第八章地方病

（適用臨床本科）第八章地方?。ㄟm用臨床本科）1一、地方病的基本概念生物體內(nèi)的元素可以分為宏量元素與微量元素。宏量元素（macroelement）11種微量元素（traceelement）必需微量元素非必需微量元素一、地方病的基本概念生物體內(nèi)的元素可以分為宏量元素與微量元素2必需元素和非必需元素的劑量—反應(yīng)關(guān)系必需元素和非必需元素的劑量—反應(yīng)關(guān)系3如甲狀腺腫和克汀病等課件4概念:生物地球化學(xué)性疾??？（biogeochemicaldisease）（endemicdisease）第二節(jié)碘缺乏病（iodinedeficiencydisorders）概念：由于攝碘不足而引起的一種地方病，有多種疾病形式，如甲狀腺腫和克汀病等概念:生物地球化學(xué)性疾??？（biogeochemical5如甲狀腺腫和克汀病等課件6生物地球化學(xué)性疾病

由于自然的或人為的原因，地球的地質(zhì)化學(xué)條件可能存在著區(qū)域性差異。如果這種區(qū)域性差異超出了人類和其他生物所能適應(yīng)的范圍，就可能使當(dāng)?shù)氐膭?dòng)物、植物及人群中發(fā)生特有的疾病，稱為生物地球化學(xué)性疾病，又稱為化學(xué)元素性地方病(endemicdisease)。生物地球化學(xué)性疾病由于自然的或人為的7地球化學(xué)性疾病的判定：疾病的發(fā)生有明顯的地區(qū)性疾病的發(fā)生與地質(zhì)中某種化學(xué)元素水平之間明顯相關(guān)疾病的發(fā)生與當(dāng)?shù)厝巳耗撤N化學(xué)元素的總攝入量之間存在攝入量-反應(yīng)關(guān)系地球化學(xué)性疾病的判定：疾病的發(fā)生有明顯的地區(qū)性8腎臟從外界攝入碘化物

以離子形式吸收入血

甲狀腺在TSH和過氧化物酶的作用下形成活性碘，再與甲狀腺蛋白的酪氨酸結(jié)合，偶合形成甲狀腺素80%的碘入血經(jīng)腎臟排泄其他途徑腎臟從外界攝入碘化物以離子形式吸收入血甲狀腺在TSH和9如甲狀腺腫和克汀病等課件10如甲狀腺腫和克汀病等課件11如甲狀腺腫和克汀病等課件12流行病學(xué)(epidemiology)

一般為山區(qū)＞丘陵＞平原

內(nèi)陸＞沿海

農(nóng)村＞城市地方性甲狀腺腫可發(fā)生于任何年齡，以生長發(fā)育旺盛的年輕人為多,女性高于男性;重病區(qū)男女患病率接近。在兒童和青少年，女性的最高患病率多在12—18歲，男性在9—15歲。流行病學(xué)(epidemiology)

一般為山區(qū)＞丘陵＞平13海南省疾病預(yù)防控制中心在1997年和2002年對(duì)全省居民飲用水碘含量的調(diào)查結(jié)果分別為7.1、7.6ug/L。海南省8-10歲兒童甲狀腺腫大率1995年、1997年、1999年、2002年和2005年分別為15.2%、12.8%、10.3%、8.2%、8.0%。海南省疾病預(yù)防控制中心在1997年和2002年對(duì)全省居民飲用14碘缺乏病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)(GB16006-1995) 尿碘中位數(shù)低于100Ug/L,水碘低于10Ug/L。8-10歲兒童甲狀腺腫大率大于5%（觸診法）；7-14歲兒童大于10%（B超法）。碘缺乏病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)(GB16006-1995) 15（1）發(fā)病原因1)缺碘是引起本病流行的主要原因2)致甲狀腺腫物質(zhì)

與缺碘聯(lián)合作用3)其他原因營養(yǎng)缺乏、高碘等（1）發(fā)病原因161）缺碘碘主要來源于食物和水當(dāng)?shù)鈹z入量低于40g/d或水中含碘量低于10g/L時(shí)，即可出現(xiàn)地方性甲狀腺腫不同程度的流行機(jī)體缺碘可影響甲狀腺激素的合成，使血漿甲狀腺激素水平降低，甲狀腺發(fā)生代償性增大1）缺碘172）致甲狀腺腫物質(zhì)硫氰酸鹽可抑制甲狀腺對(duì)碘的濃集能力從甲狀腺中驅(qū)除碘抑制碘與酪氨酸結(jié)合氰化物進(jìn)入體內(nèi)可形成硫氰酸鹽硫葡萄糖苷攝入體內(nèi)后在胃腸道酶的參與下可形成硫氰酸鹽和異硫氰酸鹽，引起甲狀腺合成障礙甲狀腺激素合成不足2）致甲狀腺腫物質(zhì)硫氰酸鹽甲狀腺激素183）其他原因營養(yǎng)缺乏膳食中維生素A、C、B12不足或低蛋白與低熱量，也可促使甲狀腺腫發(fā)生高碘高碘性甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)制，可能是攝入過多的碘可占據(jù)過氧化物酶的活性基，使酪氨酸被氧化的機(jī)會(huì)減少，甲狀腺激素的合成受到抑制，從而促使甲狀腺濾泡代償性增生3）其他原因19濱州市位于魯北平原,黃河三角洲腹地,1978~1980調(diào)查,居民碘缺乏病的患病率為14.71%,7~14歲學(xué)甲狀腺腫大率為37.13%。1980年開始向病區(qū)供應(yīng)碘鹽。尿碘平均水平為228.45ug/L,8-9歲兒童甲狀腺腫大率為4.18%,10歲兒童為10.56%,超過5%的控制水平。濱州市位于魯北平原,黃河三角洲腹地,20如甲狀腺腫和克汀病等課件21其它原因：某些病區(qū)居民膳食中VA、VC、B12不足可使甲狀腺腫，因?yàn)榫S生素是氧化還原的酶的重要組成成分，因此，地方性甲狀腺腫是以碘缺乏為主的多種營養(yǎng)素缺乏癥。高碘也可能引起甲狀腺腫。其發(fā)病機(jī)制可能是攝入過量的碘占據(jù)了過氧化物酶的活性基團(tuán)，使酪AA被氧化的機(jī)會(huì)減少。甲狀腺激素的合成受到抑制，從而使甲狀腺濾泡代償性增生。（2）臨床表現(xiàn)

