第十五章利尿藥及脫水藥學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉利尿藥的分類(lèi)和代表藥2、掌握呋塞米、氫氯噻嗪的作用、用途及不良反應(yīng)3、熟悉螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶及甘露醇作用及用途第十五章利尿藥及脫水藥學(xué)習(xí)目標(biāo)1

一、利尿藥作用的腎生理學(xué)基礎(chǔ)

（一）增加腎小球的濾過(guò)率

（二）減少腎小管和集合管的重吸收第十五章利尿藥及脫水藥課件12利尿藥的作用部位利尿藥的作用部位3（一）增加腎小球的濾過(guò)率正常人原尿量180L/日終尿量1～2L/日99%原尿被腎小管再吸收（二）減少腎小管和集合管的重吸收

1.近曲小管 通過(guò)Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交換子再吸收原尿中Na+的65%。抑制碳酸酐酶（CA）使H+生成減少，H+-Na+交換減少，由于以下各段對(duì)Na+的再吸收代償性增多，故利尿作用弱。（一）增加腎小球的濾過(guò)率4

2.髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部

是高效利尿藥的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+約35%，依賴于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子。

此段對(duì)水不通透，隨著NaCl的再吸收，原尿滲透壓逐漸降低－稀釋功能

轉(zhuǎn)運(yùn)到髓質(zhì)間液中的NaCl在逆流倍增機(jī)制的作用下，與尿素一起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)集合管時(shí)，在抗利尿激素調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收－濃縮功能2.髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部5作用于髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的藥物影響尿液形成的稀釋和濃縮功能－利尿作用強(qiáng)。在細(xì)胞內(nèi)的K+擴(kuò)散返回管腔，形成K+的再循環(huán)，造成管腔內(nèi)正電壓，驅(qū)動(dòng)Mg2+、Ca2+再吸收。

作用于髓絆升支粗段的藥物，增加NaCl、Mg2+、Ca2+的排出。作用于髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的藥物影響尿液形成的稀釋和63.遠(yuǎn)曲小管及集合管遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿Na+10%，通過(guò)Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子。－氫氯噻嗪的作用部位，產(chǎn)生中度的利尿作用。遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收原尿Na+5%，通過(guò)H+-Na+交換、K+-Na+交換－醛固酮調(diào)節(jié)3.遠(yuǎn)曲小管及集合管7二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥（袢利尿藥）

呋噻米furosemide（速尿），依他尼酸ethacrynicacid（利尿酸），布美他尼bumetanide（丁苯氧酸），托拉塞米torsemide二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥（袢利尿藥）8【體內(nèi)過(guò)程】顯效快（呋噻米口服30min，靜注5min），排泄快，t?1h，腎功不全可延長(zhǎng)10h。【藥理作用】抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子→尿中Na+、K+、Cl-排出↑→稀釋功能↓；髓質(zhì)高滲壓↓→濃縮功能↓；K+的重吸收↓→管腔膜電位↓→Mg2+、Ca2+再吸收↓；輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+↑，又促進(jìn)K+-Na+交換↑→K+排出↑。最終排出大量的低滲尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+隨尿排出?！倔w內(nèi)過(guò)程】顯效快（呋噻米口服30min，靜注5min），排9

【臨床應(yīng)用】

1.急性肺水腫和腦水腫

利尿→血容量及細(xì)胞外液↓→回心血量↓擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→肺水腫減輕，利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫。尤其適用于腦水腫合并左心衰。2．其他嚴(yán)重水腫

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3.急慢性腎功衰竭

4.加速毒物排泄5.高鈣血癥【不良反應(yīng)】

1.水和電解質(zhì)紊亂

低血容量，低血鈉，低氯性堿中毒，低鉀血癥。低鉀可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝昏迷。注意補(bǔ)鉀或合用留鉀利尿藥。

3.急慢性腎功衰竭11

肝昏迷的原因：

當(dāng)血鉀低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的K+向細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞外的H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外低H+，此時(shí)NH3/NH4+反應(yīng)進(jìn)行障礙，血氨↑，肝功正常時(shí)血氨轉(zhuǎn)化為尿素排出，肝功低下時(shí)，氨的轉(zhuǎn)化↓，氨通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，影響ATP合成→能量↓→昏迷。肝昏迷的原因：12

