淺談細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性PAGEPAGE7目錄摘要 1引言 2一、 對(duì)待細(xì)菌、真菌等微生物 2二、 對(duì)待抗菌藥物 2三、 抗菌藥物濫用的原因 3(一) 醫(yī)生的專業(yè)水平及患者的期望 3(二) 藥品促銷和醫(yī)生的職業(yè)道德 3(三) 工作環(huán)境和醫(yī)患交流 3(四) 基層醫(yī)生對(duì)抗菌藥物認(rèn)識(shí)存在誤區(qū) 3四、 對(duì)細(xì)菌耐藥性的認(rèn)識(shí) 3五、 抗菌藥物耐藥性的預(yù)防與控制策略 4(一) 明確應(yīng)用抗菌藥物的臨床指征 4(二) 掌握合理選用抗生素的方法 4(三) 強(qiáng)調(diào)抗感染治療方案?jìng)€(gè)體化 5(四) 做到病原學(xué)診斷常規(guī)化 5(五) 抗生素的聯(lián)合使用 5(六) 強(qiáng)調(diào)綜合治療的理念 5(七) 建立日常的高效的療效評(píng)價(jià)制度 6六、 對(duì)抗菌藥物實(shí)行分類管理制度 6(一) 分類原則 6(二) 實(shí)施與監(jiān)督 6七、 對(duì)抑制細(xì)菌耐藥性工作的目前狀況和展望 7參考文獻(xiàn) 0

淺談細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性摘要：抗菌藥物的耐藥性已被稱為全球最危害公眾健康的問題之一。近年來，臨床上可選擇的抗菌藥物越來越多，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性菌株的數(shù)目驟增，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性迅速增加，很多細(xì)菌感染對(duì)最常用的抗菌藥物治療產(chǎn)生耐藥性。每次患者服用抗菌藥物，敏感性細(xì)菌被殺死，而耐藥性細(xì)菌繼續(xù)生長并繁殖。頻繁使用或者不當(dāng)使用抗菌藥物是細(xì)菌耐藥性形成的主要原因，為了減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)抗感染治療用藥方案?jìng)€(gè)體化，追求抗感染療效最佳化，在醫(yī)院中實(shí)行分類管理制度，以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為指導(dǎo)，走出使用抗菌藥物誤區(qū)，做到合理、有效的應(yīng)用抗菌藥物，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。關(guān)鍵詞：抗菌藥物；耐藥性；細(xì)菌引言細(xì)菌耐藥性是指細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的不敏感性,它實(shí)際上是客觀存在的一種生物學(xué)現(xiàn)象。在自然界中,當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生抗菌物質(zhì)的同時(shí),其他細(xì)菌必需加強(qiáng)自身對(duì)這種物質(zhì)的耐受性,稱之為細(xì)菌耐藥性。但隨著抗菌藥物不僅在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)，而且在農(nóng)、牧、漁等非醫(yī)療方面的廣泛的應(yīng)用,尤其是不合理的應(yīng)用,形成了涉及有復(fù)雜的社會(huì)學(xué)因素的生物學(xué)現(xiàn)象,細(xì)菌耐藥的能力與方式也變得日益強(qiáng)大與復(fù)雜。當(dāng)前，投入臨床應(yīng)用的抗菌藥物的種類越來越多,已上市的達(dá)到200余種，其中更是包括原本殺菌作用強(qiáng)大的品種,然而細(xì)菌對(duì)它們的耐藥性卻有增無減,或者變得更加錯(cuò)綜復(fù)雜。細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性所導(dǎo)致的重大危險(xiǎn)問題，使得曾經(jīng)利用抗菌藥物能輕而易舉治愈的普通感染而而今變的無藥可治。一旦抗菌藥物治療不起作用，產(chǎn)生的后果將是患者長時(shí)間的病痛，長時(shí)間的住院治療或多醫(yī)生的診治，而產(chǎn)生的昂貴的治療費(fèi)用，以及產(chǎn)生藥物的毒性或患者因產(chǎn)生耐藥性甚至可能引起死亡。