糖皮質(zhì)激素規(guī)范化應(yīng)用

主要內(nèi)容一、常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點(diǎn)二、糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及臨床應(yīng)用概述三、糖皮質(zhì)激素在感染病中的合理應(yīng)用四、糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用五、糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用六、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見的不良反應(yīng)及對(duì)策糖皮質(zhì)激素給藥途徑全身給藥口服給藥?kù)o脈給藥肌內(nèi)給藥局部給藥吸入給藥經(jīng)口吸入鼻腔噴霧關(guān)節(jié)內(nèi)給藥眼內(nèi)局部給藥滴眼劑眼部注射滴耳給藥皮膚外用給藥皮損內(nèi)注射給藥硬膜外給藥直腸給藥內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物內(nèi)源性

糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)氫化可的松VS可的松內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素(與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用的藥物)有哪些？其中具有生理活性的是？其中沒(méi)有生理活性，是無(wú)活性代謝物的是？?jī)烧咧g的關(guān)系是什么？發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？氫化可的松可的松肝臟關(guān)聯(lián)與差異：急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)使用氫化可的松無(wú)需代謝的活性成分，直接發(fā)揮作用氫化可的松可的松在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝功能障礙患者可的松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物氫化可的松人工合成糖皮質(zhì)激素1929年發(fā)現(xiàn)可的松在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療作用1948年，1951年可的松和氫化可的松用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正作用副作用糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性抑制類風(fēng)關(guān)所需劑量正常代謝功能擴(kuò)大內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5外源性糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有增強(qiáng)略有下降生物半衰期抗炎作用血漿半衰期延長(zhǎng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留蛋白結(jié)合降低游離增加抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C1,2位不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長(zhǎng)短的

藥物化學(xué)基礎(chǔ)其中具有生理活性的是？其中沒(méi)有生理活性，是無(wú)活性代謝物的是？?jī)烧咧g的關(guān)系？發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？關(guān)聯(lián)與差異：肝功能障礙患者:直接使用活性成分潑尼松龍潑尼松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物潑尼松龍VS潑尼松潑尼松龍潑尼松在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝臟藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度繼續(xù)下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性更好代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積更大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C6位-甲基取代C1,2位不飽和雙鍵甲潑尼龍脂溶性增加生物半衰期延長(zhǎng)蛋白結(jié)合降低游離增加藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性加強(qiáng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積變大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C9位-氟代基團(tuán)C16位-甲基取代C1,2位雙鍵地塞米松脂溶性增加抗炎活性增加受體親和力增加蛋白結(jié)合降低游離增加生物半衰期延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物)糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用不同糖皮質(zhì)激素

抗炎強(qiáng)度與免疫抑制強(qiáng)度相關(guān)性的研究Langhoff等人的研究指出，甲潑尼龍免疫抑制強(qiáng)度優(yōu)于其他同類藥物ErikLanghoffetal.Int.J.Immunopharmac,Vol9,No.4,469-473,1987甲潑尼松龍＞地塞米松＞潑尼松龍

＞氫化可的松＞可的松

11

2.2

0.610生理作用

長(zhǎng)期或終生服用生理替代劑量原發(fā)性、繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺酶系缺乏所致的腎上腺增生疾病特點(diǎn)用藥特點(diǎn)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退慢性患者發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激狀況靜脈滴注氫化可的松危象時(shí)，靜脈給藥迅速發(fā)揮作用無(wú)需肝藥酶活化，直接發(fā)揮藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肝功能不全口服：氫化可的松靜脈：氫化可的松琥珀酸鈉不能使用氫化可的松注射液含50%乙醇?xì)浠傻乃珊涂傻乃膳c內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效糖鹽代謝作用相同的抗炎作用服用等效劑量糖皮質(zhì)激素藥理作用有效性安全性具有較短的生物半衰期沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素作用對(duì)HPA軸抑制作用小具有較強(qiáng)的抗炎活性治療指數(shù)高起效快藥效平穩(wěn)肝功能不全是否適用藥物治療相關(guān)影響因素總結(jié)中效激素用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對(duì)較弱甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長(zhǎng)期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長(zhǎng)期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松長(zhǎng)效激素生物半衰期長(zhǎng)，HPA軸抑制作用長(zhǎng)而強(qiáng)，不宜長(zhǎng)期使用抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小適合短期使用可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無(wú)效的場(chǎng)合全身用糖皮質(zhì)激素

