病歷書寫

Principlesofcaserecord

教學(xué)大綱---2學(xué)時(shí)[目的要求]1．掌握病歷書寫的基本要求，能獨(dú)立編寫格式正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)合實(shí)際的住院病歷。掌握收集臨床資料及進(jìn)行分析、綜合、并建立初步診斷的基本原則及方法。2．了解其他常用醫(yī)療文件的種類、格式與內(nèi)容。了解診斷的種類、內(nèi)容和格式。教學(xué)大綱---2學(xué)時(shí)[授課內(nèi)容]1．病歷書寫的重要性和基本要求。---重點(diǎn)2．住院病歷書寫的內(nèi)容與格式，。---重點(diǎn)3．臨床診斷步驟和思維方法、診斷內(nèi)容及書寫方式。---難點(diǎn)1.什么是病歷？2.我們?yōu)槭裁匆獙懖v？3.病歷書寫有哪些規(guī)則和要求？4.病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容什么是病歷？

回顧

世界上最早的病歷：公元前6世紀(jì)，古希臘伯羅奔尼撒半島----醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像------祭司為這些病人治病，并將每個(gè)病人的病情、癥狀、治療結(jié)果一一記錄在案，作為個(gè)人病歷妥善保管起來。

中國最早的病歷《史記》中為淳于意作傳時(shí)，曾摘錄了他的25份診籍（病歷）

什么是病歷？

回顧

據(jù)《新聞晚報(bào)》報(bào)道

８月１０日，北京市協(xié)和醫(yī)院向公眾展出其１９２１年建院以來的優(yōu)秀病歷。協(xié)和醫(yī)院建院９０多年來的所有病歷從未銷毀，至今已達(dá)到２４０余萬冊。在展品中，不乏諸多名人病歷，如梁啟超（1926.3）、孫中山、蔣介石、張學(xué)良、宋氏三姐妹等歷史名人的病案，它們具有醫(yī)學(xué)、文化、歷史等多重價(jià)值，堪稱“活著的歷史”。

什么是病歷？

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。我們?yōu)槭裁匆獙懖v？---重要性

醫(yī)療實(shí)踐記錄醫(yī)療質(zhì)量保證循證醫(yī)學(xué)依據(jù)科學(xué)研究資料醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)醫(yī)患法律依據(jù)醫(yī)方保護(hù)武器病歷書寫的基本規(guī)則和要求

內(nèi)容真實(shí)，記錄及時(shí)格式統(tǒng)一，項(xiàng)目完整用詞規(guī)范，準(zhǔn)確恰當(dāng)字跡工整，清晰可辨審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范注重法律意識(shí)，尊重患者權(quán)利歸納為：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容

