第七章

呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握慢性支氣管炎、大葉性肺炎、小葉性肺炎的病理變化及臨床病理聯(lián)系；呼吸衰竭的概念、原因及發(fā)病機制。2.本章重點內(nèi)容：慢性支氣管炎、大葉性肺炎、小葉性肺炎的病理變化及臨床病理聯(lián)系。3.熟悉大葉性肺炎和小葉性肺炎的并發(fā)癥；熟悉病毒性肺炎、支原體性肺炎的病變特點呼吸衰竭時機體的主要功能代謝變化特點。4.了解慢性支氣管炎的病因和發(fā)病機制。呼吸系統(tǒng)包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺。以喉環(huán)狀軟骨為界將呼吸道分為上、下兩部分。由于呼吸道與外界相通，在進(jìn)行氣體交換過程中，外界的各種病原微生物、有害物質(zhì)均可隨空氣進(jìn)入呼吸道和肺引起疾病。

呼吸系統(tǒng)的氣管、各級支氣管的粘膜上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和腺體構(gòu)成纖毛-粘液排送系統(tǒng)，使呼吸道具有很強的自凈防御功能；當(dāng)機體抵抗力和免疫功能下降，或呼吸系統(tǒng)的自凈防御功能削弱時，就可能會導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。CompanyLogo第一節(jié)慢性支氣管炎1．病毒和細(xì)菌感染

2．吸煙對慢性支氣管炎的發(fā)病也起重要作用。3．大氣污染與過敏因素

4.機體內(nèi)在因素一、病因和發(fā)病機制二、病理變化三、臨床病理聯(lián)系及并發(fā)癥1．粘膜上皮的損傷與修復(fù)2．腺體增生、肥大、粘液化和退變

3．支氣管壁的變化慢性支氣管炎的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。這是由于支氣管粘膜受炎癥刺激和分泌物增多的結(jié)果；痰液一般為白色粘液泡沫狀，急性發(fā)作伴細(xì)菌感染時，痰為黃色膿性，且咳嗽加重，痰量增加。肺部可聞及干、濕性啰音。部分患者因支氣管痙攣或粘液分泌物阻塞而伴喘息，雙肺布滿哮鳴音。病變后期，因支氣管粘膜腺體萎縮，氣道狹窄等使痰液不能排出，患者可出現(xiàn)少痰或無痰的干咳。第二節(jié)肺炎肺炎（pneumonia）是指肺的急性滲出性炎癥，是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，它可以是原發(fā)的獨立性疾病，也可以是其他疾病的并發(fā)癥。由于致病因子和機體的反應(yīng)性不同，其病變性質(zhì)和累及范圍亦不同，可形成不同類型的肺炎，常見的肺炎分類有：①根據(jù)病因可分為細(xì)菌性、病毒性、支原體性等肺炎；②根據(jù)病變累及的部位和范圍不同可分為大葉性、小葉性和間質(zhì)性肺炎。大葉性肺炎和小葉性肺炎均屬細(xì)菌性肺炎，而病毒性肺炎和支原體性肺炎均屬間質(zhì)性肺炎。本節(jié)僅就其中較為常見的大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎加以介紹。一、細(xì)菌性肺炎（一）大葉性肺炎大葉性肺炎（lobarpneumonia）是主要由肺炎球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維蛋白滲出為主的炎癥，病變往往累及肺大葉的大部或全部。1．病因和發(fā)病機制大葉性肺炎絕大多數(shù)由肺炎球菌引起，此外，肺炎桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等也可引起。2．病理變化大葉性肺炎的主要病理變化為肺泡腔內(nèi)的纖維蛋白性炎癥。常累及單側(cè)肺，多見于左肺或右肺下葉，也可先后或同時發(fā)生于兩個以上肺葉。典型的自然發(fā)展過程大致分為以下四期。（1）充血水腫期：發(fā)病的第1～2天，肉眼見病變肺葉腫脹，重量增加，暗紅色，擠壓切面可見淡紅色泡沫狀液體溢出。（2）紅色肝樣變期（實變早期）：一般為發(fā)病后的3～4天。肉眼觀，腫大的肺葉充血呈暗紅色，重量增加，質(zhì)地變實似肝臟外觀，故稱紅色肝樣變期。鏡下見肺泡壁毛細(xì)血管仍擴張、充血，而肺泡腔內(nèi)則充滿大量纖維蛋白及紅細(xì)胞，其中夾雜少量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，相鄰肺泡間的纖維蛋白通過肺泡間孔連接成網(wǎng)（圖7-1）。一、細(xì)菌性肺炎（一）大葉性肺炎（3）灰色肝樣變期（實變晚期）：發(fā)病后的5～6天。病變肺葉仍腫大，但充血消退，由紅色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛野咨?，質(zhì)實如肝，故稱灰色肝樣變期。鏡下見肺泡腔內(nèi)滲出的纖維蛋白增多，相鄰肺泡內(nèi)的纖維蛋白通過肺泡間孔相互連接的現(xiàn)象更多見,纖維蛋白網(wǎng)中有大量中性粒細(xì)胞，肺泡壁毛細(xì)血管因受壓而呈貧血狀態(tài)。纖維蛋白網(wǎng)中有大量中性粒細(xì)胞（圖7-2），肺泡腔內(nèi)紅細(xì)胞則大多溶解消失。此期缺氧狀況有所改善，患者的發(fā)紺和呼吸困難也隨之減輕?？瘸龅蔫F銹色痰逐漸轉(zhuǎn)為粘液膿痰。此期致病菌不易檢出。一、細(xì)菌性肺炎（一）大葉性肺炎（4）溶解消散期：發(fā)病后7天左右進(jìn)入該期。隨著機體免疫功能的逐漸增強，病原菌消滅殆盡，中性粒細(xì)胞變性壞死，并釋放出大量蛋白水解酶將滲出的纖維蛋白溶解、液化，并由淋巴管吸收或經(jīng)氣道咳出。肉眼觀，病變肺葉淡黃色，質(zhì)地變軟，擠壓切面可有膿樣混濁液體溢出。鏡下見，肺泡壁毛細(xì)血管由貧血狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常，肺泡腔內(nèi)的中性粒細(xì)胞崩解，纖維蛋白消失，巨噬細(xì)胞增多，病灶肺組織逐漸凈化，肺泡重新充氣。病人體溫下降，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，X線檢查恢復(fù)正常。此期約歷時1-3周。大葉性肺炎上述病變的發(fā)展是一個連續(xù)過程，彼此無絕對的界限，同一病變肺葉不同部位也可呈現(xiàn)不同階段的病變?，F(xiàn)今抗生素的廣泛應(yīng)用，故已很少見到典型的四期病變過程。病程也明顯縮短。3．并發(fā)癥大葉性肺炎的并發(fā)癥現(xiàn)已少見。（1）肺肉質(zhì)變：由于病灶中中性粒細(xì)胞滲出過少，釋放的蛋白酶不足以溶解滲出物中的纖維蛋白，大量未能被溶解吸收的纖維蛋白則被肉芽組織取代而機化，病變肺組織呈褐色肉樣外觀，故稱肺肉質(zhì)變。（2）肺膿腫及膿胸：當(dāng)病原菌毒力強大或機體抵抗力低下時，由金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌混合感染者，易并發(fā)肺膿腫，并常伴有膿胸。（3）敗血癥或膿毒敗血癥：嚴(yán)重感染時，細(xì)菌侵入血液大量繁殖并產(chǎn)生毒素所致（4）中毒性休克：常見于重癥病例，是大葉性肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀和微循環(huán)衰竭，故又稱中毒性或休克性肺炎，病死率較高。一、細(xì)菌性肺炎（二）小葉性肺炎小葉性肺炎（lobularpneumonia）是以肺小葉為病變單位的的急性化膿性炎癥。病變常以細(xì)支氣管為中心，又稱支氣管肺炎。多見于小兒、年老體弱及久病臥床者，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，聽診肺部可聞及散在的濕性啰音。1．病因和發(fā)病機制

