（優(yōu)選）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛高職康復(fù)第一頁，共六十六頁。動脈粥樣硬化：是動脈硬化中最常見、最重要的

一種類型。AS共同特點(diǎn)：動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血

管腔縮小。動脈粥樣硬化第二頁，共六十六頁。心血管疾病死亡動脈粥樣硬化疾病已成為全球最大的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重威脅人類健康。在世界范圍內(nèi),因動脈粥樣硬化血栓形成導(dǎo)致死亡的人數(shù)占全部死亡人數(shù)的52%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了列第二位死因的腫瘤(24%)。我國每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)350萬，新發(fā)心肌梗死50萬人。摘自WHO及2005中國心血管病報(bào)告第三頁，共六十六頁。病因年齡：40歲以后增加，每增加10歲，患病率增加一倍。性別：男多女少（50歲以前）。男：女＝2~5:1。男女性別差異主要在50歲以前，女性閉經(jīng)后冠心病發(fā)病率和男性相同。高脂血癥：最重要的危險(xiǎn)因素，TCH↑、LDL-C↑、HDL-C↓

都是對冠心病死亡具有預(yù)報(bào)意義。

冠心病死亡危險(xiǎn)隨LDL-C水平升高呈線性升高。

HDL-C與冠心病呈負(fù)性關(guān)系。第四頁，共六十六頁。病因高血壓病：冠心病的發(fā)病率和死亡率隨著血壓水平升高而增

加。高血壓患者冠心病的發(fā)病率較正常血壓者高3-4倍。吸煙：吸煙是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。冠心病發(fā)生率較不吸

煙者高2~6倍，與吸煙量成正比。糖尿病：糖尿病患者中心血管病發(fā)病率較非糖尿病組高數(shù)倍。其他危險(xiǎn)因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、早發(fā)CHD家族史、A型性格者；同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染等。第五頁，共六十六頁。發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：認(rèn)為AS病灶的形成是血管壁對血漿中浸入的脂質(zhì)的一種反應(yīng)性病變。LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說：認(rèn)為AS的形成是由于局部附壁血栓嵌入內(nèi)膜的結(jié)果，粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說：平滑肌細(xì)胞單克隆性增殖、吞噬脂質(zhì)形成動脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：多數(shù)學(xué)者支持，各種危險(xiǎn)因素最終都損傷內(nèi)膜→動脈對內(nèi)膜損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)→動脈粥樣硬化斑塊形成第六頁，共六十六頁。正常的動脈壁第七頁，共六十六頁。第八頁，共六十六頁。泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998第九頁，共六十六頁。病理生理三類變化：脂質(zhì)點(diǎn)和脂質(zhì)條紋病變粥樣和纖維斑塊病變復(fù)合病變第十頁，共六十六頁。動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第十一頁，共六十六頁。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第十二頁，共六十六頁。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第十三頁，共六十六頁。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）第十四頁，共六十六頁。冠狀動脈性心臟病定義：

冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease)，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease)。第十五頁，共六十六頁。心臟大小與本人拳頭相似，重量300克左右。正常心臟，每次搏動會泵出60-80ml血液，每分鐘心排量約為4-6L血液。冠狀動脈的主要功能是為心肌供血。冠心?。夯局R第十六頁，共六十六頁。左主干回旋支前降支右冠冠狀動脈解剖圖（正面觀）冠心病：基本知識第十七頁，共六十六頁。冠心?。喝祟惤】档臍⑹值谑隧摚擦?。冠心病分型

無癥狀型心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)。心絞痛型：胸骨后壓榨性疼痛（心肌缺血）。心肌梗死型：冠脈閉塞——心肌壞死。缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在第十九頁，共六十六頁。冠心病分型急性冠脈綜合征(ACS)：

不穩(wěn)定心絞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死（STEMI)冠心病猝死慢性冠脈病（CAD）:

穩(wěn)定性心絞痛X綜合征（微血管性心絞痛）無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病第二十頁，共六十六頁。是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。有時把冠心病猝死也包含在內(nèi)。常見于：老年男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。急性冠狀動脈綜合征(ACS)第二十一頁，共六十六頁。急性冠狀動脈綜合征(ACS)血管腔心電圖心肌酶譜診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高型心梗（STEMI）肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高不升高非ST段抬高心梗、不穩(wěn)定心絞痛（NSTEMI）（UA）血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高型ACS非ST段抬高型ACS第二十二頁，共六十六頁。心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）第二十三頁，共六十六頁。

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率×收縮壓第二十四頁，共六十六頁。發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)第二十五頁，共六十六頁。心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度）心肌細(xì)胞從血中攝取65%-75%的氧，已接近最大量身體其他部位僅10%-20%——氧需求增加時，就只能依靠冠脈血流量的增加第二十六頁，共六十六頁。心肌供氧冠脈儲備：

