經(jīng)模式主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)不規(guī)律和繼發(fā)性閉經(jīng)。約85％女孩在初潮第1年的月經(jīng)都是無排卵的，但絕大部分在初潮后2年出現(xiàn)規(guī)律排卵，持續(xù)無排卵少女可能是發(fā)生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者應(yīng)高度警惕PCOS的發(fā)生。青春期月經(jīng)稀發(fā)同時伴有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)可能是PCOS的特點(diǎn)之一。青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征青春期多囊卵巢綜合征診治共識341.月經(jīng)改變：青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征青春期多2.高雄激素血癥患有PCOS的青少年常有多毛癥和（或）開始于初潮前或在初潮前后發(fā)生的痤瘡。國內(nèi)研究顯示，初潮后２～３年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評分（F-G評分）、睪酮（T）、游離睪酮（FT）和游離雄激素指數(shù)（FAI）都明顯有別于同齡青春期對照組患者。青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定。對于青春期少女，痤瘡非常普遍，并且可能只是一過性現(xiàn)象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期PCOS高雄激素的診斷。多毛與高雄激素血癥的關(guān)系較密切，但目前中國大陸缺乏對青春期女性的體毛評價的研究。青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征青春期多囊卵巢綜合征診治共識352.高雄激素血癥青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征青春期3.超聲下卵巢的形態(tài)特征正常青春期的多卵泡卵巢其卵泡數(shù)量6～10個，直徑4～10mm，卵巢基質(zhì)回聲正常，總體積較??；多囊卵巢（PCO）青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多個卵泡，間質(zhì)回聲增強(qiáng)及體積增大（＞10cm3）。經(jīng)陰道（有性生活史者）或經(jīng)直腸超聲檢測卵巢對于青春期PCOS具有很好的診斷價值。青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征青春期多囊卵巢綜合征診治共識363.超聲下卵巢的形態(tài)特征青春期ＰＣＯＳ主要臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

全球PCOS的診斷是依據(jù)“2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的專家會議”推薦的鹿特丹Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)：

1、稀發(fā)排卵或無排卵2、高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥3、卵巢多囊樣改變(polycysticovaries，PCO)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡數(shù)

≥12個，和（或）卵巢體積≥10ml。以上三項中具備二項可診斷。

排除其它并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病如：高泌乳素血癥，卵巢早衰和

垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常。PCOS診斷一旦成立，宜進(jìn)一步檢查明確有無胰島素抵抗、糖耐量異常和異常脂質(zhì)血癥。PCOS

的診斷青春期多囊卵巢綜合征診治共識37診斷標(biāo)準(zhǔn)：PCOS的診斷青春期多囊卵巢綜合征診治共識對于青春期PCOS的診斷，必須同時符合2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)中的全部3個指標(biāo)，高雄表現(xiàn)、初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少２年或閉經(jīng)、并應(yīng)包括超聲下卵巢體積的增大（＞10cm3）；同時應(yīng)排除其他導(dǎo)致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）、其他引起排卵障礙的疾病（如高催乳素血癥、卵巢早衰或下丘腦－垂體閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常）;應(yīng)注意高風(fēng)險人群（例如肥胖、多毛癥、月經(jīng)不調(diào)），但是醫(yī)生也應(yīng)防止青春期PCOS的過度診斷；即使暫時不符合青春期PCOS診斷，但對相關(guān)的臨床表現(xiàn)如肥胖（參照WHO提出的亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)BMI≥25kg/m2）、多毛癥和月經(jīng)不調(diào)也應(yīng)予以治療。青春期PCOS的診斷青春期多囊卵巢綜合征診治共識38對于青春期PCOS的診斷，必須同時符合2003年鹿特丹診斷標(biāo)Ferriman–Gallwey多毛評分青春期多囊卵巢綜合征診治共識39Ferriman–Gallwey多毛評分青春期多囊卵巢綜合征

有專家提出了對初潮2-3年后的青春期月經(jīng)不規(guī)則的青少年，如有以下高危因素，應(yīng)該進(jìn)行PCOS的相關(guān)篩查：①

家族史(PCOS、男性禿頂、糖尿病、高血壓、肥胖)；②

青春期前肥胖；③

胎兒時生長受限、出生后快速生長或過高出生體重；④

腎上腺皮質(zhì)功能早現(xiàn)或陰毛提早出現(xiàn)；⑤

月經(jīng)初潮提早；⑥

超重或肥胖與持續(xù)無排卵；⑦

高雄激素血癥與代謝綜合征；⑧

不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷，先天性脂質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)的基因缺陷，因患糖原積累病而接受高劑量口服葡萄糖治療和I型糖尿病患者。青春期PCOS的篩查青春期多囊卵巢綜合征診治共識40有專家提出了對初潮2-3年后

