2022年度困難職工入戶調(diào)查記錄表

困難職工姓名性別聯(lián)系電話家庭居住情況.入戶調(diào)查地址：.居住地址是否與戶口?。ɑ颉毒幼∽C》）一致？口是口否不一致的原因：.本人及家庭成員名下是否有兩套以上（含兩套）商品房？口是口否.家庭住房類型及面積：平方米口單位宿舍口廉租房口公租房口自建口租賃房口自購商品房□借住口農(nóng)村自有住宅口其他5.住房裝修情況：口簡陋口簡裝□精裝口豪華家庭情況L常年共同生活的家庭成員（包括本人）總數(shù)為：人，包括：□配偶；口子女：_人；口父母：—人；口其他：―人。.家庭就業(yè)人口—人。.家庭年度總收入元，家庭其他非薪資年收入元。.家庭年度剛性支出：（以下填報數(shù)據(jù)需與提交的佐證材料相符）口因病住院（含門診慢性?。﹤€人支付醫(yī)療費用元口因?qū)W費用：學(xué)費元；住宿費元；必要長途路費元口租房費用（租住人均住房面積以內(nèi)的費用）：元口其他費用：元。.本人及共同生活家庭成員擁有汽車數(shù)量：一臺，購置時間：.本人及共同生活家庭成員是否辦理過工商注冊登記：□是口否如有辦理，登記企業(yè)名稱：登記時間：社保醫(yī)保參保情況.本人參加社會保險情況：口職工養(yǎng)老保險口城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險口職工醫(yī)保□城鄉(xiāng)醫(yī)保.家庭成員參加社會保險情況：口職工養(yǎng)老保險□城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險口職工醫(yī)?？诔青l(xiāng)醫(yī)?？跓o參保，情況說明：目前家庭困難情況（多選）口1.本人大??；口2.供養(yǎng)直系親屬大?。豢?.本人殘疾；口4.家屬殘疾；口5.本人下崗失業(yè)；口6.家屬下鹵失業(yè)；口7.收入低；8.遭受自然災(zāi)害；口9.遭受重大事故；口10.子女上學(xué)負(fù)擔(dān)重；11.撫養(yǎng)子女負(fù)擔(dān)重；口12.贍養(yǎng)老人負(fù)擔(dān)重；口13.其他：目前希望得到哪些幫扶服務(wù)（多選）口L職業(yè)技能培訓(xùn)口2.提供就業(yè)信息口3.資助子女教育口4.改善住房條件口5.提高醫(yī)療報銷比例口6.減少醫(yī)療自費基本項目□7.享受更高標(biāo)準(zhǔn)的低保口8.提高養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)口9.提供小額貸款支持做生意口10.其他：困難職工本人或家庭成員希望得到的技能培訓(xùn)口倉庫管理員口汽車維修工口養(yǎng)老護(hù)理員口婦嬰護(hù)理員□保育員口家政服務(wù)員口食品檢驗工口電工口西式面點師口美容師口化妝師□按摩師□辦公文秘口計算機(jī)輔助設(shè)計AutoCAD機(jī)械口圖形圖像處理Photoshop□圖形圖像處理Core1draw□會計軟件應(yīng)用/用友□其他：困難職工本人或家庭成員是否需要就業(yè)幫扶口本人需要就業(yè)幫扶口家庭成員需要就業(yè)幫扶如需就業(yè)幫扶，請?zhí)顖蟆督T市“一對一”就業(yè)幫扶登記表》）女性家庭成員是否需要“兩癌篩查”服務(wù)江門市各市區(qū)當(dāng)?shù)貞艏?5—64歲女性家庭成員，且自2017年至今沒有參加過總工會組織的免費兩癌檢查，可自愿參加免費“兩癌篩查”，請選擇：口不愿意參加口愿意參加，姓名：手機(jī)：免費“兩癌篩查”檢杳項目包括：白帶檢查、宮頸HPV高危分型檢測、乳腺B超檢查等，已婚做宮頸篩查和乳腺篩查，未婚就只做乳腺檢查。調(diào)查員簽名調(diào)查員1簽名：聯(lián)系電話：調(diào)查員2簽名：聯(lián)系電話：入戶調(diào)查時間：2022年月日困難職工簽名本人承諾提供的個人及家庭信息真實、準(zhǔn)確、有效，并愿意承擔(dān)法律責(zé)任。困難職工簽名：2022年月日備注：調(diào)查人員入戶調(diào)查時請拍攝家庭現(xiàn)場照及與困難職工本人合影的相片各1張，連此表格一起作為附件提交總工會審核。

收入證明2021年月份工資發(fā)放明細(xì)表近12個月實發(fā)月平均收入近12個月年度實發(fā)收入總額日期姓名基本工資繚效工資加班工資應(yīng)發(fā)工資合計①代扣項目本月扣除小計②實發(fā)金額③二①-②會員費住房公枳金社保單位名稱（蓋章）

