中成藥處方點評及中藥臨床藥學思考【摘要】目的了解醫(yī)療機構(gòu)門急診中成藥使用狀況，分析中藥師開展中藥臨床藥學工作的方式，促進中成藥合理使用。方法對醫(yī)院2022年7－12月門急診中成藥處方600張進行專項點評，對不合理用藥進行分析。結(jié)果不合理處方占總處方的5．7%，不合理處方以用法用量不相宜為主，占47．1%。結(jié)論醫(yī)院的中成藥使用存在肯定問題，須實行有針對性的干預措施，中藥師可由此入手開展中藥臨床藥學工作，進展中藥臨床藥學，促進醫(yī)院中成藥臨床合理應用。

【關(guān)鍵詞】門急診;中成藥;處方分析;合理用藥

1資料與方法

采納回顧性調(diào)查分析方法，抽取我院2022年7－12月每月門急診中成藥處方100張，共計600張?zhí)幏?，由處方點評小組進行點評分析。點評參考資料:藥品法定說明書、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《處方管理方法》、《中成藥臨床應用指導原則》以及國內(nèi)公開出版的醫(yī)藥學專業(yè)期刊。處方點評結(jié)果根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》分為合理及不合理處方，其中不合理處方再分為三類，即不規(guī)范處方、用藥不相宜處方及超常處方。

2結(jié)果與分析

600張中成藥處方中不合理處方有34張，占所點評處方的5．7%，不合理處方以用法用量不相宜為主，占47．1%，其次為臨床診斷書寫不全和重復給藥，均占14．7%。

2．1不規(guī)范處方

我院已實行電子化處方管理，醫(yī)師在開具處方時，處方前記、后記必需錄入完整方可保存處方。電子處方系統(tǒng)必需錄入中醫(yī)診斷、證型方可開具中成藥及中藥飲片，在開具中藥注射劑時，則自動生成單獨處方。醫(yī)師、藥師簽名均為電子掃描式的手寫簽名。故抽取的處方中消失不規(guī)范處方較少，主要問題為臨床診斷書寫不全，如處方主要診斷為過敏性鼻炎，開具麝香追風膏缺少相應的診斷。

2．2用藥不相宜處方

2．2．1適應證不相宜:處方選用的藥物與中醫(yī)辨證不符判定為適應證不相宜，如正柴胡飲顆粒主要用于外感風寒初起的風寒表證，具有解表散寒、解熱止痛的作用。急性扁桃體炎的中醫(yī)診斷為喉痹，其證型為風熱證，處方正柴胡飲顆粒為適應證不相宜。2．2．2用法、用量不相宜:復方南星止痛膏含有毒性成份生天南星、生川烏，故不宜長期或大面積使用，應隔日使用1次。處方每天1次使用，判定為用法、用量不相宜。再如開喉劍噴霧劑用法“霧化吸入”，用法不相宜，應為“噴患處”，醫(yī)師開具電子處方時，用法選擇需謹慎。兒科處方中存在6周歲兒童使用安兒寧顆粒每次3g，依據(jù)說明書5歲以上每次6g;再如9歲兒童使用金振口服液10ml每次，依據(jù)說明書8歲以上15ml每次，給藥劑量均偏小。安兒寧顆粒、金振口服液為兒科專用藥，其說明書均有與兒童年齡相對應的具體用藥劑量，應嚴格按國家批準的藥品說明書服用。兒童生理發(fā)育不成熟，用藥時在考慮平安性的同時也應兼顧有效性［4］。2．2．3聯(lián)合用藥不相宜:如診斷為痤瘡，證型風熱證，使用了丹參酮膠囊、痤瘡顆粒、百癬夏塔熱片，三種治療痤瘡的口服中成藥聯(lián)合使用，存在口服藥聯(lián)合過多的問題。假如病情需要，皮膚科的病證可選擇中成藥內(nèi)服與外用相結(jié)合的方式聯(lián)合使用。2．2．4重復給藥:虎力散膠囊與痛血康膠囊均含毒性中藥草烏，且功效相近，臨床診斷關(guān)節(jié)炎、風濕病，以虎力散膠囊和痛血康膠囊聯(lián)合使用，判定為重復用藥。再如紅金消結(jié)片為彝藥，中醫(yī)功效與乳塊消顆粒相像，均能疏肝理氣，活血化瘀，消散乳塊;苗藥寧泌泰膠囊與銀花泌炎靈片功效均為清熱解毒，利濕通淋，以上藥物聯(lián)合用藥均判定為重復給藥。臨床需要多種中成藥聯(lián)合使用時，應遵循的原則為藥效互補及增效減毒，假如功效相像，不宜聯(lián)合使用，尤其是藥性猛烈或含有毒性成分的藥物應避開重復使用［4］。