小葉性肺炎常由多種細(xì)菌混合感染所致，常見的致病菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎桿菌和大腸桿菌等，它們常是口腔或上呼吸道內(nèi)的常駐菌群，當(dāng)患傳染病或營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等使機體抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)防御功能受損，這些細(xì)菌就可能侵入細(xì)支氣管及末梢肺組織生長繁殖，引起小葉性肺炎。小葉性肺炎常成為某些疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，如墜積性肺炎，吸入性肺炎等。2．病理變化肉眼觀，雙肺表面和切面可見散在的實變病灶，以下葉和背側(cè)多見。病灶大小不一，直徑多在0.5～1cm左右（相當(dāng)于肺小葉范圍），形狀不規(guī)則，色灰黃，質(zhì)實。病灶中央常見病變細(xì)支氣管的橫斷面，嚴(yán)重者病灶互相融合成片，形成融合性小葉性肺炎。一般不累及胸膜。鏡下，病變區(qū)細(xì)支氣管粘膜上皮細(xì)胞壞死、脫落，崩解，細(xì)支氣管管腔內(nèi)充滿大量中性粒細(xì)胞、膿細(xì)胞和脫落的粘膜上皮細(xì)胞，支氣管管壁充血、水腫，中性粒細(xì)胞浸潤（圖7-3）二、病毒性肺炎三、支原體肺炎病毒性肺炎（viralpneumonia）常因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。常見病毒是流感病毒，其次是呼吸道合胞病毒、腺病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等。1.病理變化病毒性肺炎主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)的炎癥。2.臨床病理聯(lián)系是由肺炎支原體引起的一種間質(zhì)性肺炎。多發(fā)生于兒童和青少年。1.病因肺炎支原體是人體內(nèi)有致病性的支原體，主要經(jīng)飛沫傳播，常為散發(fā)性，偶呈流行。2.病理變化肺炎支原體侵犯呼吸道可引起上呼吸道炎癥、氣管炎、支氣管炎及肺炎。3.臨床病理聯(lián)系第三節(jié)呼吸衰竭呼吸衰竭(respiratoryfailure)，是指外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致動脈血氧分壓(PaO2)降低，伴有或不伴有二氧化碳分壓(PaCO2)增高的病理過程。一般以PaO2低于8kPa（60mmHg）、PaCO2高于6.67kPa（50mmHg）作為判斷呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)PaCO2是否升高，可將呼吸衰竭分為I型（低氧血癥型)和II型（低氧血癥伴高碳酸血癥型）。根據(jù)原發(fā)病變部位不同分為中樞性和外周性呼吸衰竭。根據(jù)發(fā)病機制不同，可分為通氣性和換氣性呼吸衰竭。外呼吸包括肺通氣和肺換氣兩個基本環(huán)節(jié)。肺通氣是肺與外界氣體交換的過程；肺換氣是肺泡與血液之間的氣體交換過程。任何致病因素使肺通氣和（或）換氣過程發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致呼吸衰竭。（一）肺通氣功能障礙

