變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎Allergicrhinitis(AR)

變應(yīng)性鼻炎是一項常見且難治的疾病

從1901年開始設(shè)立的諾貝爾獎，110余年的頒獎歷史上,過敏性休克、組胺、抗組胺藥物、皮質(zhì)類固醇和抗白三烯藥物等變態(tài)反應(yīng)性疾病的病理生理學(xué)機(jī)制和藥物治療領(lǐng)域里程碑式的發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)6次將7位科學(xué)家送上了斯德哥爾摩的頒獎殿堂。AR發(fā)病率

一般人群中10%-25%

在患有哮喘或濕疹，有哮喘或AR家族史人群中有更高的發(fā)病風(fēng)險保守的估計全球有超過5億AR患者我國大陸地區(qū)人口患病率4%-38%變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率定義：

變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis)：是易感個體接觸變應(yīng)原（allergen）后由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥。明確變應(yīng)原接觸過敏原（變應(yīng)原）變態(tài)反應(yīng)性慢性炎癥定義包括三個內(nèi)涵：鼻炎病因鼻炎性質(zhì)診斷內(nèi)容提示控制環(huán)境重要性，免疫治療合理性。主要治療措施：抗炎本病特征-“主要”由IgE介導(dǎo)表明檢測特異性IgE是診斷本病重要手段。流鼻涕鼻癢打噴嚏持續(xù)性鼻塞鼻粘膜高敏速發(fā)過敏癥狀遲發(fā)與持續(xù)變應(yīng)癥狀嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞eFcRI過敏原Th2APCIL-4IL-13VCAM-1IL-3,IL-5GM-CSF組胺白三烯

前列腺素緩激肽BIgE變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制淋巴細(xì)胞無論變應(yīng)性鼻炎還是非變應(yīng)性鼻炎其核心都是鼻黏膜的慢性炎癥分類按變應(yīng)原種類季節(jié)性常年性按發(fā)作時間間歇性持續(xù)性4d/周或連續(xù)4周按嚴(yán)重程度輕度中重度分類常年性：塵螨、蟑螂、動物皮屑等常年吸入性過敏原

季節(jié)性：

花粉、真菌等季節(jié)性過敏原按照變應(yīng)原種類分類一過性：只接觸日常環(huán)境中接觸不到的變應(yīng)原時發(fā)病分類持續(xù)性：

癥狀≥4d/周，且≥連續(xù)4周間歇性：

癥狀<4d/周，

或<連續(xù)4周依據(jù)癥狀發(fā)作時間分類：分類輕度：癥狀較輕，對生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生影響。中-重度：癥狀明顯或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度及是否影響生活質(zhì)量（睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)）分類鼻癢：多為首發(fā)癥狀噴嚏：陣發(fā)性發(fā)作，每次多于3個或數(shù)十個流涕：大量清水樣涕鼻塞：程度不一，可間歇性或持續(xù)性典型癥狀炎性狀態(tài)的鼻粘膜引發(fā)神經(jīng)反應(yīng)性增高致噴嚏。變應(yīng)性炎癥使鼻黏膜腺體及上皮杯狀細(xì)胞過度分泌導(dǎo)致清水樣涕。炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致鼻黏膜水腫，血管通透性增加，引起鼻塞。炎癥導(dǎo)致上皮損傷及神經(jīng)反應(yīng)性增高，引起鼻癢。檢查

變應(yīng)原檢測

SkinprickTest(SPT)Nosestimulatingtest

Allergen-specificIgEinserum要有一種實驗室檢查為依據(jù)

治療免疫治療患者教育外科干預(yù)藥物治療環(huán)境控制避免或減少接觸變應(yīng)原。唯一可能通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制阻斷、逆轉(zhuǎn)疾病自然進(jìn)程。針對藥物、免疫治療無效；解剖變異；慢性炎癥。認(rèn)識、預(yù)防疾病、指導(dǎo)用藥。目的：控制癥狀。四位一體防治結(jié)合變應(yīng)性鼻炎的治療原則包括：環(huán)境控制藥物治療免疫治療健康教育