病歷書寫的種類門診病歷初診病歷復(fù)診病歷急診病歷住院病歷病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容門診初診病歷歷封面：一般項(xiàng)項(xiàng)目，食物、、藥物過敏史史就診醫(yī)院，科科別就診日期：24小時(shí)制主要病史：主主訴、現(xiàn)病史史、既往史、、個(gè)人史、家家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊殊檢查結(jié)果初步診斷處理意見簽名病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容門診復(fù)診病歷歷重點(diǎn)記錄患者者病情變化和和治療反應(yīng)前一次就診后后檢查結(jié)果需要安排的進(jìn)進(jìn)一步檢查及及治療病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容急診病歷就診時(shí)間精確確到分鐘除簡要的病史史和重要體征征外，還必須須記錄血壓、、脈搏、呼吸吸、體溫和意意識(shí)狀態(tài)。各項(xiàng)搶救措施施及搶救經(jīng)過過應(yīng)按進(jìn)行的的時(shí)間順序依依次記錄。病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷住院病歷包括括：住院病歷歷首頁、住（（入）院記錄錄、體溫單、、醫(yī)囑單、化化驗(yàn)單（檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像檢查查資料、特殊殊檢查（治療療）同意書、、手術(shù)同意書書、麻醉記錄錄單、手術(shù)及及手術(shù)護(hù)理記記錄單、病理理資料、護(hù)理理記錄、出院院記錄（或死死亡記錄）、、病程記錄（（含搶救記錄錄）、疑難病病例討論記錄錄、會(huì)診意見見、上級(jí)醫(yī)師師查房記錄、、死亡病例討討論記錄等。。病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷模式病歷.doc（框架式書寫寫，入院24小時(shí)內(nèi)完成成）姓名：職職業(yè)：：性別：出出生地地：年齡：入入院時(shí)時(shí)間：民族：記記錄時(shí)時(shí)間：婚姻：病病史陳陳述者：病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷主訴主要癥狀或體體征＋時(shí)間（主訴力求文文字精煉，重重點(diǎn)突出，不不應(yīng)用專業(yè)術(shù)術(shù)語，避免用用診斷名稱，，無癥狀病人人或定期復(fù)診診治療的病人人，可寫診斷斷，例：左乳乳腺癌XX根根治術(shù)后第X次化療。））病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷現(xiàn)病史①起病情況②主要癥狀和和特點(diǎn)及演變變情況③伴隨癥狀④與鑒別診斷斷有關(guān)的陽性性或陰性資料料⑤發(fā)病以來診診治情況及結(jié)結(jié)果⑥發(fā)病以來一一般情況的變變化⑦如患者屬于于被殺或其它它意外事件與與本病有關(guān)，，必須力求客客觀如實(shí)記錄錄病情及體體檢情況，，不得加以主主觀推斷或猜猜測⑧與本病無關(guān)關(guān)的其他疾病病尚需治療者者，需在現(xiàn)病病史中另起一一段扼要地?cái)⑹霾v書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷既往史既往健康狀況況，疾病史、、手術(shù)外傷史史、輸血史、、食物、藥物物過敏史傳染染病、地方病病、職業(yè)病、、預(yù)防接種史史病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷既往史既往健康狀況況，疾病史、、手術(shù)外傷史史、輸血史、、食物、藥物物過敏史傳染染病、地方病病、職業(yè)病、、預(yù)防接種史史系統(tǒng)回顧：呼呼吸、循環(huán)、、消化、泌尿尿、造血、內(nèi)內(nèi)分泌、肌肉肉關(guān)節(jié)、神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷個(gè)人史出生地及經(jīng)歷歷地區(qū)，生活活及飲食習(xí)慣慣，文化程度度，過去、目目前職業(yè)及工工作情況兒科：出生史史、喂養(yǎng)史、、生長發(fā)育史史病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷婚姻史月經(jīng)生育史家族史：父母、兄弟、、姐妹的健康康狀況，病病故者者說明年齡及及原因遺傳病病史病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷確認(rèn)簽字以上情況屬實(shí)實(shí)病病人/家家屬簽字病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷體格檢查要求：全面系系統(tǒng)，從上到到下，從外向向內(nèi)，循序進(jìn)進(jìn)行，客觀及及實(shí)事求是病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷體格檢查注意：項(xiàng)目不能缺少少，順序不要要顛倒要注意充分體體現(xiàn)鑒別診斷斷陽性體征應(yīng)詳詳細(xì)、準(zhǔn)確的的描寫?？魄闆r要體體現(xiàn)?？