根據(jù)肺通氣功能障礙發(fā)生機制不同，可分為限制性通氣不足和阻塞性通氣不足。一)限制性通氣不足

是指吸氣時肺泡擴張受限制而引起肺泡通氣的不足。1．呼吸肌活動障礙2．胸廓和肺的順應(yīng)性降低①中央性氣道阻塞②外周性氣道阻塞一、原因和發(fā)病機制

（二）肺換氣功能障礙換氣功能障礙主要包括彌散障礙和肺泡通氣與血流比值的失調(diào)及解剖分流增加。

一)彌散障礙指由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時間縮短等所引起的氣體交換障礙。1．肺泡膜面積減少2．肺泡膜厚度增加

二)肺泡通氣與血流比例失調(diào)1．V/Q比值降低2．V/Q比值增高三)解剖分流增加生理情況下，肺內(nèi)存在解剖分流，即少量靜脈血通過支氣管靜脈與肺靜脈之間的交通支、肺內(nèi)動-靜脈短路直接流人肺靜脈。一、原因和發(fā)病機制

二、呼吸衰竭時機體的主要功能代謝變化（一）酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂(五)腎功能變化（三）循環(huán)系統(tǒng)變化（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化一）酸堿平衡紊亂

二）電解質(zhì)代謝紊亂1．血鉀濃度增高的主要原因2．血氯濃度降低的原因（六）胃腸道變化（二）呼吸系統(tǒng)變化三、呼吸衰竭的防治原則（二）改善肺通氣（四）防治并發(fā)癥

(一)防治原發(fā)病

(三)合理給氧自我檢測名詞解釋慢性肺源性心臟病

肺肉質(zhì)變

呼吸衰竭二、選擇題

A1型題1.大葉性肺炎主要由哪種病原微生物引起：A.肺炎支原體B.葡萄球菌C.肺炎桿菌D.肺炎球菌E.流感桿菌

2.大葉性肺炎的病變實質(zhì)為：

A.肺泡的纖維素性炎癥B.肺的出血性炎癥C.肺的化膿性炎癥D.肺的肉質(zhì)變E.以上都不是

自我檢測二、選擇題A1型題

3.大葉性肺炎患者咳鐵銹色痰是由于A.肺內(nèi)小的化膿及出血B.肺泡內(nèi)紅細(xì)胞的滲出C.肺泡內(nèi)纖維素的滲出D.肺肉質(zhì)變

E.肺泡內(nèi)中性粒細(xì)胞的滲出4.小葉性肺炎的病變實質(zhì)為：

A.支氣管和肺泡的化膿性炎B.由慢性支氣管炎引起的炎癥C.肺泡的纖維素性炎

D.肺泡的出血性炎E.肺泡的急性卡他性炎

5.小葉性肺炎不會發(fā)生：

A.肺膿腫B.呼吸衰竭C.心力衰竭D.肺肉質(zhì)變E.支氣管擴張

自我檢測二、選擇題A1型題

6.下列哪項不符合小葉性肺炎的特點？

A.病灶以兩肺上葉多見B.常發(fā)生在兒童，老人等人群C.病變以細(xì)支氣管為中心

D.可并發(fā)肺膿腫及膿胸E.屬于化膿性炎癥

7.下列哪一項不屬于限制性通氣不足?A.呼吸中樞抑制

B.呼吸肌收縮無力

C.氣道口徑變小

D.氣胸

E.彈性阻力↑自我檢測二、選擇題A2型題

1.男性，45歲，20年吸煙史。5年前每當(dāng)氣候轉(zhuǎn)涼即開始咳嗽，咳白色粘痰，直至天氣轉(zhuǎn)暖后好轉(zhuǎn)不咳；近1年來咳嗽發(fā)作頻繁，但干咳少痰，其可能原因為：

A.支氣管擴張B.支氣管哮喘C.慢性支氣管炎患者支氣管粘膜和腺體萎縮

D.肺癌廣泛轉(zhuǎn)移E.肺氣腫合并慢性肺心病

2.在肺組織切片中，見細(xì)支氣管壁充血水腫，有大量中性粒細(xì)胞浸潤，管腔內(nèi)及其周圍肺泡有大量漿液性膿性滲出物，應(yīng)診斷為：A.