早期甲狀腺輕度腫大，中晚期嚴(yán)重腫大的甲狀腺壓迫氣管和食管引起呼吸困難。其它原因：22臨床表現(xiàn)地方性甲狀腺腫的分型:

彌漫型、結(jié)節(jié)型、混合型早期甲狀腺輕度腫大，中晚期嚴(yán)重腫大的甲狀腺壓迫氣管和食管、喉返神經(jīng)等引起呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞。臨床表現(xiàn)23診斷現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺腫大超過拇指末節(jié)或小于拇指末節(jié)但有結(jié)節(jié)；居住在病區(qū)；生化檢測排除單純性甲腫、甲亢、甲狀腺炎和甲狀腺癌等疾病尿碘低于50ug/g肌酐甲狀腺吸碘率呈饑餓曲線（參考指標(biāo)）診斷現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺腫大超過拇指末節(jié)或小于拇指末節(jié)但有結(jié)節(jié)24如甲狀腺腫和克汀病等課件25地方性克汀?。╡ndemiccretinism）是在嚴(yán)重缺碘性地方性甲狀腺病區(qū)出現(xiàn)的地方病，患者生來就不同程度的聾、啞、呆、小、癱。地方性克汀?。╡ndemiccretinism）26如甲狀腺腫和克汀病等課件27（1）發(fā)病機(jī)制胚胎期外環(huán)境缺碘甲狀腺激素供應(yīng)不足胎兒生長發(fā)育障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育分化障礙：耳聾、語言障礙、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元障礙、智力障礙骨骼發(fā)育受影響：呆?。?）發(fā)病機(jī)制28

(2)臨床表現(xiàn)智力低下：主要癥狀，輕重程度不一聾啞：多為感覺神經(jīng)性耳聾生長發(fā)育落后身材矮小嬰幼兒生長發(fā)育落后克汀病面容性發(fā)育落后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)。現(xiàn)癥甲狀腺功能低下癥狀甲狀腺腫(2)臨床表現(xiàn)29神經(jīng)型粘腫型現(xiàn)癥甲遲（粘液性水腫）－＋＋＋＋體格短小，骨骼與其它軟組織的分化發(fā)育落后＋＋＋＋＋性發(fā)育落后＋＋＋＋智力低下＋＋＋＋＋＋聾?。\(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙＋＋－甲狀腺腫±－神經(jīng)型粘腫型現(xiàn)癥甲遲（粘液性水腫）－＋＋＋＋體格短小，骨骼與30臨床分型神經(jīng)型有精神缺陷聾啞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙沒有現(xiàn)癥甲狀腺功能低下黏液水腫型現(xiàn)癥甲狀腺功能低下生長停滯、侏儒混合型臨床分型31（3）地方性克汀病的診斷1)必備條件出生、居住在碘缺乏地區(qū)有精神發(fā)育不全，主要表現(xiàn)在不同程度的智力障礙2)輔助條件神經(jīng)系統(tǒng)癥狀聽力障礙；語言障礙；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙甲狀腺功能低下癥狀身體發(fā)育障礙；克汀病形象；甲狀腺功能低下表現(xiàn)3)診斷原則必備條件加至少一項(xiàng)輔助條件（3）地方性克汀病的診斷1)必備條件326、防治措施（1）供給含碘食鹽。即食鹽中加碘化鉀或碘酸鹽，碘化鉀含量以1/2~1/5萬為宜。為防止碘化物損失。碘鹽應(yīng)該干燥，嚴(yán)防日曬。（2）口服或肌注碘油，在不易供應(yīng)碘鹽的偏遠(yuǎn)和交通不便的山區(qū)，可采用口服或肌注碘油，肌注碘油含碘500mg/ml，一次肌肉注射1~2ml，有效期3年；口服碘油膠丸，有效期1年半。（3）其他：可口服碘化鉀（4）甲狀腺制劑6、防治措施33第三節(jié)、地方性氟病

概念：地方性氟病又稱地方性氟中毒。它是長期攝入過量氟而發(fā)生的一種慢性全身性疾病，主要表現(xiàn)為氟斑牙和氟骨癥。

1、氟在自然界的分布；2、氟在體內(nèi)的代謝；3、流行病學(xué)特征：1）地區(qū)分布。我國地方性氟病病區(qū)分布廣泛。除上海市外，全國各省市自治區(qū)均有不同程度的流行。分布于1187縣（市、區(qū)）內(nèi)。病區(qū)人口3.3億，氟斑牙患者4000多萬，氟骨癥患者260多萬。第三節(jié)、地方性氟病34如甲狀腺腫和克汀病等課件352.氟在體內(nèi)的代謝含氟氣體/蒸氣/粉塵含氟水/食物呼吸道消化道

與血漿蛋白結(jié)合各組織，牙齒/骨骼蓄積最多尿（50%~80%）/糞便/汗液/毛發(fā)/指甲/乳汁運(yùn)送2.氟在體內(nèi)的代謝含氟氣體/蒸氣/粉塵36（1）病區(qū)確定與劃分：輕病區(qū)、中等病區(qū)、及重病區(qū)，主要從飲水中氟含量，氟斑牙指數(shù)及氟骨癥病人的程度和患病率來區(qū)分。

（2）地方性氟中毒病區(qū)類型飲水型病區(qū)：分布最為廣泛，是最主要的一種類型；燃煤型病區(qū)，以西南地區(qū)最為嚴(yán)重。如：貴州省有的地區(qū)室內(nèi)空氣受到嚴(yán)重污染。含氟量達(dá)0.039~0.5mg/M3?？靖傻募Z食含氟26.3~84.2mg/kg。辣椒含氟量達(dá)310.5~565.0mg/kg。飲茶型病區(qū)：主要出現(xiàn)在以飲磚茶為主的民族。