2.耳毒性耳鳴、聽(tīng)力下降或暫時(shí)性耳聾。腎功不全或合用其他耳毒性藥物時(shí)易發(fā)生。

3.高尿酸血癥呋噻米與有機(jī)酸競(jìng)爭(zhēng)同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)；同時(shí)細(xì)胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對(duì)尿酸鹽重吸收增加。4.胃腸道反應(yīng)

，白細(xì)胞、血小板減少，過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等）。2.耳毒性耳鳴、聽(tīng)力下降或暫時(shí)性13（二）中效能利尿藥

噻嗪類(lèi)：氯噻嗪chlorothiazide

氫氯噻嗪hydrochlorothiazide氫氟噻嗪hydroflumethiazide卞氟噻嗪bendroflumethiazide環(huán)戊噻嗪cyclopenthiazide

氯噻酮chlortalidone

（二）中效能利尿藥噻嗪類(lèi)：14

【藥理作用】

1.利尿作用

作用于遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位，抑制NaCl的重吸收。由于轉(zhuǎn)運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管的Na+增加，促進(jìn)了Na+-K+交換，尿中除含較多的Cl-及Na+外，還含K+。對(duì)碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。

【藥理作用】15

2.抗利尿作用明顯減少尿崩癥患者的尿量和煩渴。

3.降壓作用

【臨床應(yīng)用】1.各型水腫輕、中度心臟性水腫，輕度腎功能損害性水腫，肝硬化腹水合用螺酯。2.尿崩癥3.高血壓病基礎(chǔ)降壓藥。

2.抗利尿作用明顯減少尿崩癥患者的尿量和煩渴。16【不良反應(yīng)】

1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥等。

2.高尿酸血癥、高鈣血癥細(xì)胞外液容量減少致使近曲小管對(duì)尿酸的再吸收增加，痛風(fēng)者慎用。

3.代謝性變化

高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；

高血脂：增加血清膽固醇和LDL-cho，并伴有HDL的減少。

4.過(guò)敏反應(yīng)皮疹、皮炎，偶見(jiàn)溶血性貧血、血小板減少、壞死性胰腺炎?！静涣挤磻?yīng)】17

（三）低效能利尿藥

作用弱，少單用，一般不作首選。包括留鉀利尿藥和乙酰唑胺。

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螺內(nèi)酯

spironolactone，（安體舒通antisterone）化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似〔藥理作用〕是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥，競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管與集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，干擾醛固酮調(diào)節(jié)的K+-Na+交換過(guò)程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出減少－留鉀利尿藥。

特點(diǎn)：僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用，排鈉能力最低，作用弱、顯效慢、持續(xù)長(zhǎng)。螺內(nèi)酯spironolactone，（安體舒通a19

【應(yīng)用】

1.治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，肝硬化和腎病綜合征水腫；2.充血性心力衰竭。

【不良反應(yīng)】

輕，少數(shù)有頭痛、困倦、精神紊亂；久用可致高血鉀，尤其在腎功不良時(shí)；性激素樣副作用，如男子乳腺發(fā)育，婦女多毛癥等?！緫?yīng)用】20氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）藥理作用相同。作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯鈉通道而減少對(duì)Na+的再吸收，又因Na+的減少使管腔的負(fù)電位降低，使K+分泌的驅(qū)動(dòng)力↓，產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用－留鉀利尿藥。通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）21乙酰唑胺acetazolamide（醋唑磺胺diamox）【作用及機(jī)制】抑制碳酸酐酶→H+和H+-Na+交換↓，Na+、水和重碳酸鹽排出↑→利尿，很弱。抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。用于青光眼和腦水腫的治療。乙酰唑胺acetazolamide（醋唑磺胺diamox22第2節(jié)脫水藥（osmoticdiuretics）

－滲透性利尿藥共同特點(diǎn)：①靜注后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；③不被或少被腎小管重吸收；④在體內(nèi)幾乎不代謝。第2節(jié)脫水藥（osmoticdiuretics）

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甘露醇mannitol（20%高滲液）【藥理作用】

1.脫水作用迅速提高血漿滲透壓→組織間的水分向血漿轉(zhuǎn)移

2.利尿作用①組織脫水→血容量及腎小球?yàn)V過(guò)率↑②在腎小管中幾乎不吸收→原尿滲透壓↑→使近曲小管和髓袢降支細(xì)段對(duì)水的重吸收↓甘露醇mannitol（20%高滲液）24【臨床應(yīng)用】

