亞低溫治療(zhìliáo)及護(hù)理ICU第一頁，共33頁。一、亞低溫(dīwēn)治療的定義亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入(jìnrù)睡眠狀態(tài)，在配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)。第二頁，共33頁。低溫(dīwēn)分類輕度(qīnɡdù)低溫33~35中度低溫28~32深度低溫17~27超深度低溫16以下1993年江基堯等首先將輕、中度低溫（28~35°）稱之為亞低溫，隨后(suíhòu)這一概念在國內(nèi)被廣泛引用。第三頁，共33頁。中度及深度低溫(dīwēn)存在較多并發(fā)癥可導(dǎo)致(dǎozhì)室顫等嚴(yán)重心律失常增加血液粘稠度引起凝血功能障礙引起全身免疫力下降國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會推薦臨床亞低溫治療時體溫(tǐwēn)維持在32~34°第四頁，共33頁。亞低溫(dīwēn)治療亞低溫治療又稱冬眠療法或人工冬眠,具體方法為降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機輔助呼吸,為目前國內(nèi)外臨床最常用(chánɡyònɡ)的降溫方法。第五頁，共33頁。利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥,讓患者快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)并配合物理(wùlǐ)降溫,使患者的體溫保持在32℃~34℃范圍內(nèi)。第六頁，共33頁。原理(yuánlǐ)使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài),對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱,對機體具有保護(hù)作用;降低機體新陳代謝及組織器官氧耗;改善(gǎishàn)血管通透性,減輕腦水腫及肺水腫;提高血氧含量,促進(jìn)有氧代謝;改善(gǎishàn)心肺功能及微循環(huán)。第七頁，共33頁。適應(yīng)癥溺水(nìshuǐ)、中風(fēng)肝性腦病細(xì)菌性腦膜炎大面積腦梗死或腦出血新生兒缺血缺氧性腦病心肺復(fù)蘇術(shù)后腦病高熱驚厥重型顱腦損傷急性期癲癇持續(xù)狀態(tài)第八頁，共33頁。禁忌癥腦電無活動(huódòng)的昏迷或認(rèn)知功能障礙者終末期患者活動(huódòng)性出血者凝血功能障礙者孕婦第九頁，共33頁。低溫治療(zhìliáo)的時間和治療(zhìliáo)窗口腦缺氧耐受的時限只有5分鐘，因此多數(shù)(duōshù)研究者提倡盡早、盡快實施亞低溫治療。ILCOR(國際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會)聲明中認(rèn)為,降溫應(yīng)盡可能在復(fù)蘇后立即開始。但臨床4-6小時后開始低溫治療也能獲得顯著的效果。第十頁，共33頁。ILCOR基于目前的證據(jù),提出對自主循環(huán)恢復(fù)的心臟停博患者應(yīng)進(jìn)行12～24小時的持續(xù)亞低溫(dīwēn)治療。臨床資料表明持續(xù)亞低溫(dīwēn)治療48－72小時有較好的療效。也可維持更長時間，應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)整。第十一頁，共33頁。復(fù)溫時間(shíjiān)及方法自然復(fù)溫，先停用冰帽、降溫毯等物理降溫措施(cuòshī)，將病人置于室溫中緩慢復(fù)溫。復(fù)溫過程仍需應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。以平均4小時升高1℃的速度，在12小時以上使其體溫恢復(fù)至37～38℃為宜。第十二頁，共33頁。降溫(jiàngwēn)技術(shù)第十三頁，共33頁。分類(fēnlèi)藥物降溫降溫物理降溫1體表降溫2體腔降溫血液降溫3亞低溫治療越早，降溫速度(sùdù)越快，其治療效果越好。第十四頁，共33頁。藥物降溫一般通過服用各種退熱藥物來控制體溫，常用藥物有乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠靈等。特點：使用方便。缺點(quēdiǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。第十五頁，共33頁。分類(fēnlèi)1體表降溫2體腔降溫3血液降溫物理(wùlǐ)降溫第十六頁，共33頁。1.體表降溫：可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫,也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點(yōudiǎn)：簡單易行。缺點：時間長，不均勻、難控制，易反跳。第十七頁，共33頁。亞低溫(dīwēn)治療儀亞低溫治療儀主機(zhǔjī)制冷系統(tǒng)，溫度控制系統(tǒng)和水循環(huán)控制系統(tǒng)外設(shè)附件水毯，連接管，體溫傳感器第十八頁，共33頁。亞低溫(dīwēn)治療儀工作原理：壓縮機或者半導(dǎo)體提供冷源將水箱內(nèi)水制冷，由溫度控制系統(tǒng)控制臨床需要的水溫，再通過水循環(huán)系統(tǒng)輸出到水毯內(nèi)循環(huán)，水毯與患者身體接觸，利用溫差(wēnchā)控制患者的體溫，營造亞低溫的環(huán)境。第十九頁，共33頁。亞低溫(dīwēn)治療儀第二十頁，共33頁。2.體腔降溫：用冷卻的無菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔(fùqiāng)進(jìn)行灌洗降溫。優(yōu)點：常用于手術(shù)中的降溫。缺點：易發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。第二十一頁，共33頁。3.血液降溫血管內(nèi)灌注降溫通過快速輸注大量冷卻液體來達(dá)到降低核心體溫的目的對患者的心、肺、腎功能造成巨大挑戰(zhàn)(tiǎozhàn)，故不推薦血管內(nèi)熱交換降溫采用介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體動脈血管內(nèi)，直接對血液進(jìn)行降溫第二十二頁，共33頁。觀察要點(yàodiǎn)及護(hù)理1、呼吸頻率及節(jié)律：亞低溫治療的病人(bìngrén)由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。若病人(bìngrén)呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動度明顯變小，出現(xiàn)點頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過度，因此應(yīng)立即停用冬眠合劑，必要時予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機械通氣第二十三頁，共33頁。2、人工氣道護(hù)理冬眠合劑中的非那根具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機頻繁高壓報警，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，提示呼吸道梗阻。因此應(yīng)重視病人人工氣道的管理，定時、及時吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時應(yīng)重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持(wéichí)病人水平衡，以維持(wéichí)呼吸道粘液-纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染發(fā)生，痰栓形成及缺氧。第二十四頁，共33頁。3、循環(huán)監(jiān)測進(jìn)行(jìnxíng)亞低溫治療的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。正常情況下，若亞低溫治療有效，由于冬眠合劑的抗腎上腺素能作用，病人應(yīng)表現(xiàn)為微循環(huán)改善，肢端溫暖，面色紅潤，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深及體溫太低，應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時使用血管活性藥物改善微循環(huán)。