（1）病區(qū)確定與劃分：37如甲狀腺腫和克汀病等課件38（3）地方性氟中毒的人群分布：恒牙形成期生活在高氟區(qū)的兒童均可患氟斑牙；氟骨癥多見于成年人，一般無性別差異，有“欺侮外來人”的現(xiàn)象。氟斑牙與居住年限無關(guān)，氟骨癥則隨著年限增加而增高。（3）地方性氟中毒的人群分布：恒牙形成期生活在高氟區(qū)的兒童均39三.發(fā)病原因和機(jī)制（1）發(fā)病原因

長期攝入過量氟是發(fā)生本病的主要原因。據(jù)報(bào)道，攝入總氟量超過每人4mg/d時(shí)即可引起慢性中毒三.發(fā)病原因和機(jī)制（1）發(fā)病原因40氟骨癥好發(fā)年齡為青壯年，女性常高于男性，患病率隨年齡增高而升高。妊娠和哺乳婦女更易發(fā)病或病情加重。營養(yǎng)不良、特別是蛋白質(zhì)、鈣、維生素供給缺乏時(shí)，機(jī)體對(duì)氟的敏感性增高。氟骨癥好發(fā)年齡為青壯年，女性常高于男性，患病率隨年齡增高而升41（2）發(fā)病機(jī)制（2）發(fā)病機(jī)制425、臨床表現(xiàn)1）氟斑牙（1）白堊型

牙齒無光澤、粗糙、似粉筆狀；

（2）著色型牙面呈微黃，黃褐或褐色；（3）缺損型牙釉質(zhì)受損脫落，呈點(diǎn)狀，片狀或地圖形狀，或呈廣泛的黑褐色斑塊，且有殘窩或花斑樣缺損，深度僅限于釉質(zhì)。診斷依據(jù)：出生并長期生活在高氟地區(qū)者，牙齒出現(xiàn)白堊、著色、缺損即可診斷為氟斑牙。5、臨床表現(xiàn)43如甲狀腺腫和克汀病等課件446.氟骨癥癥狀：主要癥狀是腰背和四肢大關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，且多為酸痛。一般晨起最劇，活動(dòng)后減輕；但不伴體溫升高和關(guān)節(jié)腫脹，不受氣候改變的影響。神經(jīng)癥狀：由于椎孔縮小變窄，表現(xiàn)為神經(jīng)、肢體、及其他癥狀；肢體變形；體征可分為硬化型和混合型。氟骨癥的X線表現(xiàn)骨質(zhì)及密度改變、骨周改變、關(guān)節(jié)改變6.氟骨癥45（3）氟骨癥的X線表現(xiàn)（3）氟骨癥的X線表現(xiàn)46診斷依據(jù)：（1）出生并長期生活在高氟地區(qū)（2）臨床表現(xiàn)有氟斑牙，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)痛肢體變形。（3）X線表現(xiàn)，骨及骨周軟組織密度增加或密度減低。（4）尿氟含量多超過正常值（大于1.5mg/L）。7、預(yù)防措施：診斷依據(jù)：471）飲水型：改用低氟水源；飲水除氟：集中式給水可采用活性氧化鋁法。分散式給水可采用堿性氯化鋁和硫酸鋁法除氟。2）煤煙型：改良爐灶，加強(qiáng)通風(fēng)，增設(shè)排煙措施，改變糧食的干燥方式。1）飲水型：改用低氟水源；飲水除氟：48如甲狀腺腫和克汀病等課件49在我國調(diào)查的公害危害中，砷污染引起的慢性中毒病例最多。1987—1989年某地冶煉企業(yè)砷污染區(qū)4848例居民檢查，慢性砷中毒440例，患病率9.1％；1994年湖南雄黃礦對(duì)附近居民的調(diào)查表明，1971—1982年間診斷肺癌22例，占同期惡性腫瘤的44％。慢性砷中毒167例，其患病率為25.77％；廣東連南在土法煉砷停止多年仍存在環(huán)境污染，據(jù)1993年調(diào)查顯示，慢性砷中毒168例，患病率達(dá)21.65％。1968年臺(tái)灣西南沿海地區(qū)居民，長期飲用高砷水致皮膚癌增加，在40421居民中發(fā)現(xiàn)皮膚癌428例；砷除可引起皮膚癌及肺癌外，還可引起肝、食管、腸、腎、膀胱等內(nèi)臟腫瘤和白血病。（此例為地方性疾?。?/p>

地方性砷中毒在我國調(diào)查的公害危害中，砷污染引起的慢性中毒地方性砷中毒501.地方性砷中毒的流行病學(xué)自然界分布廣：重金屬砷化物、硫砷化物自然界中的砷：+5價(jià)深井水、環(huán)境污染中砷：+3價(jià)毒性：+3價(jià)>+5價(jià)+3價(jià)砷與巰基有高度親和力，在體內(nèi)蓄積性強(qiáng)我國地方性砷中毒病區(qū)分布：

新疆的奎屯、內(nèi)蒙古和山西的一些地區(qū)、臺(tái)灣省西南沿海的一些地區(qū)。1.地方性砷中毒的流行病學(xué)自然界分布廣：重金屬砷化物、硫砷511、發(fā)病機(jī)制水砷以亞砷酸鹽（As3+）和砷酸鹽（As5+）等形式存在，進(jìn)入體內(nèi)易被胃腸道吸收，其吸收率一般在95%以上，隨血流迅速分布于肝、腎、脾等組織，還能通過胎盤屏障。砷吸收快，排出較慢，故具有蓄積性，易富集在富含巰基的表皮組織如皮膚、毛發(fā)、指甲中。（1）抑制酶活性：As3+能與蛋白分子上的巰基結(jié)合，形成穩(wěn)定的絡(luò)合物，從而使多種酶的活性受到抑制，而影響細(xì)胞的正常代謝。導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