如何控制細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性？臨床醫(yī)師們面對(duì)這一歷史性的挑戰(zhàn),究竟如何合理應(yīng)用抗菌藥物，正經(jīng)受著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。對(duì)待細(xì)菌、真菌等微生物微生物廣泛存在于自然界中,在空氣、土壤與水體中,在人類和動(dòng)植物的體表及其與外界相通的腔道中,在各種物體表面,均無例外的有微生物存在。就人類自身而言,一位健康成人體表與外界相通的腔道定植的細(xì)菌總數(shù),是人體組織細(xì)胞總數(shù)的10倍左右,其數(shù)量之多與種類之雜,對(duì)人類健康之重要,已經(jīng)到了無法分離的程度。盡管至今并未為人類真正充分了解，不過清楚的是，它們所形成的正常微生物群，總體上講對(duì)人體健康是有益無害的。它們與人類和諧共處,是人類生存與發(fā)育不可缺少的，如果人類只為了一時(shí)的健康抑制和滅殺它們，那必將引起它們的反抗。當(dāng)不合理應(yīng)用抗菌藥物之后,對(duì)人體正常菌群來說,其中敏感菌群受到抑制或殺滅,而未能被抑殺的不敏感菌群,或者已經(jīng)具有耐藥性的菌群卻能乘機(jī)大量繁殖,加上外來微生物乘虛進(jìn)入人體,在體內(nèi)定植與繁殖,最終導(dǎo)致菌群嚴(yán)重失調(diào)。引起這種無端戰(zhàn)爭的后果，只能是身為戰(zhàn)場(chǎng)的我們的身體的痛苦以及對(duì)身體的損害。對(duì)待抗菌藥物抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的一類主要用于治療細(xì)菌性與真菌性感染的藥物?？咕幬锛扔刑烊坏?，也有人工半合成與合成的。各種抗菌藥物的抗菌譜不一，有的窄，例如異煙肼只對(duì)各型結(jié)核分枝桿菌有高度選擇性抗菌作用，再如萬古霉素只對(duì)革蘭陽性球菌與桿菌具有抗菌作用；有的較寬，例如青霉素對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、嗜血桿菌屬細(xì)菌、致病螺旋體和放線菌等都有抗菌作用；有的抗菌譜更廣,例如碳青霉烯類抗生素對(duì)98%的病原菌具有殺菌作用。我們知道，引起人類任何一種細(xì)菌性感染大多為一種細(xì)菌,少數(shù)可為兩種細(xì)菌,三種或多種細(xì)菌同時(shí)引起某種感染的機(jī)會(huì)極少。從理論上講,我們只需針對(duì)一兩種致病菌治療細(xì)菌性感染就夠了，而沒有必要去抑殺并未證實(shí)與當(dāng)前感染有關(guān)的定植菌，并且它們大多是人體的正常微生物群。然而，目前可供臨床應(yīng)用的比較理想的窄譜抗菌藥物較少,而大多數(shù)都為廣譜抗菌藥物。如果經(jīng)常使用廣譜抗菌藥物,不可避免地將抑殺許多與當(dāng)前感染無關(guān)的正常微生物群,那就和之前闡述的基本道理相沖突。所以，希望在抗感染治療過程中，盡量選用針對(duì)性較強(qiáng)而抗菌譜相對(duì)較窄的抗菌藥物，既能治愈感染性疾病，又能盡量維護(hù)人體正常微生物群?？梢哉f，抗菌藥物對(duì)人類健康的貢獻(xiàn)是劃時(shí)代的,在醫(yī)學(xué)史上也具有里程碑似的意義，人們對(duì)它賦予了極高的期望，使其使用范圍已經(jīng)超過它本身的固有作用。世界衛(wèi)生組織也發(fā)出警告，不合理用藥已成為全球第四大死亡原因，尤其是抗菌藥物?？咕幬锊皇窍緞?盡管兩者都是針對(duì)病原微生物,但兩者的應(yīng)用目標(biāo)是各有側(cè)重的,前者是針對(duì)引起人類感染性疾病的病原微生物的,而后者是用于殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物的?？咕幬餅E用的原因醫(yī)生的專業(yè)水平及患者的期望有些醫(yī)生對(duì)患者的病情了解不深，比如病毒性感染，而患者又希望能夠盡快擺脫病痛的折磨，在長期的治愈病患過程中，醫(yī)生逐漸習(xí)慣用盡量簡單、快速的辦法治愈病人，長此以往，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐受性增強(qiáng)，反而適得其反。