2．3超常處方分析

2．3．1無適應證用藥:處方診斷為皮膚挫傷使用草烏甲素膠丸，判定為無適應證用藥。草烏甲素膠丸的主要成分來源于毛茛科烏頭屬植物龍頭烏頭，草烏甲素鎮(zhèn)痛作用較強，還具有肯定的抗炎作用，因此用于治療骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎，但草烏甲素的急性毒性較大，不相宜用于外傷止痛。2．3．2超說明書用藥:急診外傷、骨折等使用丹參多酚酸鹽靜脈滴注，判定為超說明書用藥。丹參多酚酸鹽功能活血、化瘀、通脈，主要用于心血管內(nèi)科疾病，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證的冠心病穩(wěn)定型心絞痛，其用于外傷、骨折等病無適應證。此外，急診外傷為出血急性期，24h內(nèi)不宜使用活血化瘀類藥物。

3爭論

我院是一所以中醫(yī)為特色的?？漆t(yī)院，近年來開展了針對西醫(yī)的“西學中”培訓，西醫(yī)師普遍把握了中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，這為他們開具中成藥供應了很大的關(guān)心。此次對中成藥處方的專項點評，處方合格率為94．3%，略低于規(guī)范要求的95%。臨床在使用中成藥時存在的一些問題不容忽視，臨床醫(yī)護人員尤其是非中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師應加強對中成藥功能主治、中醫(yī)藥基礎(chǔ)學問及《中成藥臨床應用指導原則》的學習和培訓。筆者由門急診中成藥處方點評引發(fā)思索，從實際動身，開展中藥臨床藥學。

3．1發(fā)揮處方點評的樂觀作用

處方點評是一種事后行為，但定期、規(guī)范的處方點評在促進臨床合理用藥中也能起到樂觀作用。首先，處方點評小組將發(fā)覺的問題通過直接與醫(yī)師溝通，或通過管理部門公示、通報等，準時反饋給臨床醫(yī)師;其次，處方點評小組對臨床用藥中存在的問題進行匯總、分析，提出合理的建議，在內(nèi)部工作網(wǎng)站及藥訊上刊出，從而促進處方總體質(zhì)量的提升。開展中藥處方點評工作，條件限制少，是開展中藥臨床藥學工作的切入點。

3．2中藥師要轉(zhuǎn)變觀念

目前臨床藥學進展快速，但中藥臨床藥學方面起步較晚，規(guī)范化培訓剛剛起步，醫(yī)院的中藥師大多忙于配方、發(fā)藥或中藥的選購管理。中藥師應轉(zhuǎn)變觀念，將勞作型的藥學工作轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)型的藥學服務工作。藥學服務不僅是幾名專職臨床藥師的工作，全部中藥師均應仔細學習中藥臨床藥學學問，接受專業(yè)培訓，使自己能盡快轉(zhuǎn)變角色，成為中藥臨床藥師中的一員［5］。

3．3樂觀發(fā)揮調(diào)劑藥師的作用

藥師調(diào)配處方時進行“四查十對”是《處方管理方法》中提出的要求。中藥師須對中成藥、中藥飲片處方用藥的合理性進行審核，審核處方用藥是否以中醫(yī)理論辨病辨證為依據(jù)，處方藥物與診斷是否相符，藥物的用法用量是否相宜，是否存在重復用藥、配伍禁忌等，發(fā)覺不合理或不相宜處方，應準時通知相關(guān)醫(yī)師［6］。這就需中藥師強化中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的學習，提升中醫(yī)辨證用藥力量及審方的力量，將事后干預轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑案深A，促進我院門診中藥的合理使用［7］。

3．4中藥藥學信息服務

進行中藥藥學信息服務是開展中藥臨床藥學工作的重要方式，我院開設了特地的詢問窗口，面對患者的同時也面對本院的醫(yī)護人員，從處方的開具、藥品的調(diào)配、患者的使用等多個方面促進中藥的合理應用，發(fā)揮中藥師應有的作用，增加醫(yī)師和藥師的溝通，提高患者對中藥的熟悉及用藥依從性［8］。詢問的常見內(nèi)容有中藥湯劑的煎服方法及中成藥的用法用量、作用、配伍禁忌、不良反應及飲食禁忌等［9］。

3．5現(xiàn)狀與困難

很多醫(yī)療機構(gòu)開展了各種處方專項點評工作，也收到較好的效果。但中藥處方點評工作開展不多，尤其是中藥飲片處方，目前僅少數(shù)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開展了此項工作［10］。究其緣由，可能是因中藥師著手開展中藥處方點評難度較大，醫(yī)院中藥師的中醫(yī)基礎(chǔ)學問和中藥專業(yè)技術(shù)力氣薄弱，相關(guān)的培訓學習機會不多，可參考的文件和資料較少，處方點評實施細則也是以化學藥