1、發(fā)病機(jī)制52如甲狀腺腫和克汀病等課件53（2）對(duì)血管、神經(jīng)影響：砷是一種毛細(xì)血管毒物，也是一種神經(jīng)毒物，可作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)和毛細(xì)血管壁，引起血管壁通透性增加，毛細(xì)血管麻痹，致使組織細(xì)胞營養(yǎng)缺乏，血管神經(jīng)功能紊亂而造成損傷。近年來報(bào)道，砷還有致突變、致畸和潛在致癌作用。

（2）對(duì)血管、神經(jīng)影響：砷是一種毛細(xì)血管毒物，也是一種神經(jīng)毒54臨床表現(xiàn)

本病以慢性中毒多見，主要表現(xiàn)為：（1）皮膚色素沉著或出現(xiàn)脫色斑點(diǎn)，呈彌散性棕褐色或灰褐色斑點(diǎn)。逐漸融洽成大片，多發(fā)生在軀干背部。（2）皮膚高度角化，多發(fā)生在手掌和腳趾?？砂l(fā)展至軀干，四肢皮膚。（3）末稍神經(jīng)炎。早期表現(xiàn)為蟻?zhàn)吒?，進(jìn)而發(fā)生四肢末稍感覺障礙，四肢疼痛甚至行走困難。（4）致皮膚癌，角化皮膚皸裂、破潰、經(jīng)久不愈，最后癌變。（5）四肢血管神經(jīng)功能紊亂，可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，嚴(yán)重者肢體血管變窄，甚至發(fā)展到肢體末端皮膚變黑，壞死。俗稱黑腳病。臨床表現(xiàn)本病以慢性中毒多見，主要表現(xiàn)為：（1）皮膚色素沉55黑腳?。╞lackfootdisease）在臺(tái)灣南部沿海病區(qū)發(fā)生的，是由于下肢動(dòng)脈狹窄、阻塞引起腳部干性壞疽。臨床表現(xiàn)先為間隙發(fā)作性腳趾發(fā)冷、發(fā)白、脈搏微弱、疼痛、間隙性跛行，一般是大拇趾先發(fā)病，然后向中心發(fā)展，皮膚變黑壞死。黑腳?。╞lackfootdisease）56如甲狀腺腫和克汀病等課件572.預(yù)防措施如來自飲用水，則更改水源或除砷，可用混凝沉淀法，也可將三價(jià)砷氧化成五價(jià)再除去。2.預(yù)防措施58克山?。╧eshandisease）1.流行病學(xué)及原因

硒元素缺乏為主生物因素營養(yǎng)因素克山?。╧eshandisease）591.流行病學(xué)及病因流行地區(qū)：

東北、華北、西北、中南、西南、西藏14個(gè)省、市、自治區(qū)山區(qū)、丘陵區(qū)>平原地區(qū)地質(zhì)侵蝕區(qū)>地質(zhì)堆積區(qū)病因：與缺硒有關(guān)1.流行病學(xué)及病因流行地區(qū)：602.基本病變及臨床表現(xiàn)心肌損害及由之而來的心力衰竭（1）急型：急性心力衰竭，內(nèi)臟急性缺血、缺氧（小兒多見）。（2）慢型：充血性心力衰竭。（3）潛在型：心肌病變較輕，心臟代償功能良好，一般無明顯癥狀，在勞累后有頭昏、心悸、氣短等。2.基本病變及臨床表現(xiàn)心肌損害及由之而來的心力衰竭61

克山病之心肌壞死

克山病之心肌

克山病之心肌62（五）大骨節(jié)?。↘aschin-Beckdisease）

是一種以四肢關(guān)節(jié)軟骨和骺板軟骨營養(yǎng)不良性變性、壞死，繼之增生、修復(fù)為主要病理改變，以骨關(guān)節(jié)增粗、畸形、強(qiáng)直、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)障礙等為主要表現(xiàn)的地方病。（五）大骨節(jié)?。↘aschin-Beckdisease）63

地區(qū)分布：具典型的地方性，呈灶狀分布；

人群分布：幼兒到高齡人群均可，學(xué)嶺前兒童發(fā)病率更高；

時(shí)間分布：病程長，進(jìn)展慢；

主要癥狀:為骨關(guān)節(jié)粗大，身材矮小，勞動(dòng)力喪失，往往與克山病在同一地區(qū)流行.

642.防治措施（1）補(bǔ)硒措施硒鹽亞硒酸鈉片田間糧食作物施硒（2）改水措施選擇水質(zhì)較好的生活飲用水水源水質(zhì)凈化2.防治措施（1）補(bǔ)硒措施65補(bǔ)充：化學(xué)性污染的危害1）重金屬污染的危（鎘、鉛、鉻）鎘Cadmium腎小管損害為主的腎功能障礙，低分子蛋白、尿糖、脲酶改變，尿鎘含量增加，鈣磷代謝障礙，骨骼病變。

補(bǔ)充：化學(xué)性污染的危害66痛痛?。╥tai-itaidisease）廢水

病因土壤

稻米人體

痛痛?。╥tai-itaidisease）廢水病因土壤67骨痛

腰背疼膝關(guān)節(jié)疼遍及全身的刺痛臨床表現(xiàn)骨痛腰背疼膝關(guān)節(jié)疼68骨折

患者易在輕微外傷下發(fā)生多發(fā)性骨折，甚至在咳嗽、噴嚏時(shí)也引起骨折。骨折患者易在輕微外傷下發(fā)生多發(fā)性骨折，甚至在咳嗽69變形

四肢彎曲變形，脊柱受壓縮短變形，骨軟化和骨質(zhì)疏松，行動(dòng)困難，被迫長期臥床最后患者多因極度衰弱和并發(fā)其他疾病而死亡。變形四肢彎曲變形，脊柱70痛痛病流行病學(xué)特征多在營養(yǎng)不良的條件下發(fā)病，鎘污染區(qū)四十多歲的婦女高發(fā),發(fā)病緩慢，最短潛伏期為2－4年。