日期：備注：近12個月實發(fā)月平均收入是指近12個月所有收入的平均值（扣除五險一金和和稅費），包括工資、獎金、勞動分紅、津貼、補(bǔ)貼等。收入證明茲有（身份證號碼：）是我單位員工，現(xiàn)任部門崗位，與公司簽訂一年勞動合同，近一年月平均收入為人民幣元。特此證明。本單位聲明上述事項真實可信。本單位不因出具此證明而承擔(dān)相應(yīng)還款責(zé)任。單位名稱（蓋章）：2022年月日備注：月平均收入是指近12個月所有收入的平均值（扣除五險一金和和稅費），包括工資、獎金、勞動分紅、津貼、補(bǔ)貼等。難職工公示書根據(jù)江門市總工會《關(guān)于做好2022年困難職工調(diào)查摸底的通知》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)我單位工會調(diào)查組入戶調(diào)查摸底，本單位職工、、符合困難職工的各項條件，擬上報市總工會，為此予以公示。公示時間：2022年—月—日至2022年—月—日。對此如有異議，請在7個工作日公示期內(nèi)向單位工會反映。聯(lián)系電話：聯(lián)系人：（單位蓋章）2022年月日在校證明茲有我校學(xué)生，性別—，身份證號碼,于年—月入學(xué)，系我校（口小學(xué)，□初中，□高中，□中專/中職，口大專,□本科）在校年級學(xué)生，學(xué)制年，專業(yè),具有我校正式學(xué)籍。特此證明。校方聯(lián)系人：聯(lián)系人電話：學(xué)校名稱：（蓋章）年月日備注：每學(xué)年學(xué)費元、住宿費元注：小學(xué)、初中、高中學(xué)生無需填寫專業(yè)

江門市“一對一”就業(yè)幫扶服務(wù)登記表表中*號欄目為必填項目，本表登記信息有效期為3個月，如有更新請及時與屬地就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系。*姓名*身份證號碼照片*性別*年齡*民族婚姻狀況身高視力*戶籍地址*戶口性質(zhì)本地非農(nóng)V*口、外地非農(nóng)42口、本地農(nóng)N山口、外3峨VkP口臺港澳人員、外籍人上、家庭戶口、農(nóng)村集體戶口、非農(nóng)村集體戶口其他戶口*最高文化醵1.小學(xué)口2.初中口3.高中口4.中專（中職、中技、職業(yè)高中）口5.大專（高職）口8.本科口9.研究生□：（文化程度為4或以上的，需填寫畢業(yè)學(xué)校和所學(xué)專業(yè)）*畢業(yè)學(xué)校*所學(xué)專業(yè)*聯(lián)系地址*手機(jī)號碼聯(lián)系電話電子郵箱*專業(yè)技術(shù)或職業(yè)技能微培訓(xùn)意向.技能培訓(xùn)口（具體工種：）.創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)口3.其他*求職^向1、2、（工種）*薪金要求（元）以上*工作地點要求1.蓬江區(qū)口2.江海區(qū)口3.新會區(qū)口4.臺山市口5.開平市口6.鶴山市口7.恩平市口（可多選）食宿要求L包食住口2.包食口3.包住口4.包中餐口5.食宿收費口6.食宿自理口每月休息天數(shù)日工作時間要求（小時）其他要求*人員類別1、離校未就業(yè)高校畢業(yè)生口2、申領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員3、其他失業(yè)人員口4、就業(yè)困難口（包括：A“雙困”高校畢業(yè)生口B.城鎮(zhèn)“4050”失業(yè)人員口C.殘疾人員口D.低保人員DE.零就業(yè)家庭人員口F.零轉(zhuǎn)移貧困家庭人員口G.全征地農(nóng)民農(nóng)村貧困戶口11.連續(xù)失業(yè)一年口）自我推薦什?長）主要教育、培訓(xùn)經(jīng)歷起止時間單位/機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)歷描述主要工作經(jīng)歷（含實習(xí)、見習(xí)）起止時間單位/機(jī)構(gòu)名稱曾工作職位申請困難職工幫扶授權(quán)書本人鄭重承諾，已閱讀并完全了解《江門市困難職工家庭認(rèn)定和檔案管理辦法（試行）》及相關(guān)規(guī)定，所提供的全部材料、信息真實、準(zhǔn)確、有效，并自愿承擔(dān)全部的法律責(zé)任。本人及共同生活的其他家庭成員同意授權(quán)、委托江門市總工會或其轄屬總工會對本家庭成員（含法定贍、撫、扶養(yǎng)關(guān)系成員）的收入、家庭財產(chǎn)、銀行存款余額等情況的相關(guān)信息進(jìn)行核對，包括但不限于入戶調(diào)查和到公安、人力資源社會保障、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、交通、自然資源、銀行等部