環(huán)境控制主要是指避免接觸變應(yīng)原和各種刺激物（抗原回避），此為防治策略中的首要內(nèi)容。盡管人們很難徹底做到不接觸過敏原，但是，通過一些有效方法，可以盡量減少接觸過敏原。健康教育對于包括過敏性鼻炎在內(nèi)的任何疾病，都不要奢望“根治”，但一定要做到“控制”。

變應(yīng)性鼻炎的主要治療方法是藥物治療（對癥控制）和變應(yīng)原特異性免疫治療（對因治療）。雖然，目前人們尚不能徹底治愈過敏性鼻炎，但通過規(guī)范化的綜合防治，可有效控制癥狀發(fā)作，顯著改善生活質(zhì)量。藥物治療根據(jù)高質(zhì)量的研究結(jié)果、系統(tǒng)評價和薈萃分析，《指南》將鼻用糖皮質(zhì)激素、口服或鼻用第二代抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑作為一線治療藥物，臨床推薦使用。

而口服糖皮質(zhì)激素、口服或鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用減充血劑、鼻用抗膽堿藥等作為二線治療藥物，臨床酌情使用，應(yīng)注意掌握用藥指征、治療時機(jī)及療程。在四位一體綜合治療方案的基礎(chǔ)上，醫(yī)患雙方需要做的事情，可以進(jìn)一步具體概括為“3+X”的“五位一體”的綜合治療方案。依據(jù)影響大小和其重要性，依次為：抗原回避，增強(qiáng)體質(zhì)，藥物治療，免疫治療，手術(shù)干預(yù)。三聯(lián)療法：睡前抗組胺，晨起噴激素，適當(dāng)配合中成藥

“三聯(lián)療法”可以有效緩解并不嚴(yán)重的那些過敏性鼻炎，但問題的關(guān)鍵是癥狀嚴(yán)重者如何處理，病情遷延者如何應(yīng)對，疾病控制后如何停藥，反復(fù)發(fā)作時如何調(diào)整。無論是口服藥物，還是鼻用激素，如何才能恰如其分的合理使用，包括：藥物治療的種類、用量、時間，等等。即便是最新、最全、最具權(quán)威性的《變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南（2015，天津）》也沒能給出一個明確的標(biāo)準(zhǔn)答案。個性化的治療方案——階梯療法首先，癥狀嚴(yán)重者，可以使用抗組胺和抗白三烯兩種藥物同時服用。癥狀輕者，可只使用一種口服藥物。癥狀控制后，病情輕者，可繼續(xù)使用2周，病情重者，繼續(xù)使用2周后，減半使用，而不要立即停藥。繼續(xù)使用1-2周后，癥狀無復(fù)發(fā)者，可繼續(xù)減半使用。至間隔1-2天服藥一次，仍無癥狀復(fù)發(fā)者，可以停藥觀察。如果病情再次反復(fù)，可再次重復(fù)上述治療過程。藥物減量使用過程中，出現(xiàn)病情反復(fù)，則加倍服藥，至癥狀控制后1-2周，再重新減半使用。

鼻用激素的使用在輕度持續(xù)和中重度間歇者，需要使用的時間將明顯長于口服藥物。正是因為需要長期使用，正確的使用方法，則顯得尤為重要。所謂交叉用藥，交替用藥，順序使用的目的，就是能夠使兩側(cè)鼻腔均等用藥，將藥噴到鼻腔外側(cè)壁，而不是鼻腔中部的鼻中隔上面，同時，減少藥物被吞入胃腸道的幾率。到目前為止，沒有人知道具體到病情各異的每一患者，鼻用激素用多久才有效，才合適。根據(jù)息肉型鼻-鼻竇炎長期使用的經(jīng)驗，更長期的使用會獲得更好療效。所以，長期使用，逐漸減量，依然是增加依從性，提高療效的重要手段。

中醫(yī)藥（傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)）在中國，尤其是在華南地區(qū)，是一種特色，事實上，輕癥患者，單獨(dú)使用，也會有效。因為缺乏歐美學(xué)者所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中藥治療長期以來，在西醫(yī)為主的治療體系中，一直備受爭議。而且，在爭議中，一直在不同程度的被長期使用。中成藥除具有一定免疫調(diào)節(jié)作用外，也有一定的改善癥狀的收斂作用，這也是變應(yīng)性鼻炎診療指南中所認(rèn)可的治療手段之一。

脫敏治療需