正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力：劇烈活動時可增加6～7倍缺氧時亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對固定）動力性狹窄（痙攣）疼痛產(chǎn)生機(jī)制：缺血、缺氧→無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦，產(chǎn)生疼痛第二十七頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：1.部位：胸骨體中段或上段后或心前區(qū)，范圍手掌大小，界限不清，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)至小指、頸、咽部或下頜放射；2.性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性、燒灼感，偶伴恐懼、瀕死感；3.誘因：情緒激動、飽餐、寒冷，在勞力當(dāng)時發(fā)生；4.持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min；5.緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解；體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快；可有S3、S4，一過性心尖部Sm（心尖部雜音）。疼痛部位疼痛部位第二十八頁，共六十六頁。1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/或含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛

3個特點(diǎn)非典型的心絞痛2個特點(diǎn)非心絞痛1個特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)第二十九頁，共六十六頁。心電圖：常規(guī)心電圖發(fā)作心電圖心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)24小時動態(tài)心電圖放射性核素檢查正電子發(fā)射斷層顯像

冠狀動脈造影其他：超聲心電圖、CT血管造影、磁共振、冠狀動脈腔內(nèi)超聲輔助檢查第三十頁，共六十六頁。輔助檢查

心電圖：心肌缺血—相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常，或有陳舊性MI、非特異性ST-T改變。發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.1mV、T波倒置，T波假性正常化。第三十一頁，共六十六頁。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV3-6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第三十二頁，共六十六頁。運(yùn)動負(fù)荷心電圖運(yùn)動前運(yùn)動中運(yùn)動后運(yùn)動方式：分級活動平板或踏車以年齡預(yù)計(jì)最大心率或亞極量心率陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平或下斜型下移≥0.1mv，持續(xù)2min以上最常用，通過運(yùn)動增加心臟負(fù)荷，激發(fā)心肌缺血第三十三頁，共六十六頁。動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min第三十四頁，共六十六頁。輔助檢查胸片：一般正常，無特異性電子束CT或多排螺旋CT:可檢測冠狀動脈鈣化，CT造影可顯示冠狀動脈病變及形態(tài)，但對狹窄程度判斷仍有一定局限。冠狀動脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。結(jié)合左心室造影，可以對心功能進(jìn)行評價血管內(nèi)超聲檢查：指導(dǎo)介入治療第三十五頁，共六十六頁。選擇性冠狀動脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)第三十六頁，共六十六頁。冠狀動脈血管內(nèi)超聲（IVUS）第三十七頁，共六十六頁。心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重，時間更長，ECG改變，心肌標(biāo)志物陽性。其他疾病引起心絞痛：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征，心肌橋等亦可引起心絞痛。肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎：前者沿肋間神經(jīng)分布，持續(xù)性，咳嗽、呼吸加重。后者在肋軟骨處有壓痛。心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫（幾秒）的心前區(qū)刺痛或持久（幾小時）的隱痛，勞累后發(fā)生，深呼吸或活動后緩解。消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管裂孔疝、消化道潰瘍等。第三十八頁，共六十六頁。心絞痛分級

加拿大心血管學(xué)會（CCS)分級：Ⅰ級：日常體力活動(如散步，登梯等)不會引起心絞痛，但在情緒緊張，工作節(jié)奏加快或行走時間延長時可發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生于快步行走、登梯、爬坡、餐后活動，以通常的速度和狀態(tài)登越二層或以上樓梯時。Ⅲ級：日常體力活動明顯受限。以通常的速度登一層樓梯時。Ⅳ級：任何體力活動均可引起心絞痛。休息時亦可能出現(xiàn)心絞痛。

第三十九頁，共六十六頁。藥物治療目的:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量在選擇藥物治療時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡積極處理危險(xiǎn)因素第四十頁，共六十六頁。心絞痛發(fā)作期治療立即休息，停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧；使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg舌下含化；機(jī)制：

擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張周圍血管→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓第四十一頁，共六十六頁。緩解期治療—藥物治療

改善預(yù)后阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑

調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善癥狀β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑第四十二頁，共六十六頁。已有超過100項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)充分驗(yàn)證可防治動脈粥樣硬化性血栓形成，降低SAP者心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡。維持劑量75-100mg/d。主要不良反應(yīng)：胃腸道出血或阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷75mg/d作為替代治療。阿斯匹林（aspirin）——抗凝第四十三頁，共六十六頁。通過降低交感神經(jīng)活性和抑制（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）RAS，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，減少心肌耗氧，緩解心肌缺血和增加運(yùn)動耐量。β受體阻滯劑只要無禁忌證,β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。目前更傾向于使用選擇性βl受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾。注意事項(xiàng)：使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐漸加量至最大耐受劑量，心率不低于50次/分。不宜突然停藥。低血壓、哮喘、嚴(yán)重心動過緩、二度以上AVB不宜使用。β受體阻滯劑——降肌力第四十四頁，共六十六頁。降脂治療是病因治療，對每個冠心病病人都是必須的。他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件危險(xiǎn)，延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。冠心病患者血漿LDL-C目標(biāo)值應(yīng)降至＜2.6mmol/L(100mg/dl)，如為冠心病極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠脈綜合征），LDL-C目標(biāo)值＜2.07mmol/L(80mg/dl)。高?；蛑形；颊呒词寡獫{LDL-C水平不高，也應(yīng)使用他汀類藥物使其LDL-C再下降30％～40％。應(yīng)注意監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶。調(diào)脂治療——降血脂第四十五頁，共六十六頁。硝酸脂類藥物——擴(kuò)血管