痛痛病流行病學(xué)特征多在營養(yǎng)不良的條件下發(fā)病，鎘污染區(qū)四十多歲71實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖尿鎘尿鈣尿中低分子蛋白升高實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖尿鎘尿鈣尿中低分子蛋白升高72本病無特效療法，病死率很高。預(yù)防措施1、保證土壤中鎘含量不超過1.0mg／kg2、成人每周攝入的鎘不應(yīng)超過400－500μg。3、為了早期發(fā)現(xiàn)鎘污染對(duì)健康的危害，我國制定了《環(huán)境鎘污染所致健康危害區(qū)判定標(biāo)準(zhǔn)》（GB17211-1998）痛痛病防治措施本病無特效療法，病死率很高。痛痛病防治措施73鉈污染

鉈中毒的主要癥狀是頭痛、頭暈、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、四肢無力、周圍神經(jīng)炎以及脫發(fā)（可出現(xiàn)斑禿或全禿）視力下降甚至失明等。鉈污染74案例:在富饒的富山平原上，流淌著一條名叫“神通川”的河流。這條河貫穿富山平原，注入富山灣，不僅是居住在河流兩岸人們世世代代的飲用水源，也灌溉著兩岸肥沃的土地，使之成為日本主要糧食基地的命脈水源。誰也沒有想到多年后，這條命脈水源竟成了“奪命”水源。20世紀(jì)初期開始，人們發(fā)現(xiàn)該地區(qū)的水稻普遍生長不良。1931年又出現(xiàn)了一種怪病，病癥表現(xiàn)為腰、手、腳等關(guān)節(jié)疼痛。病癥持續(xù)幾年后，案例:75患者全身各部位會(huì)發(fā)生神經(jīng)痛、骨痛現(xiàn)象，行動(dòng)困難，甚至呼吸都會(huì)帶來難以忍受的痛苦。到了患病后期，患者骨骼軟化、萎縮，四肢彎曲，脊柱變形，骨質(zhì)松脆，就連咳嗽都能引起骨折?；颊卟荒苓M(jìn)食，疼痛無比，常常大叫“痛死了！”“痛死了！”有的人因無法忍受痛苦而自殺。這種病由此得名為“骨癌病”或“痛痛病”。1946－1960年，日本醫(yī)學(xué)界從事綜合臨床、病理、流行病學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和分析化學(xué)的人員經(jīng)過長期研究后發(fā)現(xiàn)，“骨痛病”是由于神通川上游的神岡礦山廢水引起的鎘（Cd）中毒。患者全身各部位會(huì)發(fā)生神經(jīng)痛、骨痛現(xiàn)象，行動(dòng)困難，76THEENDTHEEND77第八章地方病

（適用臨床本科）第八章地方?。ㄟm用臨床本科）78一、地方病的基本概念生物體內(nèi)的元素可以分為宏量元素與微量元素。宏量元素（macroelement）11種微量元素（traceelement）必需微量元素非必需微量元素一、地方病的基本概念生物體內(nèi)的元素可以分為宏量元素與微量元素79必需元素和非必需元素的劑量—反應(yīng)關(guān)系必需元素和非必需元素的劑量—反應(yīng)關(guān)系80如甲狀腺腫和克汀病等課件81概念:生物地球化學(xué)性疾病？（biogeochemicaldisease）（endemicdisease）第二節(jié)碘缺乏?。╥odinedeficiencydisorders）概念：由于攝碘不足而引起的一種地方病，有多種疾病形式，如甲狀腺腫和克汀病等概念:生物地球化學(xué)性疾??？（biogeochemical82如甲狀腺腫和克汀病等課件83生物地球化學(xué)性疾病

由于自然的或人為的原因，地球的地質(zhì)化學(xué)條件可能存在著區(qū)域性差異。如果這種區(qū)域性差異超出了人類和其他生物所能適應(yīng)的范圍，就可能使當(dāng)?shù)氐膭?dòng)物、植物及人群中發(fā)生特有的疾病，稱為生物地球化學(xué)性疾病，又稱為化學(xué)元素性地方病(endemicdisease)。生物地球化學(xué)性疾病由于自然的或人為的84地球化學(xué)性疾病的判定：疾病的發(fā)生有明顯的地區(qū)性疾病的發(fā)生與地質(zhì)中某種化學(xué)元素水平之間明顯相關(guān)疾病的發(fā)生與當(dāng)?shù)厝巳耗撤N化學(xué)元素的總攝入量之間存在攝入量-反應(yīng)關(guān)系地球化學(xué)性疾病的判定：疾病的發(fā)生有明顯的地區(qū)性85腎臟從外界攝入碘化物

以離子形式吸收入血

甲狀腺在TSH和過氧化物酶的作用下形成活性碘，再與甲狀腺蛋白的酪氨酸結(jié)合，偶合形成甲狀腺素80%的碘入血經(jīng)腎臟排泄其他途徑腎臟從外界攝入碘化物以離子形式吸收入血甲狀腺在TSH和86如甲狀腺腫和克汀病等課件87如甲狀腺腫和克汀病等課件88如甲狀腺腫和克汀病等課件89流行病學(xué)(epidemiology)

一般為山區(qū)＞丘陵＞平原

內(nèi)陸＞沿海

農(nóng)村＞城市地方性甲狀腺腫可發(fā)生于任何年齡，以生長發(fā)育旺盛的年輕人為多,女性高于男性;重病區(qū)男女患病率接近。在兒童和青少年，女性的最高患病率多在12—18歲，男性在9—15歲。流行病學(xué)(epidemiology)

一般為山區(qū)＞丘陵＞平90海南省疾病預(yù)防控制中心在1997年和2002年對(duì)全省居民飲用水碘含量的調(diào)查結(jié)果分別為7.1、7.6ug/L。海南省8-10歲兒童甲狀腺腫大率1995年、1997年、1999年、2002年和2005年分別為15.2%、12.8%、10.3%、8.2%、8.0%。海南省疾病預(yù)防控制中心在1997年和2002年對(duì)全省居民飲用91碘缺乏病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)(GB16006-1995) 尿碘中位數(shù)低于100Ug/L,水碘低于10Ug/L。8-10歲兒童甲狀腺腫大率大于5%（觸診法）；7-14歲兒童大于10%（B超法）。碘缺乏病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)(GB16006-1995) 92（1）發(fā)病原因1)缺碘是引起本病流行的主要原因2)致甲狀腺腫物質(zhì)

