透析低血壓-省質(zhì)控會-2017-11-25-丁國華主要內(nèi)容透析低血壓的流行病學(xué)透析低血壓的發(fā)病機制透析低血壓的防治策略生物反饋對透析低血壓的預(yù)防概述透析低血壓是尿毒癥血液透析中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20-40%透析低血壓影響透析的充分性，嚴重則引起心律失常導(dǎo)致患者死亡，透析低血壓是導(dǎo)致透析患者死亡的獨立危險因素糖尿病腎病及老年腎衰竭透析患者的增加，透析低血壓的發(fā)生率會進一步增加透析低血壓（IDH）的定義KDOQI臨床指南推薦的定義：透析過程中收縮壓下降≥20mmHg，或平均動脈壓下降≥10mmHg并伴有臨床事件的發(fā)生而需要干預(yù)透析低血壓（IDH）的定義AssimonMM,etal.SeminDial.2017Jul9.doi:10.1111/sdi.12626.透析低血壓的臨床類型透析低血壓（Intra-dialytichypotension,IDH)是血液透析常見并發(fā)癥之一，臨床上分為兩類：慢性持續(xù)性低血壓（Sustainedhypotension,SH):

常發(fā)生于透析多年的患者，在透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg，發(fā)生率5%-10%發(fā)作性低血壓（Episodehypotension,EH):患者基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈撸肝鲋惺湛s壓或平均動脈壓下降，發(fā)生率為30%-40%SelbyNMetal.AJKD2006May;47(5):830-41.血壓下降例數(shù)（百分比）SBP≥20mmHg2434（63.8）MAPof≥10mmHg2719（71.2）SBP≥20mmHg或MAPof≥10mmHg2966（77.7）臨床癥狀817（21.4）護理干預(yù)326（8.5）血壓下降合并臨床癥狀701（18.4）血壓下降并需要護理干預(yù)300（7.9）血壓下降伴有臨床癥狀并需要護理干預(yù)256（6.7）BMCNephrology.

2016Feb27;17:21.124例患者的3818次透析的研究發(fā)現(xiàn)，患者透析中血壓下降發(fā)生率為77.7%，而根據(jù)KDOQI的定義，透析低血壓（血壓下降伴有臨床癥狀并需要干預(yù)）的發(fā)生率為6.7%透析低血壓的流行病學(xué)透析低血壓的危害近期危害心肌缺血和腦缺血胃腸道缺血—惡心、嘔吐、腹痛透析時間不足—透析不充分血管通路血栓形成視神經(jīng)缺血-視神經(jīng)萎縮、失明遠期危害超濾不足致容量負荷過重左心室肥厚透析間期高血壓相關(guān)患病率、死亡率增加透析低血壓導(dǎo)致的心臟損傷事件鏈CoronaryhypoperfusionmyocardialstunningRAASdysregulationIntradialytichypotension(IDH)Leftventricularhypertrophy(LVH)Passive:LVstiffeningActive:myoischemia,arrhythmiaChaoetal.BiomedResearchInternationalVolume2015,ArticleID,724147CerebralischemiceventsassociatedwithafallinMAPduringhemodialysisMacEwen.C,etal.JAmSocNephrol28:2511–2520,2017.透析低血壓誘發(fā)腦萎縮32例維持性血液透析患者腦萎縮發(fā)生情況的前瞻性隊列研究，隨訪3年的結(jié)果證實透析患者腦萎縮的發(fā)生與透析相關(guān)低血壓有關(guān)MizumasaTetal.NephronClinPract.2004;97(1):c23-30透析低血壓影響殘余腎功能發(fā)現(xiàn)校正了基礎(chǔ)GFR，年齡，原發(fā)病等因素后，IDH仍是影響殘余腎功能的獨立危險因素KidneyInt.2002Sep;62(3):1046-53.IDH對血液透析患者殘腎功能的影響279名血液透析患者，測量透析前0-4個月，透析后3，6，12月的殘余腎小球濾過率

