腸梗阻護理(hùlǐ)查房腫瘤科一樓陳麗娟第一頁，共19頁。腸梗阻：腸內容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道，稱腸梗阻，是常見的外科急腹癥。解剖小腸上始于幽門，下接盲腸，分為十二指腸，空腸，回腸；長3—5米，是消化食物和營養(yǎng)吸收的主要部位；交感神經(jīng)興奮—腸蠕動減弱，腸血管收縮，迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)興奮--腸蠕動增強，腸腺分泌增加。定義(dìngyì)與解剖第二頁，共19頁。病因(bìngyīn)與分類原因：機械性（腸腔堵塞；腸管受壓；腸壁病變），動力變）動力性（分為麻痹性和痙攣性兩類），血運性；血運：單純性，絞窄性，部位：高位(ɡāowèi)，低位程度：完全性，不完全性快慢：急性，慢性第三頁，共19頁。病理(bìnglǐ)生理

局部變化：腸管膨脹全身變化：體液紊亂等滲性脫水低鉀血癥代謝性酸中毒(zhòngdú)感染和中毒(zhòngdú)休克呼吸和循環(huán)功能障礙第四頁，共19頁。四大(sìdà)癥狀：痛，吐，脹，閉三大體征：腸型，蠕動波，腸鳴音亢進一項檢查：X線平片可見多個液平面和氣脹的腸袢 臨床表現(xiàn)第五頁，共19頁。各種梗阻(gěngzǔ)區(qū)別痛吐脹閉機械性陣發(fā)性腹部絞痛麻痹性全腹持續(xù)性脹痛高位性嘔吐早且頻繁腹脹較輕低位性嘔吐晚而少腹脹明顯完全性嘔吐頻繁不排便排氣不完全性嘔吐不頻繁有多次少量排便排氣第六頁，共19頁。單純性與絞窄性區(qū)別(qūbié)單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻癥狀痛吐脹閉陣發(fā)性；食物，胃液，糞樣有（與部位有關），有（與部位有關）；持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇，血性（早，重，頻繁），明顯，黏液血便體征輕重，休克早，發(fā)展快望觸叩聽腸型，蠕動波；輕壓痛；鼓音，腸鳴音亢進不對稱性腹部膨脹，固定壓痛，腹膜刺激征；移動性濁音；腸鳴音減弱化驗HGB,RBC壓積增高WBC,N增高，隱血+X線腸腔積氣，階梯狀液平面孤立寬大液平面，突出脹大的腸袢第七頁，共19頁。處理(chǔlǐ)原則糾正腸梗阻引起的全身性生理紊亂和解除梗阻。1：基礎治療：禁食，胃腸減壓(jiǎnyā)，糾正水，電解質及酸堿失衡，防治感染和中毒，酌情應用解痙，鎮(zhèn)靜劑等。2：解除梗阻1）非手術治療；適用于（單純性粘連性，麻痹性或痙攣性腸梗阻），中醫(yī)中藥治療，口服或胃腸道灌注植物油，針刺療法，腹部按摩等。2）手術治療：適用于各種類型的絞窄性腸梗阻及由腫瘤，先天性腸道畸形引起的腸梗阻（解除病因，腸切除腸吻合術，短路手術，腸造口或腸外置術）。第八頁，共19頁。護理(hùlǐ)診斷/問題1急性疼痛：與腸蠕動增強或腸壁缺血有關。2體液不足(bùzú)：與頻繁嘔吐，腹腔及腸腔積液，胃腸減壓等有關。3潛在并發(fā)癥：術后腸粘連，腹腔感染，腸瘺。第九頁，共19頁。非手術治療護理(hùlǐ)/術前護理(hùlǐ)1緩解疼痛與腹脹（胃腸減壓，安置合適體位，取半臥位，應用解痙劑，按摩或針刺療法）；2維持體液與營養(yǎng)平衡（補液，飲食與營養(yǎng)支持，若梗阻解除，開始排便排氣，腹痛腹脹消失132小時后可進流質，24小時進半流質，3日后進軟食）；3嘔吐(ǒutù)護理，嘔吐(ǒutù)時坐起或頭偏向一側，及時清除口腔內嘔吐(ǒutù)物，觀察量及顏色。4嚴密觀察病情變化。第十頁，共19頁。手術(shǒushù)后護理1體位全麻(quánmá)術后予平臥位，6小時后血壓平穩(wěn)后取半臥位2飲食術后暫禁食，給予靜脈營養(yǎng)，待肛門排氣，腸蠕動恢復進少量流質；3觀察病情變化，觀察是否出現(xiàn)術后并發(fā)癥（腸粘連，腹腔內感染及腸瘺），鼓勵病人術后早期下床活動，如病情平穩(wěn)，術后24小時開始床上活動，3日后下床活動；入有引流管，應妥善固定并保持通暢，觀察引流液的顏色，質，及量，監(jiān)測生命體征，根據(jù)醫(yī)囑進行積極的全身營養(yǎng)支持和抗感染等治療。第十一頁，共19頁。病例(bìnglì)介紹