與缺碘聯(lián)合作用3)其他原因營養(yǎng)缺乏、高碘等（1）發(fā)病原因931）缺碘碘主要來源于食物和水當(dāng)?shù)鈹z入量低于40g/d或水中含碘量低于10g/L時(shí)，即可出現(xiàn)地方性甲狀腺腫不同程度的流行機(jī)體缺碘可影響甲狀腺激素的合成，使血漿甲狀腺激素水平降低，甲狀腺發(fā)生代償性增大1）缺碘942）致甲狀腺腫物質(zhì)硫氰酸鹽可抑制甲狀腺對(duì)碘的濃集能力從甲狀腺中驅(qū)除碘抑制碘與酪氨酸結(jié)合氰化物進(jìn)入體內(nèi)可形成硫氰酸鹽硫葡萄糖苷攝入體內(nèi)后在胃腸道酶的參與下可形成硫氰酸鹽和異硫氰酸鹽，引起甲狀腺合成障礙甲狀腺激素合成不足2）致甲狀腺腫物質(zhì)硫氰酸鹽甲狀腺激素953）其他原因營養(yǎng)缺乏膳食中維生素A、C、B12不足或低蛋白與低熱量，也可促使甲狀腺腫發(fā)生高碘高碘性甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)制，可能是攝入過多的碘可占據(jù)過氧化物酶的活性基，使酪氨酸被氧化的機(jī)會(huì)減少，甲狀腺激素的合成受到抑制，從而促使甲狀腺濾泡代償性增生3）其他原因96濱州市位于魯北平原,黃河三角洲腹地,1978~1980調(diào)查,居民碘缺乏病的患病率為14.71%,7~14歲學(xué)甲狀腺腫大率為37.13%。1980年開始向病區(qū)供應(yīng)碘鹽。尿碘平均水平為228.45ug/L,8-9歲兒童甲狀腺腫大率為4.18%,10歲兒童為10.56%,超過5%的控制水平。濱州市位于魯北平原,黃河三角洲腹地,97如甲狀腺腫和克汀病等課件98其它原因：某些病區(qū)居民膳食中VA、VC、B12不足可使甲狀腺腫，因?yàn)榫S生素是氧化還原的酶的重要組成成分，因此，地方性甲狀腺腫是以碘缺乏為主的多種營養(yǎng)素缺乏癥。高碘也可能引起甲狀腺腫。其發(fā)病機(jī)制可能是攝入過量的碘占據(jù)了過氧化物酶的活性基團(tuán)，使酪AA被氧化的機(jī)會(huì)減少。甲狀腺激素的合成受到抑制，從而使甲狀腺濾泡代償性增生。（2）臨床表現(xiàn)

早期甲狀腺輕度腫大，中晚期嚴(yán)重腫大的甲狀腺壓迫氣管和食管引起呼吸困難。其它原因：99臨床表現(xiàn)地方性甲狀腺腫的分型:

彌漫型、結(jié)節(jié)型、混合型早期甲狀腺輕度腫大，中晚期嚴(yán)重腫大的甲狀腺壓迫氣管和食管、喉返神經(jīng)等引起呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞。臨床表現(xiàn)100診斷現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺腫大超過拇指末節(jié)或小于拇指末節(jié)但有結(jié)節(jié)；居住在病區(qū)；生化檢測排除單純性甲腫、甲亢、甲狀腺炎和甲狀腺癌等疾病尿碘低于50ug/g肌酐甲狀腺吸碘率呈饑餓曲線（參考指標(biāo)）診斷現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺腫大超過拇指末節(jié)或小于拇指末節(jié)但有結(jié)節(jié)101如甲狀腺腫和克汀病等課件102地方性克汀?。╡ndemiccretinism）是在嚴(yán)重缺碘性地方性甲狀腺病區(qū)出現(xiàn)的地方病，患者生來就不同程度的聾、啞、呆、小、癱。地方性克汀?。╡ndemiccretinism）103如甲狀腺腫和克汀病等課件104（1）發(fā)病機(jī)制胚胎期外環(huán)境缺碘甲狀腺激素供應(yīng)不足胎兒生長發(fā)育障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育分化障礙：耳聾、語言障礙、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元障礙、智力障礙骨骼發(fā)育受影響：呆?。?）發(fā)病機(jī)制105

(2)臨床表現(xiàn)智力低下：主要癥狀，輕重程度不一聾?。憾酁楦杏X神經(jīng)性耳聾生長發(fā)育落后身材矮小嬰幼兒生長發(fā)育落后克汀病面容性發(fā)育落后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)。現(xiàn)癥甲狀腺功能低下癥狀甲狀腺腫(2)臨床表現(xiàn)106神經(jīng)型粘腫型現(xiàn)癥甲遲（粘液性水腫）－＋＋＋＋體格短小，骨骼與其它軟組織的分化發(fā)育落后＋＋＋＋＋性發(fā)育落后＋＋＋＋智力低下＋＋＋＋＋＋聾?。\(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙＋＋－甲狀腺腫±－神經(jīng)型粘腫型現(xiàn)癥甲遲（粘液性水腫）－＋＋＋＋體格短小，骨骼與107臨床分型神經(jīng)型有精神缺陷聾啞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙沒有現(xiàn)癥甲狀腺功能低下黏液水腫型現(xiàn)癥甲狀腺功能低下生長停滯、侏儒混合型臨床分型108（3）地方性克汀病的診斷1)必備條件出生、居住在碘缺乏地區(qū)有精神發(fā)育不全，主要表現(xiàn)在不同程度的智力障礙2)輔助條件神經(jīng)系統(tǒng)癥狀聽力障礙；語言障礙；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙甲狀腺功能低下癥狀身體發(fā)育障礙；克汀病形象；甲狀腺功能低下表現(xiàn)3)診斷原則必備條件加至少一項(xiàng)輔助條件（3）地方性克汀病的診斷1)必備條件1096、防治措施（1）供給含碘食鹽。即食鹽中加碘化鉀或碘酸鹽，碘化鉀含量以1/2~1/5萬為宜。為防止碘化物損失。碘鹽應(yīng)該干燥，嚴(yán)防日曬。（2）口服或肌注碘油，在不易供應(yīng)碘鹽的偏遠(yuǎn)和交通不便的山區(qū)，可采用口服或肌注碘油，肌注碘油含碘500mg/ml，一次肌肉注射1~2ml，有效期3年；口服碘油膠丸，有效期1年半。（3）其他：可口服碘化鉀（4）甲狀腺制劑6、防治措施110第三節(jié)、地方性氟病