频奶靥攸c(diǎn)病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷實(shí)驗(yàn)室及器械械檢查要求：入院前前所做與本次次疾病相關(guān)檢檢查及結(jié)果，，并寫明檢查查日期，如系系其他醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)所做應(yīng)注注明該機(jī)構(gòu)的的名稱病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷病歷摘要要求：又稱為為小結(jié)，類似似于一篇文章章的中心思想想，它要求用用100～300字簡單單扼要地綜合合歸納病史的的要點(diǎn)、陽性性體征、重要要的陰性體征征及有關(guān)的實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查和和特殊檢查結(jié)結(jié)果病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容住院病歷初步診斷要求：初步診診斷是根據(jù)全全部病史及初初步檢查的結(jié)結(jié)果，通過綜綜合判斷分析析，對病人現(xiàn)現(xiàn)有疾病作出出全部的診斷斷，初步診斷斷寫在病歷紙紙的右側(cè)，診診斷的排列順順序按主要疾疾病在前，次次要疾病在后后，本科疾病病在前，他科科疾病在后的的原則排列，，診斷名稱應(yīng)應(yīng)以國際疾病病分類為準(zhǔn)。。和主訴要要有邏輯關(guān)系系。實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫寫的病歷簽名名，分為兩部部分，即教師師或住院醫(yī)生生簽名和實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)生簽名，，中間用“/”分開病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容常用醫(yī)療文件件入院記錄：比比住院病歷少少“系統(tǒng)回顧顧、摘要”再入院記錄：：因同種疾病病或舊病復(fù)發(fā)發(fā)再次（或多多次）入住同同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)時(shí)，可書寫寫再入院記錄錄。要求：在入院院記錄標(biāo)題前前需標(biāo)明“第第x次入院””；需將過去去病歷摘要及及上次出院后后至本次入院院前的病情與與治療經(jīng)過詳詳細(xì)記入現(xiàn)病病史，重點(diǎn)描描述本次發(fā)病病情況。病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容常用醫(yī)療文件件24小時(shí)內(nèi)入入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入入院死亡記錄錄要求：一般項(xiàng)項(xiàng)目、入院時(shí)時(shí)間、死亡時(shí)時(shí)間、主訴、、入院情況、、入院診斷、、診療經(jīng)過（（搶救經(jīng)過））、死亡原因因、死亡診斷斷、醫(yī)師簽名名。病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容常用醫(yī)療文件件病程記錄首次病程記錄錄由經(jīng)治醫(yī)師或或值班醫(yī)師書書寫；8小時(shí)時(shí)內(nèi)完成；格式：題頭、、一般項(xiàng)目、、病例特點(diǎn)、、擬診討論（（診斷和診斷斷依據(jù)、鑒別別診斷）、診診療計(jì)劃、簽簽名。病歷書寫的種種類、格式和和內(nèi)容常用醫(yī)療文件件病程記錄日常病程記錄錄：經(jīng)常性、、連續(xù)性記錄錄日期內(nèi)容：：病情情變化化、檢檢查結(jié)結(jié)果及及臨床床意義義、上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房意意見、、會(huì)診診意見見、醫(yī)醫(yī)師分分析討討論意意見、、所采采用的的診療療措施施和效效果、、各種種診療療操作作記錄錄、對對臨床床診斷斷的補(bǔ)補(bǔ)充、、修改改及依依據(jù)、、醫(yī)囑囑的變變更及及理由由、向向患者者及家家屬告告知的的內(nèi)容容等。。病情穩(wěn)穩(wěn)定的的至少少3天天記錄錄一次次（與教材材有變變化）病歷書書寫的的種類類、格格式和和內(nèi)容容常用醫(yī)醫(yī)療文文件病程記記錄上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房記記錄疑難病病例討討論記記錄會(huì)診申申請和和會(huì)診診記錄錄轉(zhuǎn)科記記錄病歷書書寫的的種類類、格格式和和內(nèi)容容常用醫(yī)醫(yī)療文文件病程記記錄交接班班記錄錄階段小小結(jié)搶救記記錄死亡記記錄死亡討討論記記錄病歷書書寫的的種類類、格格式和和內(nèi)容容常用醫(yī)醫(yī)療文文件手術(shù)相相關(guān)記記錄術(shù)前小小結(jié)術(shù)前討討論記記錄手術(shù)記記錄術(shù)后病病程記記錄病歷書書寫的的種類類、格格式和和內(nèi)容容常用醫(yī)醫(yī)療文文件出院記記錄要求：：入院院日期期、出出院日日期、、入院院情況況（主主要病病史、、陽性性體征征、異異常輔輔助檢檢查結(jié)結(jié)果））、入入院診診斷、、診療療經(jīng)過過（住住院期期間主主要檢檢查及及結(jié)果果、主主要治治療及及結(jié)果果、手手術(shù)患患者術(shù)術(shù)中主主要發(fā)發(fā)現(xiàn)、、有無無并發(fā)發(fā)癥、、切口口愈合合情況況）、、出院院診斷斷、出出院情情況（（患者者出院院時(shí)尚尚存在在的癥癥狀、、體征征、異異常輔輔助檢檢查及及轉(zhuǎn)歸歸、未未愈者者需說說明出出院原原因））、出出院醫(yī)醫(yī)囑及及注意意事項(xiàng)項(xiàng)、醫(yī)醫(yī)師簽簽名。。