血液透析患者的殘腎功能與較低的死亡率有關(guān)隨訪一年，殘腎對血透患者的全因死亡有保護作用隨訪一年，殘腎對血透患者的心血管死亡有降低趨勢基線基線隨訪一年隨訪一年全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡AmJKidneyDis.2010August;56(2):348–358CHOICE研究透析低血壓與死亡率美國對112013名HD患者隨訪5年，發(fā)現(xiàn)65%的患者最少發(fā)生一次IDH，IDH發(fā)生頻率越高，全因死亡率越高認為當(dāng)透析中最低BP<100mmHg時，無癥狀的IDH患者可考慮臨床干預(yù)JasonA.Chouet.alNephrolDialTransplant(2017)00:1–11主要內(nèi)容透析低血壓的流行病學(xué)透析低血壓的發(fā)病機制透析低血壓的防治策略生物反饋對透析低血壓的預(yù)防有效血容量心輸出量血壓正常外周血管阻力有效血容量心輸出量IDH外周血管阻力三大要素相互適應(yīng)以維持血壓正常水平HD過程中任一要素明顯降低導(dǎo)致IDH透析低血壓的發(fā)病機制血管擴張透析低血壓（IDH）心排出量降低透析中進食組織缺血自主神經(jīng)功能障礙膜的生物不相容性透析液溫度升高炎癥心功能減退心律失常超濾-血漿再充盈率有效血容量降低透析低血壓的發(fā)病機制-心源性因素心臟節(jié)律病變，與β-受體阻滯劑、自主神經(jīng)病變有關(guān)心臟收縮功能障礙，如心肌梗塞、心包積液心肌受損，如心力衰竭、瓣膜疾病等限制性心包炎尿毒癥心肌病變：淀粉樣變、貧血、高血壓、A-V內(nèi)瘺等LVH及左心室舒張功能障礙左心室舒張末期壓力上升心室充盈受限，心輸出量降低透析低血壓的發(fā)病機制-有效血容量降低超濾血漿再充盈率血電解質(zhì)濃度血漿滲透壓充血性心力衰竭對HEMO研究中的1825名患者的62095次透析治療進行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)過度透析及尿素氮等物質(zhì)的迅速清除均可增加透析低血壓的發(fā)生血漿尿素氮下降率與低血壓發(fā)生率AmJNephrol.

2013;38(5):388-96HEMO研究透析劑量與透析低血壓透析超濾量與血壓的關(guān)系KidneyInternational,Vol.61(2002),pp.266–275HEMO研究對HEMO研究中的468名患者進行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)透析中體重下降越大，血漿容量下降越多，收縮壓下降越多超濾率與心血管及全因死亡率的關(guān)系對1846名HD患者進行為期7年的RCT研究，發(fā)現(xiàn)與UFR≤10ml/kg.h相比，UFR≥13ml/kg.h患者全因死亡率、心血管死亡率均顯著升高建議：不論是否存在心衰，超濾率均應(yīng)盡量在10ml/kg.h之內(nèi)JenniferE.Flytheetal.KidneyInt.2011血管容量擴張自主神經(jīng)病變：尿毒癥患者常伴有自主神經(jīng)病變，在血透低血壓時出現(xiàn)血管收縮反應(yīng)不足血管活性物質(zhì)的異常：ANP↑、NO↑、內(nèi)皮素↓透析液溫度醋酸鹽透析透析膜生物相容性透析中進食透析前服用降壓藥透析低血壓的發(fā)病機制

——外周血管阻力降低透析低血壓的危險因素危險因素患者人口學(xué)因素老年、女性患者合并癥糖尿病、自主神經(jīng)病變、高血壓、低血壓、脈搏傳導(dǎo)率增快患者心臟疾病收縮/舒張功能障礙、瓣膜病、縮窄性心肌病患者個人因素透析間期體重過度增長、缺席透析、縮短透析時間臨床因素干體重評估錯誤透析時間與次數(shù)透析時間短、次數(shù)減少透析操作超濾速率過高、血漿滲透壓下降過快、對肝素/濾器的反應(yīng)透析液成分透析液溫度過高、低鈉、低鉀、低鈣、過堿性透析中心因素室溫過高、透析用水污染AndrewDavenport.SeminDial2014評估透析患者合并IDH風(fēng)險-來自指南的建議糖尿病腎病患者CVD患者：LVH和舒張功能障礙伴(或無)CHF；左心

室舒張功能障礙伴CHF；血管性心臟病；外周血管疾病營養(yǎng)狀態(tài)差和低蛋白血癥具有尿毒癥神經(jīng)病變或自主功能障礙嚴重貧血需要高容量超濾，超濾量超過透析間期體重增加＞65歲透析前收縮壓＜100mmHg主要內(nèi)容透析低血壓的流行病學(xué)透析低血壓的發(fā)病機制透析低血壓的防治策略生物反饋對透析低血壓的預(yù)防透析低血壓的防治策略維持血容量穩(wěn)定避免透析間期體重增加過快準確評估干體重使用血容量監(jiān)測儀設(shè)定合適的超濾模式及透析液避免透析中進食選擇生物相容性好的透析膜設(shè)定個性化的鈉濃度降低透析液溫度糾正嚴重低蛋白血癥及貧血DasselaarJJ.JRenCare2007定期評估目標干體重HD治療時間>4小時透析液Na+

濃度控制在134-138mEq/L，根據(jù)個體血漿Na+的水平調(diào)整；避免輸注高滲生理鹽水和高鈉透析（可調(diào)鈉血液透析）

積極且合理的指導(dǎo)飲食Na+攝入

weiner,AJKD,2014容量控制應(yīng)是首要目標ClinJAmSocNephrol.