概念：地方性氟病又稱地方性氟中毒。它是長期攝入過量氟而發(fā)生的一種慢性全身性疾病，主要表現(xiàn)為氟斑牙和氟骨癥。

1、氟在自然界的分布；2、氟在體內(nèi)的代謝；3、流行病學(xué)特征：1）地區(qū)分布。我國地方性氟病病區(qū)分布廣泛。除上海市外，全國各省市自治區(qū)均有不同程度的流行。分布于1187縣（市、區(qū)）內(nèi)。病區(qū)人口3.3億，氟斑牙患者4000多萬，氟骨癥患者260多萬。第三節(jié)、地方性氟病111如甲狀腺腫和克汀病等課件1122.氟在體內(nèi)的代謝含氟氣體/蒸氣/粉塵含氟水/食物呼吸道消化道

與血漿蛋白結(jié)合各組織，牙齒/骨骼蓄積最多尿（50%~80%）/糞便/汗液/毛發(fā)/指甲/乳汁運(yùn)送2.氟在體內(nèi)的代謝含氟氣體/蒸氣/粉塵113（1）病區(qū)確定與劃分：輕病區(qū)、中等病區(qū)、及重病區(qū)，主要從飲水中氟含量，氟斑牙指數(shù)及氟骨癥病人的程度和患病率來區(qū)分。

（2）地方性氟中毒病區(qū)類型飲水型病區(qū)：分布最為廣泛，是最主要的一種類型；燃煤型病區(qū)，以西南地區(qū)最為嚴(yán)重。如：貴州省有的地區(qū)室內(nèi)空氣受到嚴(yán)重污染。含氟量達(dá)0.039~0.5mg/M3?？靖傻募Z食含氟26.3~84.2mg/kg。辣椒含氟量達(dá)310.5~565.0mg/kg。飲茶型病區(qū)：主要出現(xiàn)在以飲磚茶為主的民族。

（1）病區(qū)確定與劃分：114如甲狀腺腫和克汀病等課件115（3）地方性氟中毒的人群分布：恒牙形成期生活在高氟區(qū)的兒童均可患氟斑牙；氟骨癥多見于成年人，一般無性別差異，有“欺侮外來人”的現(xiàn)象。氟斑牙與居住年限無關(guān)，氟骨癥則隨著年限增加而增高。（3）地方性氟中毒的人群分布：恒牙形成期生活在高氟區(qū)的兒童均116三.發(fā)病原因和機(jī)制（1）發(fā)病原因

長期攝入過量氟是發(fā)生本病的主要原因。據(jù)報(bào)道，攝入總氟量超過每人4mg/d時(shí)即可引起慢性中毒三.發(fā)病原因和機(jī)制（1）發(fā)病原因117氟骨癥好發(fā)年齡為青壯年，女性常高于男性，患病率隨年齡增高而升高。妊娠和哺乳婦女更易發(fā)病或病情加重。營養(yǎng)不良、特別是蛋白質(zhì)、鈣、維生素供給缺乏時(shí)，機(jī)體對(duì)氟的敏感性增高。氟骨癥好發(fā)年齡為青壯年，女性常高于男性，患病率隨年齡增高而升118（2）發(fā)病機(jī)制（2）發(fā)病機(jī)制1195、臨床表現(xiàn)1）氟斑牙（1）白堊型

牙齒無光澤、粗糙、似粉筆狀；

（2）著色型牙面呈微黃，黃褐或褐色；（3）缺損型牙釉質(zhì)受損脫落，呈點(diǎn)狀，片狀或地圖形狀，或呈廣泛的黑褐色斑塊，且有殘窩或花斑樣缺損，深度僅限于釉質(zhì)。診斷依據(jù)：出生并長期生活在高氟地區(qū)者，牙齒出現(xiàn)白堊、著色、缺損即可診斷為氟斑牙。5、臨床表現(xiàn)120如甲狀腺腫和克汀病等課件1216.氟骨癥癥狀：主要癥狀是腰背和四肢大關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，且多為酸痛。一般晨起最劇，活動(dòng)后減輕；但不伴體溫升高和關(guān)節(jié)腫脹，不受氣候改變的影響。神經(jīng)癥狀：由于椎孔縮小變窄，表現(xiàn)為神經(jīng)、肢體、及其他癥狀；肢體變形；體征可分為硬化型和混合型。氟骨癥的X線表現(xiàn)骨質(zhì)及密度改變、骨周改變、關(guān)節(jié)改變6.氟骨癥122（3）氟骨癥的X線表現(xiàn)（3）氟骨癥的X線表現(xiàn)123診斷依據(jù)：（1）出生并長期生活在高氟地區(qū)（2）臨床表現(xiàn)有氟斑牙，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)痛肢體變形。（3）X線表現(xiàn)，骨及骨周軟組織密度增加或密度減低。（4）尿氟含量多超過正常值（大于1.5mg/L）。7、預(yù)防措施：診斷依據(jù)：1241）飲水型：改用低氟水源；飲水除氟：集中式給水可采用活性氧化鋁法。分散式給水可采用堿性氯化鋁和硫酸鋁法除氟。2）煤煙型：改良爐灶，加強(qiáng)通風(fēng)，增設(shè)排煙措施，改變糧食的干燥方式。1）飲水型：改用低氟水源；飲水除氟：125如甲狀腺腫和克汀病等課件126在我國調(diào)查的公害危害中，砷污染引起的慢性中毒病例最多。1987—1989年某地冶煉企業(yè)砷污染區(qū)4848例居民檢查，慢性砷中毒440例，患病率9.1％；1994年湖南雄黃礦對(duì)附近居民的調(diào)查表明，1971—1982年間診斷肺癌22例，占同期惡性腫瘤的44％。慢性砷中毒167例，其患病率為25.77％；廣東連南在土法煉砷停止多年仍存在環(huán)境污染，據(jù)1993年調(diào)查顯示，慢性砷中毒168例，患病率達(dá)21.65％。1968年臺(tái)灣西南沿海地區(qū)居民，長期飲用高砷水致皮膚癌增加，在40421居民中發(fā)現(xiàn)皮膚癌428例；砷除可引起皮膚癌及肺癌外，還可引起肝、食管、腸、腎、膀胱等內(nèi)臟腫瘤和白血病。（此例為地方性疾?。?/p>