1.腦水腫、青光眼降低顱內(nèi)壓的首選藥；

2.預(yù)防急性腎功能衰竭脫水可減輕腎間質(zhì)水腫；阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質(zhì)，保護(hù)腎小管免于壞死?！静涣挤磻?yīng)】少，注射過(guò)快有一過(guò)性頭痛，旋暈，視力模糊，CHF患者可增加心臟負(fù)荷，禁用?！九R床應(yīng)用】25使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得26使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得27使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得28

山梨醇sorbitol（25%高滲液）作用同甘露醇，因在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為果糖作用較弱。

葡萄糖glucose（50%高滲液靜注）可部分從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被代謝，故作用弱不持久。用于腦水腫和急性肺水腫。葡萄糖可進(jìn)入腦脊液使顱內(nèi)壓回升引起“反跳”，與甘露醇交替應(yīng)用。

山梨醇sorbitol（25%高滲液）作用同甘露29第十五章利尿藥及脫水藥學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉利尿藥的分類(lèi)和代表藥2、掌握呋塞米、氫氯噻嗪的作用、用途及不良反應(yīng)3、熟悉螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶及甘露醇作用及用途第十五章利尿藥及脫水藥學(xué)習(xí)目標(biāo)30

一、利尿藥作用的腎生理學(xué)基礎(chǔ)

（一）增加腎小球的濾過(guò)率

（二）減少腎小管和集合管的重吸收第十五章利尿藥及脫水藥課件131利尿藥的作用部位利尿藥的作用部位32（一）增加腎小球的濾過(guò)率正常人原尿量180L/日終尿量1～2L/日99%原尿被腎小管再吸收（二）減少腎小管和集合管的重吸收

1.近曲小管 通過(guò)Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交換子再吸收原尿中Na+的65%。抑制碳酸酐酶（CA）使H+生成減少，H+-Na+交換減少，由于以下各段對(duì)Na+的再吸收代償性增多，故利尿作用弱。（一）增加腎小球的濾過(guò)率33

2.髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部

是高效利尿藥的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+約35%，依賴于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子。

此段對(duì)水不通透，隨著NaCl的再吸收，原尿滲透壓逐漸降低－稀釋功能

轉(zhuǎn)運(yùn)到髓質(zhì)間液中的NaCl在逆流倍增機(jī)制的作用下，與尿素一起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)集合管時(shí)，在抗利尿激素調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收－濃縮功能2.髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部34作用于髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的藥物影響尿液形成的稀釋和濃縮功能－利尿作用強(qiáng)。在細(xì)胞內(nèi)的K+擴(kuò)散返回管腔，形成K+的再循環(huán)，造成管腔內(nèi)正電壓，驅(qū)動(dòng)Mg2+、Ca2+再吸收。

作用于髓絆升支粗段的藥物，增加NaCl、Mg2+、Ca2+的排出。作用于髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的藥物影響尿液形成的稀釋和353.遠(yuǎn)曲小管及集合管遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿Na+10%，通過(guò)Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子。－氫氯噻嗪的作用部位，產(chǎn)生中度的利尿作用。遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收原尿Na+5%，通過(guò)H+-Na+交換、K+-Na+交換－醛固酮調(diào)節(jié)3.遠(yuǎn)曲小管及集合管36二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥（袢利尿藥）

呋噻米furosemide（速尿），依他尼酸ethacrynicacid（利尿酸），布美他尼bumetanide（丁苯氧酸），托拉塞米torsemide二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥（袢利尿藥）37【體內(nèi)過(guò)程】顯效快（呋噻米口服30min，靜注5min），排泄快，t?1h，腎功不全可延長(zhǎng)10h?！舅幚碜饔谩恳种芅a+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子→尿中Na+、K+、Cl-排出↑→稀釋功能↓；髓質(zhì)高滲壓↓→濃縮功能↓；K+的重吸收↓→管腔膜電位↓→Mg2+、Ca2+再吸收↓；輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+↑，又促進(jìn)K+-Na+交換↑→K+排出↑。最終排出大量的低滲尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+隨尿排出。【體內(nèi)過(guò)程】顯效快（呋噻米口服30min，靜注5min），排38

【臨床應(yīng)用】

1.急性肺水腫和腦水腫

利尿→血容量及細(xì)胞外液↓→回心血量↓擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→肺水腫減輕，利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫。尤其適用于腦水腫合并左心衰。2．其他嚴(yán)重水腫