藥品促銷和醫(yī)生的職業(yè)道德由于我國制藥業(yè)和醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)的發(fā)展水平、規(guī)模、歷史等因素的影響，我國醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭非常激烈，藥品促銷手段層出不窮，滲透在醫(yī)療體系之中難以分離，嚴(yán)重干擾了正常的藥品市場(chǎng)的秩序。在利益的驅(qū)使下，有一部分醫(yī)德較差的醫(yī)生，在不出醫(yī)療事故的前提下濫用處方權(quán)，在傷害患者身體的同時(shí)加劇了細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性。工作環(huán)境和醫(yī)患交流在急診或門診中，醫(yī)生每天都要處理大量的病人的各種狀況，因此他們必須在很短的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者的診療，在這種嚴(yán)峻的工作環(huán)境下，醫(yī)生有時(shí)候難免會(huì)忽視與患者的交流，憑借自己的經(jīng)驗(yàn)，在沒有進(jìn)行進(jìn)一步檢查的情況下來選擇抗菌藥物，雖然在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到了治療效果，但這也造成了更為嚴(yán)峻的后果，并且這后果是難以恢復(fù)的?；鶎俞t(yī)生對(duì)抗菌藥物認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)基層醫(yī)生及病人對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)存在諸多誤區(qū)，基層醫(yī)院抗菌藥物的不合理使用情況比較普遍，醫(yī)務(wù)人員對(duì)用藥的適應(yīng)癥、療程和劑量掌握不夠嚴(yán)格，對(duì)抗菌藥物的局部使用、聯(lián)合使用的應(yīng)用不夠普遍，這樣就造成了濫用和浪費(fèi)，導(dǎo)致了不良反應(yīng)增多，造成細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，臨床治療困難。對(duì)細(xì)菌耐藥性的認(rèn)識(shí)由于各種抗菌藥物的廣泛使用，各種微生物勢(shì)必加強(qiáng)其防御能力，抵抗抗菌藥物的侵入，從而使微生物對(duì)抗菌藥物敏感性降低，甚至消失，這就是細(xì)菌的耐藥性。由于耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散，耐藥微生物越來越多，耐藥程度越來越嚴(yán)重，形成多藥耐藥性。細(xì)菌耐藥性可分為兩大類。一類是天然的或細(xì)菌本身固有的耐藥性，大多數(shù)與某種細(xì)菌缺乏對(duì)某一類抗菌藥物敏感的“靶位”有關(guān),例如腸球菌的青霉素結(jié)合蛋白不易與頭孢菌素類抗生素結(jié)合,導(dǎo)致腸球菌對(duì)已上市的頭孢菌素類天然性耐藥；也有的細(xì)菌具有某種“天然屏障”導(dǎo)致某類抗菌藥物無法進(jìn)入細(xì)菌菌體內(nèi)，例如萬古霉素不能穿透革蘭陰性桿菌外膜進(jìn)入其菌體內(nèi),結(jié)果是革蘭陰性桿菌對(duì)包括萬古霉素在內(nèi)的多肽類抗生素天然耐藥。另一類是獲得耐藥性,它是由于細(xì)菌獲得耐藥基因,使原來對(duì)某類抗菌藥物敏感的細(xì)菌變?yōu)閷?duì)它耐藥的細(xì)菌。例如葡萄球菌接觸天然青霉素產(chǎn)生青霉素酶后,青霉素母核中的β-內(nèi)酰胺環(huán)被破壞，喪失了對(duì)葡萄球菌的抗菌活性而呈現(xiàn)耐藥性。已知細(xì)菌可通過某種或某幾種機(jī)制，對(duì)一種或多種不同類的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性,或者說某種耐藥機(jī)制可導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)幾種不同類別的抗菌藥物耐藥。也就是說，獲得性耐藥是在抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的壓力下出現(xiàn)的,并且在抗菌藥物長期的壓力下變得格外復(fù)雜和難以逆轉(zhuǎn),如何緩解細(xì)菌承受的這一壓力，是探討合理應(yīng)用抗菌藥物的關(guān)鍵所在,也是當(dāng)今時(shí)代下醫(yī)務(wù)工作者與醫(yī)療衛(wèi)生體系管理者的歷史責(zé)任。