地方性砷中毒在我國調(diào)查的公害危害中，砷污染引起的慢性中毒地方性砷中毒1271.地方性砷中毒的流行病學(xué)自然界分布廣：重金屬砷化物、硫砷化物自然界中的砷：+5價(jià)深井水、環(huán)境污染中砷：+3價(jià)毒性：+3價(jià)>+5價(jià)+3價(jià)砷與巰基有高度親和力，在體內(nèi)蓄積性強(qiáng)我國地方性砷中毒病區(qū)分布：

新疆的奎屯、內(nèi)蒙古和山西的一些地區(qū)、臺(tái)灣省西南沿海的一些地區(qū)。1.地方性砷中毒的流行病學(xué)自然界分布廣：重金屬砷化物、硫砷1281、發(fā)病機(jī)制水砷以亞砷酸鹽（As3+）和砷酸鹽（As5+）等形式存在，進(jìn)入體內(nèi)易被胃腸道吸收，其吸收率一般在95%以上，隨血流迅速分布于肝、腎、脾等組織，還能通過胎盤屏障。砷吸收快，排出較慢，故具有蓄積性，易富集在富含巰基的表皮組織如皮膚、毛發(fā)、指甲中。（1）抑制酶活性：As3+能與蛋白分子上的巰基結(jié)合，形成穩(wěn)定的絡(luò)合物，從而使多種酶的活性受到抑制，而影響細(xì)胞的正常代謝。導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

1、發(fā)病機(jī)制129如甲狀腺腫和克汀病等課件130（2）對(duì)血管、神經(jīng)影響：砷是一種毛細(xì)血管毒物，也是一種神經(jīng)毒物，可作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)和毛細(xì)血管壁，引起血管壁通透性增加，毛細(xì)血管麻痹，致使組織細(xì)胞營養(yǎng)缺乏，血管神經(jīng)功能紊亂而造成損傷。近年來報(bào)道，砷還有致突變、致畸和潛在致癌作用。

（2）對(duì)血管、神經(jīng)影響：砷是一種毛細(xì)血管毒物，也是一種神經(jīng)毒131臨床表現(xiàn)

本病以慢性中毒多見，主要表現(xiàn)為：（1）皮膚色素沉著或出現(xiàn)脫色斑點(diǎn)，呈彌散性棕褐色或灰褐色斑點(diǎn)。逐漸融洽成大片，多發(fā)生在軀干背部。（2）皮膚高度角化，多發(fā)生在手掌和腳趾。可發(fā)展至軀干，四肢皮膚。（3）末稍神經(jīng)炎。早期表現(xiàn)為蟻?zhàn)吒?，進(jìn)而發(fā)生四肢末稍感覺障礙，四肢疼痛甚至行走困難。（4）致皮膚癌，角化皮膚皸裂、破潰、經(jīng)久不愈，最后癌變。（5）四肢血管神經(jīng)功能紊亂，可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，嚴(yán)重者肢體血管變窄，甚至發(fā)展到肢體末端皮膚變黑，壞死。俗稱黑腳病。臨床表現(xiàn)本病以慢性中毒多見，主要表現(xiàn)為：（1）皮膚色素沉132黑腳?。╞lackfootdisease）在臺(tái)灣南部沿海病區(qū)發(fā)生的，是由于下肢動(dòng)脈狹窄、阻塞引起腳部干性壞疽。臨床表現(xiàn)先為間隙發(fā)作性腳趾發(fā)冷、發(fā)白、脈搏微弱、疼痛、間隙性跛行，一般是大拇趾先發(fā)病，然后向中心發(fā)展，皮膚變黑壞死。黑腳病（blackfootdisease）133如甲狀腺腫和克汀病等課件1342.預(yù)防措施如來自飲用水，則更改水源或除砷，可用混凝沉淀法，也可將三價(jià)砷氧化成五價(jià)再除去。2.預(yù)防措施135克山?。╧eshandisease）1.流行病學(xué)及原因

硒元素缺乏為主生物因素營養(yǎng)因素克山?。╧eshandisease）1361.流行病學(xué)及病因流行地區(qū)：

東北、華北、西北、中南、西南、西藏14個(gè)省、市、自治區(qū)山區(qū)、丘陵區(qū)>平原地區(qū)地質(zhì)侵蝕區(qū)>地質(zhì)堆積區(qū)病因：與缺硒有關(guān)1.流行病學(xué)及病因流行地區(qū)：1372.基本病變及臨床表現(xiàn)心肌損害及由之而來的心力衰竭（1）急型：急性心力衰竭，內(nèi)臟急性缺血、缺氧（小兒多見）。（2）慢型：充血性心力衰竭。（3）潛在型：心肌病變較輕，心臟代償功能良好，一般無明顯癥狀，在勞累后有頭昏、心悸、氣短等。2.基本病變及臨床表現(xiàn)心肌損害及由之而來的心力衰竭138

克山病之心肌壞死