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3.急慢性腎功衰竭

4.加速毒物排泄5.高鈣血癥【不良反應(yīng)】

1.水和電解質(zhì)紊亂

低血容量，低血鈉，低氯性堿中毒，低鉀血癥。低鉀可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝昏迷。注意補(bǔ)鉀或合用留鉀利尿藥。

3.急慢性腎功衰竭40

肝昏迷的原因：

當(dāng)血鉀低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的K+向細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞外的H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外低H+，此時(shí)NH3/NH4+反應(yīng)進(jìn)行障礙，血氨↑，肝功正常時(shí)血氨轉(zhuǎn)化為尿素排出，肝功低下時(shí)，氨的轉(zhuǎn)化↓，氨通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，影響ATP合成→能量↓→昏迷。肝昏迷的原因：41

2.耳毒性耳鳴、聽(tīng)力下降或暫時(shí)性耳聾。腎功不全或合用其他耳毒性藥物時(shí)易發(fā)生。

3.高尿酸血癥呋噻米與有機(jī)酸競(jìng)爭(zhēng)同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)；同時(shí)細(xì)胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對(duì)尿酸鹽重吸收增加。4.胃腸道反應(yīng)

，白細(xì)胞、血小板減少，過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等）。2.耳毒性耳鳴、聽(tīng)力下降或暫時(shí)性42（二）中效能利尿藥

噻嗪類(lèi)：氯噻嗪chlorothiazide

氫氯噻嗪hydrochlorothiazide氫氟噻嗪hydroflumethiazide卞氟噻嗪bendroflumethiazide環(huán)戊噻嗪cyclopenthiazide

氯噻酮chlortalidone

（二）中效能利尿藥噻嗪類(lèi)：43

【藥理作用】

1.利尿作用

作用于遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位，抑制NaCl的重吸收。由于轉(zhuǎn)運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管的Na+增加，促進(jìn)了Na+-K+交換，尿中除含較多的Cl-及Na+外，還含K+。對(duì)碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。

【藥理作用】44

2.抗利尿作用明顯減少尿崩癥患者的尿量和煩渴。

3.降壓作用

【臨床應(yīng)用】1.各型水腫輕、中度心臟性水腫，輕度腎功能損害性水腫，肝硬化腹水合用螺酯。2.尿崩癥3.高血壓病基礎(chǔ)降壓藥。

2.抗利尿作用明顯減少尿崩癥患者的尿量和煩渴。45【不良反應(yīng)】

1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥等。

2.高尿酸血癥、高鈣血癥細(xì)胞外液容量減少致使近曲小管對(duì)尿酸的再吸收增加，痛風(fēng)者慎用。

3.代謝性變化

高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；

高血脂：增加血清膽固醇和LDL-cho，并伴有HDL的減少。

4.過(guò)敏反應(yīng)皮疹、皮炎，偶見(jiàn)溶血性貧血、血小板減少、壞死性胰腺炎。【不良反應(yīng)】46

（三）低效能利尿藥

作用弱，少單用，一般不作首選。包括留鉀利尿藥和乙酰唑胺。

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螺內(nèi)酯

spironolactone，（安體舒通antisterone）化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似〔藥理作用〕是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥，競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管與集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，干擾醛固酮調(diào)節(jié)的K+-Na+交換過(guò)程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出減少－留鉀利尿藥。

特點(diǎn)：僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用，排鈉能力最低，作用弱、顯效慢、持續(xù)長(zhǎng)。螺內(nèi)酯spironolactone，（安體舒通a48

【應(yīng)用】

1.治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，肝硬化和腎病綜合征水腫；2.充血性心力衰竭。

【不良反應(yīng)】

輕，少數(shù)有頭痛、困倦、精神紊亂；久用可致高血鉀，尤其在腎功不良時(shí)；性激素樣副作用，如男子乳腺發(fā)育，婦女多毛癥等。【應(yīng)用】49氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）藥理作用相同。作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯鈉通道而減少對(duì)Na+的再吸收，又因Na+的減少使管腔的負(fù)電位降低，使K+分泌的驅(qū)動(dòng)力↓，產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用－留鉀利尿藥。通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）50乙酰唑胺acetazolamide（醋唑磺胺diamox）【作用及機(jī)制】抑制碳酸酐酶→H+和H+-Na+交換↓，Na+、水和重碳酸鹽排出↑→利尿，很弱。抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的