相關(guān)篩查包括：①是否有血睪酮水平升高及雄激素過多臨床表現(xiàn)（中重度多毛；持續(xù)存在的痤瘡）；②是否有排卵障礙（初潮后2年及以上，月經(jīng)周期持續(xù)短于21ｄ或超過45ｄ；③15歲或乳房發(fā)育后2～3年是否仍無月經(jīng)來潮。青春期PCOS的篩查青春期多囊卵巢綜合征診治共識41相關(guān)篩查包括：青春期PCOS的篩查青春治療原則具體包括兩方面：基礎(chǔ)治療是生活方式的調(diào)整：包括降低體重、飲食調(diào)整和鍛煉。降低體重減少了外周脂肪生成，減少了胰島素抵抗，抑制了卵巢雄激素的產(chǎn)生，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀，減少了心血管疾病的風(fēng)險。需要注意的是，由于青春期患者正處于發(fā)育階段，減輕體重不宜過快，應(yīng)循序漸進(jìn)，以不影響正常生長發(fā)育為原則。糾正內(nèi)分泌和代謝異常：包括糾正以高雄激素為主的激素內(nèi)分泌紊亂以及以胰島素抵抗為中心的糖、脂代謝紊亂。既要兼顧臨床癥狀體征的改善，也要監(jiān)控代謝指標(biāo)，這點(diǎn)尤為重要，不但對于改善臨床癥狀是必要的，而且是預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的基礎(chǔ)。青春期PCOS的治療原則青春期多囊卵巢綜合征診治共識42治療原則具體包括兩方面：青春期PCOS青春期PCOS的治療措施調(diào)整生活方式調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療高胰島素血癥的治療社會心理因素的調(diào)整青春期多囊卵巢綜合征診治共識43青春期PCOS的治療措施調(diào)整生活方式青春期多囊卵巢調(diào)整生活方式為一線治療方法，尤其對于超重（BMI23～24.9kg/m2）和肥胖（BMI≥25kg/m2）的青春期PCOS患者。調(diào)整生活方式，包括飲食控制、運(yùn)動、行為訓(xùn)練和減重。雄激素過多導(dǎo)致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，過多的胰島素分泌進(jìn)一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的惡性循環(huán)。改善腹型肥胖和減少多余體量可能會控制這種惡性循環(huán)，改善PCOS的代謝并發(fā)癥，同時也能減少雄激素的過多分泌。但減輕體重不宜過快，應(yīng)循序漸進(jìn)，以不影響青春期正常生長發(fā)育為原則。青春期PCOS的治療-調(diào)整生活方式青春期多囊卵巢綜合征診治共識44調(diào)整生活方式為一線治療方法，尤其對于超重（BMI23～21.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者體內(nèi)常由于不排卵或排卵不好導(dǎo)致孕激素缺乏或不足，子宮內(nèi)膜受單一雌激素作用而發(fā)生子宮內(nèi)膜過度增生，應(yīng)周期性使用孕激素對抗雌激素作用。該治療方案的優(yōu)點(diǎn)在于對代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦－垂體，但不能降低血雄激素水平、無治療多毛及痤瘡的作用；適用于無高雄激素血癥、多毛、痤瘡癥狀及無胰島素抵抗者。用藥時間一般為每周期10～14ｄ。推薦首選口服制劑。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治共識451.周期性使用孕激素：青春期PCOS1.周期性使用孕激素：具體藥物：地屈孕酮（10～20ｍｇ／ｄ，10～14ｄ／月）、微?；S體酮（100～200ｍｇ／ｄ，10～１14ｄ／月）、醋酸甲羥孕酮（10ｍｇ／ｄ，10～14ｄ／月）、肌注黃體酮（20ｍｇ／ｄ，3～5ｄ／月）。常規(guī)用法：在月經(jīng)周期后半期地屈孕酮10～20mg/d，每月10d，至少每兩個月撤退出血1次；撤退出血可以肌內(nèi)注射黃體酮5～7d，如長期應(yīng)用仍需肌內(nèi)注射10d以上才能保護(hù)子宮內(nèi)膜。優(yōu)點(diǎn)：（1）調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；（2）可能通過減慢黃體生成素（LH）脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）適用于無嚴(yán)重高雄激素血癥和代謝紊亂的患者。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治共識46青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治2.短效口服避孕藥：適用于有多毛、痤瘡、月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長及有高雄激素血癥的ＰＣＯＳ患者。常用藥物為達(dá)英-35。青春期ＰＣＯＳ患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂，應(yīng)用ＣＯＣ之前需對糖脂代謝進(jìn)行評估。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用ＣＯＣ可加重糖耐量受損程度，應(yīng)聯(lián)合二甲雙胍治療。同時注意ＣＯＣ的禁忌證。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治共識472.短效口服避孕藥：青春期PCOS的達(dá)因-35成分：2mg醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)和35μg乙炔雌二醇(EE)達(dá)因-35作用機(jī)制：EE升高SHBG，以降低游離睪酮水平；