抗菌藥物耐藥性的預(yù)防與控制策略明確應(yīng)用抗菌藥物的臨床指征抗菌藥物適用于治療初步診斷為細(xì)菌性與真菌性感染者和經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性與真菌性感染者。而目前在臨床上應(yīng)用的抗菌藥物并不能抑殺病毒,不可能治愈病毒性疾病,自然無應(yīng)用抗菌藥物的指征。對(duì)于突發(fā)性的或較嚴(yán)重的感染，抗生素是具有應(yīng)用指征的。例如被懷疑或者已知有細(xì)菌性炎癥的患者，或者伴有發(fā)熱、白細(xì)胞減少，感染危及生命的患者，都需要醫(yī)師根據(jù)患者病情適當(dāng)給予抗生素治療。通常在感染不嚴(yán)重時(shí)，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前，可暫不使用抗生素。掌握合理選用抗生素的方法在臨床過程中，在有時(shí)間、有條件進(jìn)行病原學(xué)檢查時(shí)，最好采集標(biāo)本進(jìn)行檢查，然后再確定治療方案。當(dāng)?shù)拇_需要使用抗生素進(jìn)行治療時(shí)，要安全并且有效地根據(jù)藥物的抗菌譜、臨床經(jīng)驗(yàn)、安全性、二重感染等因素加以考慮，最好能夠做到具體病例具體分析，慎重選擇針對(duì)性較強(qiáng)的藥物。這樣看起來麻煩，但在日益嚴(yán)峻的耐藥性形勢(shì)下，經(jīng)驗(yàn)性用藥的空間越來越小，對(duì)病原學(xué)診斷的需求也越來越高。另外，在利用抗菌藥物治療中，給藥方式的選擇影響也較大。由于胃腸外給藥不良反應(yīng)發(fā)生率高，并且局部用藥可能引起選擇性耐藥，所以使用抗生素是首選口服給藥方式，以便最大程度地抑制細(xì)菌的耐藥性。強(qiáng)調(diào)抗感染治療方案?jìng)€(gè)體化在臨床過程中,治療醫(yī)師要根據(jù)藥物的臨床藥理學(xué)特點(diǎn),包括各抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性特點(diǎn),它關(guān)系到是否能有效抑制或殺滅引起感染的致病菌；還包括藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排出過程的特點(diǎn),它關(guān)系到如何以最佳的個(gè)體化方案治療感染,同時(shí)又保護(hù)受感染者承受比較小的藥理學(xué)負(fù)擔(dān)和不良反應(yīng)。在治療過程中一定要把各成分的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及其與療效的關(guān)系弄清楚，并針對(duì)患者病情現(xiàn)狀,特別是感染波及的部位與范圍、嚴(yán)重程度及病程、病原菌種類和對(duì)抗菌藥物的敏感現(xiàn)狀等方面，以及患者的生理(如年齡、體重、女性患者是否在妊娠、哺乳時(shí)期)、病理情況(重點(diǎn)是肝、腎功能與免疫情況)，只有考慮到這些方面，才能有條件制定好個(gè)體化的治療方案,才有可能確保療效及避免不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。此外，還要參考此前是否接受過抗感染藥物，結(jié)合擬選藥物特點(diǎn)來制定,并充分體現(xiàn)在用藥種類、劑量、頻率以及兩次給藥間隔、途徑和療程上。當(dāng)前,如果看到無依據(jù)啟用廣譜藥、或放寬聯(lián)合用藥的條件、或盲目加大單次劑量卻隨意延長給藥間隔等現(xiàn)象,這就值得高度關(guān)注與及時(shí)糾正?？梢?選藥合適并不等于用藥一定合理。選好藥只是第一步,而怎樣用好藥即制定好出針對(duì)性的個(gè)體化的治療方案并應(yīng)用于臨床,使之發(fā)揮預(yù)期的療效,才能達(dá)到我們的目的。做到病原學(xué)診斷常規(guī)化臨床醫(yī)師在利用抗菌藥物治療之前，一定要做好細(xì)菌性與真菌性感染的病原學(xué)檢查，包括啟用抗菌藥物前采樣，以無菌操作留取合格的標(biāo)本，立即安全運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，既要防止待檢菌死亡，又要防止被外界無關(guān)菌污染，以盡早明確真正的病原菌。細(xì)菌性與真菌性感染的病原學(xué)診斷，是關(guān)系合理應(yīng)用抗菌藥物的基本要求，也是循證醫(yī)學(xué)的基本要求。