第二十五頁，共33頁。4、體溫護(hù)理（監(jiān)測）體溫監(jiān)測是亞低溫治療中的一個重點項目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度(chéngdù)上與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般情況下，應(yīng)保持病人的肛溫在34～35℃之間，頭部重點降溫的病人可維持鼻腔溫度在33～34℃。若病人的體溫超過36℃，亞低溫治療的效果較差，若低于33℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28℃易出現(xiàn)室顫。對于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時停用并對病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施.第二十六頁，共33頁。5、物理降溫的實施在亞低溫治療中，使用冬眠(dōngmián)合劑的時候必須配合物理降溫。一般使用降溫機或冰袋，應(yīng)在病人進(jìn)入冬眠(dōngmián)狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開始物理降溫，否則在降溫過程中病人易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)而引起機體代謝增加。降溫速度以1～1.5℃/h為宜，3～4小時即可達(dá)到治療溫度。在進(jìn)行物理降溫時，應(yīng)避免病人凍傷。第二十七頁，共33頁。6、體位護(hù)理：冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴張血管降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動或搬動，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。7、復(fù)溫護(hù)理：復(fù)溫應(yīng)在ICP降至正常后在維持24小時后開始。復(fù)溫速度每小時不超過0.1℃。若快速復(fù)溫，因腦溫上升(shàngshēng)可致急性腦腫脹。溫度在35℃-36℃時需穩(wěn)定2-3日，只有當(dāng)冰毯水溫在25℃以上，并能控制腦溫時再去除冰毯，而后逐漸減少麻醉劑和肌松劑。

第二十八頁，共33頁。8、基礎(chǔ)護(hù)理亞低溫治療的病人對外界的刺激反應(yīng)差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此(yīncǐ)應(yīng)做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護(hù)理，勤翻身、拍背，必要時使用氣墊床，以防止肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。氯丙嗪易引起便秘，因此(yīncǐ)應(yīng)注意觀察病人有無腹脹、便秘出現(xiàn)，必要時進(jìn)行灌腸或使用緩瀉劑第二十九頁，共33頁。并發(fā)癥1、循環(huán)系統(tǒng)改變：冷卻期全身體溫(tǐwēn)下降,心輸出量減少，代謝率降低,氧離曲線左移,可誘發(fā)全身微循環(huán)障礙,成為復(fù)溫期出現(xiàn)多臟器衰竭和DIC的誘因2、電解質(zhì)紊亂：冷卻期時細(xì)胞內(nèi)流，從消化道、尿液中丟失，導(dǎo)致低鉀，誘發(fā)致死性心律不齊的危險增大，應(yīng)定時監(jiān)測血氣及電解質(zhì)，作相應(yīng)處理。第三十頁，共33頁。3、凝血功能障礙：低溫使血小板變形，儲存入肝竇、脾臟等，使血小板減少，易發(fā)生凝血障礙。

4、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：冷卻后呼吸道分泌物增加(zēngjiā)