8床，武繼興，男，79歲，因“診斷前列腺癌4個月于2017年8月1日入院.診斷：1、前列腺癌患者于8月11日出現(xiàn)腹脹、腹痛，以臍周及下腹部為主，伴惡心(ěxīn)、嘔吐，嘔吐后腹脹稍緩解，伴肛門停止排氣、排便，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，感心悸、喘累，活動后加重，感納差、乏力，今患者感腹脹、腹痛加重，查體：體溫36.6℃、脈搏96次/分、呼吸20次/分、血壓100/65mmHg，查：神清，體型消瘦，，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍低，雙下肺可聞及少許濕性啰音，未聞及明顯哮鳴音，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍6次/分。行腹平片提示：腸梗阻，予0.2%溫皂水800ml灌腸，囑其禁食水，密切觀察病情變化。第十二頁，共19頁。護理(hùlǐ)指導—措施—評價

P1急性(jíxìng)疼痛與腸內容物不能正常運行或通過有關I1:協(xié)助患者取半臥位休息，積極完善相關檢查，遵醫(yī)囑溫肥皂水灌腸，以減輕腹脹腹痛O1：患者腹脹、腹痛較前好轉P2：體液不足與禁食禁飲有關I2：遵醫(yī)囑給予補液，及時追蹤檢查結果，維持體液平衡，及時評估患者補液情況。O2：患者體液能維持平衡。第十三頁，共19頁。護理(hùlǐ)增多—措施—評價P5：營養(yǎng)失調低于機體需要量與攝入不足有關I5：補充液體，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，并根據(jù)病人生命體征、皮膚彈性、粘膜濕潤情況、出入量、血電解質及血氣分析結果，及時調整液體與量。O5：患者營養(yǎng)情況得以調節(jié)。P6：清理呼吸道低效與患者痰液不易咳出有關I6：按時霧化吸入，予有效拍背排痰，必要時予吸痰護理，遵醫(yī)囑按時使用止咳化痰的藥物(yàowù)。O6：患者咳嗽咳痰較前好轉。第十四頁，共19頁。護理診斷(zhěnduàn)—措施—評價

P7：活動無耐力與患者心功能不全有關I7：保持病室安靜，通風，遵醫(yī)囑予面罩吸氧2L每分鐘，囑臥床休息，觀察血氧情況，面色及口唇是否有缺氧情況，觀察神志，生命體征。O7：活動未進一步受限。P8：水電解質紊亂與腸腔積液，大量丟失胃腸液體有關I8：根據(jù)輔查結果(jiēguǒ)，及時補充體內水電解質，維持體內酸堿平衡。O8：電解質紊亂得以糾正。第十五頁，共19頁。護理診斷(zhěnduàn)—措施—評價P9:有皮膚完整性受損的危險:與患者長期臥床有關。I9:選用(xuǎnyòng)質地柔軟類的衣物，勤更換，保持局部皮膚及床單位清潔干燥，協(xié)助患者按時翻身。O9：患者未發(fā)生壓瘡。P10：舒適度改變與患者腹痛腹脹有關I10：遵醫(yī)囑予溫肥皂水灌腸，觀察患者腹部疼痛的性質，部位，按順指時針方向按摩腹部。O10：訴腹痛腹脹較前好轉。第十六頁，共19頁。護理診斷(zhěnduàn)—措施—評價

P11：潛在并發(fā)癥：腹部感染，腸瘺，心衰，呼衰I11：觀察患者的呼吸，心率等生命(shēngmìng)體征及腹部疼痛的性質，部位，的變化。O11：未發(fā)生并發(fā)癥。P12：焦慮與家屬擔心病情變化有關。I12：向患者家屬介紹有關疾病的發(fā)生發(fā)展及轉歸情況，注意衛(wèi)生清潔，盡量安慰家屬，保持心情舒暢。O12：患者及患者家屬能積極配合各種檢查及治療。第十七頁，共19頁。護理(hùlǐ)診斷—措施—評價P13：知識缺乏與患者(huànzhě)家屬缺乏疾病的相關護理知識有關。I13：向患者(huànzhě)家屬介紹腸梗阻的病因、轉歸情況及相關的治療措施，出入量的監(jiān)測及飲食的重要性。O13：患者(huànzhě)家屬能在醫(yī)護人員的指導下正確護理患者(huànzhě)。P14：睡眠形態(tài)紊亂與患者(huànzhě)疾病有關。I13：向患者(huànzhě)家屬介紹腸梗阻的病因、轉歸情況及相關的治療措施，出入量的監(jiān)測及飲食的重要性。O13：患者(huànzhě)家屬能在醫(yī)護人員的指導下正確護理患者(huànzhě)。第十八頁，共19頁。健康(jiàn