在遇到重危的感染患者在采樣送檢后，當(dāng)立即啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療，待結(jié)果回報(bào)時(shí)再視具體情況酌情調(diào)整用藥方案?？股氐穆?lián)合使用為了提高療效，降低藥物毒性，延緩抗藥性，可將抗生素聯(lián)合使用。但聯(lián)合使用要慎重，對(duì)使用的抗生素的聯(lián)合必須有正確的藥理依據(jù)，聯(lián)合種類不應(yīng)過多，療程不宜太長，并且要防止二重感染及中毒。強(qiáng)調(diào)綜合治療的理念人體的各種機(jī)制相互關(guān)聯(lián)，相互牽制，內(nèi)部的各種反應(yīng)也極其復(fù)雜，在當(dāng)今醫(yī)療條件不足以搞清楚所有的狀況下，我們更應(yīng)該從大局出發(fā)。在臨床治療中，應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到人體整體防御機(jī)制的重要性，不能只單方面地針對(duì)某一方面，應(yīng)該最大程度地改善患者全身狀況，以提高患者機(jī)體免疫力。建立日常的高效的療效評(píng)價(jià)制度在一個(gè)專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或?qū)＜覍W(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)中，在利用抗菌藥物治療問題上，要形成一種對(duì)療效的共識(shí)，避免在治療中隨意化，各有各的標(biāo)準(zhǔn)，在日常的療效評(píng)價(jià)中，統(tǒng)一團(tuán)隊(duì)中的成熟的先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，形成一種制度，這樣對(duì)推動(dòng)合理應(yīng)用抗菌藥物能起到相當(dāng)大的作用。沒有規(guī)矩不成方圓，有了規(guī)矩才能形成制度，有了制度才能減少甚至杜絕細(xì)菌耐藥性的發(fā)展。只要各級(jí)醫(yī)師共同面對(duì)，牢牢把握療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和條件，使之成為日常意料中不可缺少的環(huán)節(jié)，那么才能達(dá)到抗菌藥物的療效最佳化，遏制病原菌耐藥性有效化，抗菌藥物不良反應(yīng)最小化。對(duì)抗菌藥物實(shí)行分類管理制度分類原則為了使抗生素的使用更加細(xì)致，遵守合理用藥原則，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物大致分為非限制使用、限制使用、特殊使用三類進(jìn)行管理。非限制使用經(jīng)過臨床長期應(yīng)用證明安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。限制使用與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響、價(jià)格等方面存在局限性，對(duì)該類抗菌藥物應(yīng)該實(shí)行更高一級(jí)的管理制度。特殊使用這類藥物包括具有比較明顯的不良反應(yīng)，但在單方面具有較好的效果的藥物；新上市的抗菌藥物；療效及安全性尚且不能在臨床上得到完全驗(yàn)證的藥物；臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快繁殖產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥等。實(shí)施與監(jiān)督分類管理制度的實(shí)施確實(shí)需要耗費(fèi)更多的人力物力，但為了不造成更嚴(yán)重的后果，這是值得的。制度的順利實(shí)施，還需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各級(jí)管理部門的配合和對(duì)工作的認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，更需要全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)該制度制定的意義進(jìn)行正確地認(rèn)識(shí)和大力支持。院方定期組織對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行關(guān)于抗菌藥物的深化教育，對(duì)新型抗菌