病歷書書寫的的種類類、格格式和和內(nèi)容容常用醫(yī)醫(yī)療文文件知情同同意書書知情同同意書書(最最終版版).doc病情告告知書書手術(shù)同同意書書診斷方方法診斷疾疾病的的步驟驟1、搜搜集資資料(病史史、體體格檢檢查、、輔助助檢查查)。。2、整整理與與分析析、評評價(jià)資資料。。3、做做出初初步診診斷。。4、確確立及及修正正診斷斷。臨床思思維臨床思思維的的要素素和幾幾種思思維方方法臨床診診斷思思維的的基本本原則則診斷思思維中中應(yīng)注注意的的問題題和臨臨床思思維的的誤區(qū)區(qū)診斷方方法臨床診診斷的的內(nèi)容容和格格式病因診診斷病理解解剖診診斷病理生生理診診斷疾病的的分型型與分分期并發(fā)癥癥的診診斷伴發(fā)疾疾病診診斷要求：：病名名規(guī)范范；選選擇好好第一一診斷斷；避避免遺遺漏；；診斷順順序可可按傳傳統(tǒng)習(xí)習(xí)慣排排列診斷方方法舉例1.風(fēng)風(fēng)濕性性心瓣瓣膜病?。ú〔∫蛟\診斷））二尖瓣瓣狹窄窄和關(guān)關(guān)閉不不全（（病理理解剖剖診斷斷）心房纖纖維顫顫動(dòng)（（病理理生理理診斷斷）心功能能Ⅲ級(jí)級(jí)2.慢慢性扁扁桃體體炎3.腸腸蛔蟲蟲癥謝謝??！9、靜夜四無無鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。14:55:5214:55:5214:5512/25/20222:55:52PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見頻。。。12月-2214:55:5214:55Dec-2225-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。14:55:5214:55:5214:55Sunday,December25,202213、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。12月月-2212月月-2214:55:5214:55:52December25,202214、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。25十十二二月月20222:55:52下下午午14:55:5212月月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。十二月222:55下午午12月-2214:55December25,202216、行動(dòng)出出成果，，工作出出財(cái)富。。。2022/12/2514:55:5214:55:5225December202217、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時(shí)時(shí)，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點(diǎn)點(diǎn)的射線線向前。。。2:55:52下午午2:55下午午14:55:5212月-229、沒有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功??！。12月月-2212月月-22Sunday,December25,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。14:55:5214:55:5214:5512/25/20222:55:52PM11、成功就是是日復(fù)一日日那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努力力的積累。。。12月-2214:55:5214:55Dec-2225-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。14:55:5214:55:5214:55Sunday,December25,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。12月-2212月-2214:55:5214:55:52December25,202214、意志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。25十十二月20222:55:52下午午14:55:5212月-2215、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。十二月222:55下午午12月-2214:55December25,202216、少年十十五二十十時(shí)，步步行奪得得胡馬騎騎。。2022/12/2514:55:5214:55:5225December202217、空山新雨后后，天氣晚來來秋。。2:55:52下午2:55下下午14:55:5212月-229、楊柳散和風(fēng)風(fēng)，青山澹吾吾慮。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、閱讀一切好好書如同和過過去最杰出的的人談話。14:55:5214:55:5214:5512/25/20222:55:52PM11、越是是沒有有本領(lǐng)領(lǐng)的就就越加加自命命不凡凡。12月月-2214:55:5214:55Dec