2014Dec5;9(12):2124-32透析間期體重增加與透析低血壓的關(guān)系美國對39497名HD患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)透析間期體重增加越多，透析低血壓發(fā)生率越高停止超濾，減慢血液流速快速擴容：通常用生理鹽水鈉濃度調(diào)至140-145mmol/L藥物治療：對維持性低血壓，擴容治療差者，可考慮少量血管收縮藥物目前常用的治療措施透析液Na+濃度升高透析中低血壓血漿Na+濃度升高心肌纖維化口渴液體攝入增多+透析間期體重增加（0.6kg/5mEq/L）維持血管內(nèi)血容量提高透析液鈉離子濃度的影響容量評估對透析患者血壓的影響容量超負荷單位時間內(nèi)超濾率高容量負平衡透析中低血壓發(fā)作密切監(jiān)測！血壓/體重/體表水腫/漿膜腔積液X線心胸比例超聲波下腔靜脈直徑頸靜脈壓生物電阻抗技術(shù)評估血液透析患者容量的方法但上述方法不能實時、及時、方便地評估透析患者容量狀態(tài)HD患者體液容量狀態(tài)不穩(wěn)定理想血壓控制目標不確定存在心功能不全等多種合并癥干體重評估方法缺乏“金標準”很難了解普通人群的容量狀態(tài)評估HD患者容量狀態(tài)存在困難BVM

無創(chuàng)實時監(jiān)測血容量血容量監(jiān)測的原理：通過改變超濾曲線及監(jiān)測患者血容量變化作為IDH預(yù)防措施超濾曲線對IDH的干預(yù)作用透析液鈉濃度對IDH的干預(yù)作用主要內(nèi)容透析低血壓的流行病學(xué)透析低血壓的發(fā)病機制透析低血壓的防治策略生物反饋對透析低血壓的預(yù)防常見的臨床方法——更多關(guān)注監(jiān)測透析過程的數(shù)據(jù)容量超濾曲線濃度曲線動態(tài)血壓監(jiān)測血容量監(jiān)測常見透析低血壓患者的血容量曲線我們雖然能看到血容量變化的波動，但還是無法預(yù)測或提前干預(yù)，只能在出現(xiàn)的時候，人為干預(yù)！透析過程中血容量波動的峰值如何提前預(yù)測和調(diào)整血容量的異常波動呢？生物反饋系統(tǒng)Hemo-Master智能反饋控制超濾率和電導(dǎo)率預(yù)防透析低血壓，實現(xiàn)容量精準透析生物反饋技術(shù)的臨床應(yīng)用進展近年新技術(shù)和趨勢—智能生物反饋，通過分析患者的血容量變化曲線，計算血容量變化值（?BV）和超濾率的關(guān)系，反饋調(diào)節(jié)治療參數(shù)DBB-06S/07Hemo-Master系統(tǒng)生物反饋的新技術(shù)—Hemo-Master系統(tǒng)Hemo-master系統(tǒng)需要下載10組透析低血壓患者正常治療情況下的血容量變化曲線，并對血容量變化曲線進行分析，計算出“血容量下降因子”（dBVreductionfactor）血容量下降因子=血容量下降終值/超濾總量注：本圖為5組血容量變化曲線的疊加顯示生物反饋的新技術(shù)—Hemo-Master系統(tǒng)參考“血容量下降因子”（dBVreductionfactor），得到一條“理想血容量變化曲線”和上下報警范圍，并以此來實時反饋調(diào)節(jié)治療的超濾率的變化理想血容量變化曲線（灰色）受血容量變化反饋調(diào)節(jié)的超濾曲線受血容量變化反饋調(diào)節(jié)電導(dǎo)率曲線（綠色）實際血容量變化曲線（藍色）生物反饋的新技術(shù)—HemoMaster系統(tǒng)超濾率變化曲線電導(dǎo)率變化曲線DBB-06S/07:智能反饋調(diào)節(jié)超濾率和電導(dǎo)率，對異常血容量波動提前預(yù)測和及時調(diào)整，實現(xiàn)容量精準、穩(wěn)定的透析治療普通血容計:無血容量反饋調(diào)節(jié)，血容量觸及報警線時報警，人為干預(yù)。生物反饋透析（BFD）穩(wěn)定了血壓Selbyetal.AJKD2006May;47(5):830-41.對8名常出現(xiàn)IDH的患者進行分析，接受普通HD治療患者平均SBP為135±30.8mmHg，而接受BFD治療患者平均SBP為143.1±21.1mmHg，說明BFD可穩(wěn)定HD中的血壓變化容量超濾控制模式降低