主要用于緩解心絞痛，靜脈制劑可用于急性心肌缺血及急性心功能不全。硝酸甘油：舌下含服或噴霧用僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥,也可在運(yùn)動前數(shù)分鐘使用,以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,而適宜用于慢性長期治療。常用藥物：如硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯。

第四十六頁，共六十六頁。擴(kuò)張冠狀動脈、降低血壓、抑制心肌收縮、減少心肌耗氧。對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線藥物。尤其適用于冠心病合并高血壓的患者常用藥物：硝苯地平緩釋片、氨氯地平、地爾硫卓等地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo),常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者,但這兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。鈣拮抗劑——降肌力第四十七頁，共六十六頁。

血運(yùn)重建治療主要目的：改善預(yù)后和緩解癥狀經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)：包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動脈支架術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)、冠狀動脈定向旋切術(shù)等。冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)

2004年美國有超過100萬例以上PCI2007年中國有超過12萬例以上PCIPCI肯定能明顯降低ACS病死率和心梗發(fā)生率對冠心病穩(wěn)定性心絞痛，進(jìn)行PCI尚存在眾多爭議第四十八頁，共六十六頁。冠狀動脈內(nèi)支架:

是具有相當(dāng)支撐力的網(wǎng)狀管樣金屬結(jié)構(gòu)。是專為植入冠狀動脈內(nèi)而設(shè)計(jì)制造的金屬支架。利用PTCA技術(shù)將支架植入冠狀動脈狹窄處。利用支架的金屬支撐力消除狹窄來治療冠心病。經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)第四十九頁，共六十六頁。冠脈內(nèi)支架植入術(shù)第五十頁，共六十六頁。插入導(dǎo)引鋼絲至冠脈病變處球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張術(shù)后經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)第五十一頁，共六十六頁。冠心病的介入治療第五十二頁，共六十六頁。植入支架后會再狹窄嗎?第五十三頁，共六十六頁。再次PTCA治療（再次放支架）。藥物治療。搭橋治療。冠脈內(nèi)放射照射治療。支架內(nèi)再狹窄后怎么辦?第五十四頁，共六十六頁。治療冠心病的外科手術(shù)方法。取自體血管(動脈和／或靜脈)，將其兩端分別與升主動脈和病變遠(yuǎn)端的冠狀動脈相吻合，形成一跨越病變的“橋樣”供血通道。冠狀動脈搭橋術(shù)第五十五頁，共六十六頁。冠心病的外科治療冠狀動脈旁路移植術(shù)可改善中危至高?；颊哳A(yù)后。主要適用于：左主干明顯狹窄、3支主要冠狀動脈近段明顯狹窄、包括左前降支(LAD)近段的2支主要冠狀動脈明顯狹窄、介入治療失敗者。

圍手術(shù)期死亡率：1%-4%

第五十六頁，共六十六頁。冠狀動脈橋血管還會再狹窄嗎?靜脈橋管腔閉塞率較高，第一年約15-20％，以后每年約2-5％，術(shù)后十年管腔通暢約為35-40％。動脈橋管腔閉塞率，明顯低于靜脈橋。第五十七頁，共六十六頁。危險(xiǎn)因素處理患者教育：戒煙：吸煙增加患者心血管死亡50％，戒煙能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動：運(yùn)動鍛煉能減輕癥狀、改善運(yùn)動耐量，減輕缺血程度。建議SAP患者每天運(yùn)動30分鐘，每周運(yùn)動不少于5天。控制血壓：目標(biāo)BP＜140/90mmHg,糖尿病及慢性腎病者＜130/80mmHg,選擇降壓藥時優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和ACEI。調(diào)脂治療：LDL每增加1％，冠脈事件危險(xiǎn)性增加2－3％。合并糖尿?。杭m正生活習(xí)慣及使用降糖藥，HbA1C≤6.5%。第五十八頁，共六十六頁。危險(xiǎn)因素處理肥胖：中國肥胖防治指南BMI≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍≥90cm，女性≥80cm。減輕體重：控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量。雌激素替代治療：絕經(jīng)期婦女雌激素替代治療對整個健康的危害超過受益?？寡趸S生素治療（維生素C、維生素E等）：多項(xiàng)試驗(yàn)未能顯示目前所用劑量能改善終點(diǎn)事件。高同型半胱氨酸血癥：補(bǔ)充維生素B6、B12可以降低已升高的同型半胱氨酸，但臨床研究未證實(shí)治療價值。第五十九頁，共六十六頁。不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris,UA）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。發(fā)生機(jī)制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成、冠脈痙攣

第六十頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1.原為穩(wěn)定型，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)