CPA抑制P450c17/17、20裂解酶活性，減少雄激素合成并在靶器官與雄激素競爭性搶占受體，阻斷外周雄激素的作用；抑制下丘腦-垂體LH分泌，降低卵泡膜細(xì)胞雄激素生成達(dá)英-35用法：從月經(jīng)第３～５天開始服用，每日一片，連續(xù)應(yīng)用２１ｄ為一周期。３～６個周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治共識48達(dá)因-35成分：達(dá)因-35作用機(jī)制：達(dá)英-35用法：青春期P3.雌／孕激素序貫治療：適用于雌激素水平偏低的患者。少數(shù)ＰＣＯＳ患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴(yán)重，使子宮內(nèi)膜對單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)。該類患者常需要采取雌／孕激素序貫治療可口服雌二醇２ｍｇ／ｄ，２１～２８ｄ／月，后１０～１４ｄ加用孕激素。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期青春期多囊卵巢綜合征診治共識493.雌／孕激素序貫治療：青春期PC高雄的治療主要針對多毛、痤瘡嚴(yán)重的PCOS患者各種短效口服避孕藥，復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)英-35）為首選通常，痤瘡需治療3個月，多毛需治療6個月，停藥后高雄的癥狀將恢復(fù)青春期PCOS的治療-高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療青春期多囊卵巢綜合征診治共識50高雄的治療主要針對多毛、痤瘡嚴(yán)重的PCOS患者青春期PCOS１．短效口服避孕藥：低劑量ＣＯＣ可通過多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛癥。ＣＯＣ通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌；ＣＯＣ還可直接抑制卵巢內(nèi)雄激素生成；ＣＯＣ增加血漿性激素結(jié)合球蛋白水平，因而降低血中游離雄激素水平；ＣＯＣ可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合從而降低雄激素活性。建議ＣＯＣ作為青春期ＰＣＯＳ患者高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡的首選治療。對于有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期（如乳房發(fā)育≥ＴａｎｎｅｒＩＶ級），亦可選用ＣＯＣ治療。青春期PCOS的治療-高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療青春期多囊卵巢綜合征診治共識51１．短效口服避孕藥：青春期PCOS的治療-高雄激素2.螺內(nèi)酯是一種雄激素抑制劑，結(jié)構(gòu)與睪酮相近，主要通過與循環(huán)雄激素競爭受體發(fā)揮抗雄激素作用。此外可以抑制細(xì)胞色素P450C17酶活性，減少卵巢和腎上腺的雄激素合成，并可抑制皮5a-還原酶活性，還可通過促進(jìn)外周組織中雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，增加雄激素的分解代謝。因?yàn)槁輧?nèi)酯的作用機(jī)制與口服避孕藥不同，兩種藥物聯(lián)合治療可提高療效。劑量通常是從每天25mg的低劑量開始逐漸增加，3周后增加至每天100～200mg。該藥對腎上腺抑制不明顯，可長期使用?？苟嗝饔贸霈F(xiàn)較慢，一般在6個月可明顯起效。不良反應(yīng)輕微。

3.氟他胺(flutamide)是一種有效的非類固醇選擇性抗雄激素藥物，能夠抑制雄激素與其靶組織的核受體結(jié)合，直接阻斷雄激素受體，對睪酮的生物合成也有弱的抑制作用。氟他胺不影響血清雌激素、孕激素和糖皮質(zhì)激素水平，也無抗促性腺激素作用，因此是一種純粹的抗雄激素藥物。研究證實(shí)其療效優(yōu)于螺內(nèi)酯，但不良反應(yīng)更少。每天250mg，單獨(dú)或與OCs聯(lián)合用藥，都被認(rèn)為可明顯改善PCOS患者的多毛和痤瘡。大多數(shù)患者單獨(dú)用藥3個月以上癥狀改善明顯，但血清雄激素水平無變化。然而，氟他胺有潛在的肝毒性，可以導(dǎo)致10％的患者轉(zhuǎn)氨酶升高。因此在服藥期間要定期監(jiān)測肝功能。