常用藥物、制劑及特點(diǎn)溶液型注射劑or注射用無(wú)菌粉末(無(wú)色澄清液體)可靜脈或肌內(nèi)注射起效迅速藥效最快，常作急救混懸型注射劑(乳白色微細(xì)顆?；鞈乙?嚴(yán)禁靜脈注射混懸液或乳濁液引起毛細(xì)血管栓塞一般僅供肌內(nèi)注射吸收緩慢，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)作用時(shí)間和給藥間隔，減少給藥次數(shù)，但不能代替口服治療關(guān)節(jié)內(nèi)注射不作預(yù)防或慢性病維持用藥，只作為急癥或惡化情況下的短期用藥糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑的分類高效速效長(zhǎng)效給藥途徑治療效果溶液型混懸型靜脈給藥肌內(nèi)給藥凍干粉針關(guān)節(jié)內(nèi)給藥藥物劑型藥物劑型、給藥途徑、治療效果溶媒-乙醇乙醇濃度≥10%時(shí)肌注有疼痛感靜注時(shí)應(yīng)防止溶血的發(fā)生(乙醇易透過(guò)人紅細(xì)胞膜)乙醇濃度＝60%時(shí)(體外試驗(yàn)表明)紅細(xì)胞立即凝聚生成深紅色束狀沉淀乙醇做注射用溶媒時(shí)濃度可高達(dá)50%濃度不易過(guò)高，使用前應(yīng)充分稀釋可靜點(diǎn)，不能靜注氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5％葡萄糖注射液500毫升稀釋。只能靜脈滴注注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：溶媒和附加劑附加劑局部止痛劑苯甲醇0.9%苯甲醇作為注射劑溶媒可以耐受1%有溶血現(xiàn)象2%苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬結(jié)甲潑尼龍說(shuō)明書：本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射曲安奈德說(shuō)明書：本品含苯甲醇，兒童禁用注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：溶媒和附加劑氫化可的松琥珀酸鈉多柔比星多西環(huán)素麻黃堿麥角胺肝素肝素鈉肼屈嗪伊達(dá)比星卡那霉素硫酸鎂甲氧西林甲氨蝶呤甲潑尼龍甲硝唑+克霉唑+氯己定萘夫西林氫化可的松琥珀酸鈉氨茶堿異戊巴比妥氨芐西林維生素C硫酸博來(lái)霉素羧芐西林頭孢噻吩氯霉素多粘菌素E維生素B12阿糖胞苷達(dá)卡巴嗪地西泮茶苯海明苯海拉明多沙普侖氫化可的松琥珀酸鈉萘夫西林土霉素青霉素戊巴比妥苯巴比妥苯妥英普魯卡因乙二磺酸甲哌氯丙嗪丙嗪異丙嗪沙格司亭司可巴比妥四環(huán)素萬(wàn)古霉素維生素BC復(fù)方注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍氫化可的松

頭孢孟多頭孢唑林頭孢西丁甲基多巴拉氧頭孢新生霉素異丙嗪氫化可的松磷酸鈉沙格司亭多沙普侖米托蒽醌氫化可的松琥珀酸鈉5%葡萄糖+乳酸林格注射液5%葡萄糖+林格注射液甲潑尼龍氨茶堿葡萄糖酸鈣頭孢噻吩阿糖胞苷肝素肝素鈉氫化可的松琥珀酸鈉間羥胺青霉素G鈉氯化鉀異丙嗪沙格司亭Tigercycline維生素BC復(fù)合物甲潑尼龍琥珀酸鈉別嘌醇鈉氨茶堿安吖啶葡萄糖酸鈣頭孢噻吩阿糖胞苷多沙普侖非諾多泮非格司亭格隆溴銨常規(guī)胰島素間羥胺萘夫西林昂丹司瓊紫杉醇青霉素丙泊酚四環(huán)素長(zhǎng)春瑞濱注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍潑尼松龍葡庚糖酸鈣葡萄糖酸鈣茶苯海明間羥胺甲氨蝶呤多粘菌素B丙氯拉嗪丙嗪異丙嗪潑尼松龍磷酸鈉間羥胺地塞米松阿米卡星鹽酸氯丙嗪鹽酸柔紅霉素苯海拉明多沙普侖多柔比星格隆溴銨氫嗎啡酮?jiǎng)诶縻g羥胺昂丹司瓊丙氯拉嗪萬(wàn)古霉素地塞米松磷酸鈉鹽酸苯海拉明多沙普侖非諾多泮硝酸鎵伊達(dá)比星勞拉西泮甲氧氯普胺昂丹司瓊鹽酸昂丹司瓊注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍影響藥物靜脈配伍的因素有很多，主要有以下幾方面：藥物本身的因素包括：主藥的劑型、規(guī)格、濃度、體積、處方中所含的其它成分或添加劑，如緩沖液系統(tǒng)、防腐劑、穩(wěn)定劑，稀釋液的pH值、滲透壓、溶液離子強(qiáng)度等藥物存放條件及外界環(huán)境對(duì)藥物配伍的影響：溫度(室溫或冷凍或光照條件)、混合液的pH值、濃度，配制后存放的時(shí)間、藥物的吸附和濾過(guò)特性；注射或輸液容器的性質(zhì)等注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍由于上述諸多可變因素對(duì)藥物配伍變化的影響，因此要想對(duì)其做出絕對(duì)的結(jié)論是困難也是不可能的國(guó)內(nèi)多為普通片劑，種類較少可的松，氫化可的松，潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼龍，地塞米松，倍他米松全身用糖皮質(zhì)激素類藥物口服制劑種類及特征吸收好，肝臟首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度在70-80%藥物脂溶性高，吸收好肝臟首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度高甲潑尼龍與潑尼松龍相比，脂溶性增加，代謝降低，使其分布容積更大，具有更好的組織穿透性經(jīng)氣道吸入及鼻腔給藥的糖皮質(zhì)激素

常用藥物、制劑及特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)治療范圍局限在目標(biāo)器官內(nèi)，局部抗炎作用強(qiáng)將藥物直接輸送到患病部位，直接作用于呼吸道病變部位藥物濃度高藥物起效迅速全身不良反應(yīng)減少或減輕局部用藥較全身用藥，藥物劑量顯著降低HPA軸抑制作用顯著降低通過(guò)消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物量小，大部分被肝臟滅活缺點(diǎn)給藥裝置種類繁多對(duì)操作技能及患者培訓(xùn)要求較高，患者通常缺乏裝置使用的知識(shí)吸入給藥方式評(píng)價(jià)吸入型糖皮質(zhì)激素篩選和研制方向局部抗炎活性越強(qiáng)越好親脂性要高，與皮質(zhì)激素受體親和力要高到達(dá)靶細(xì)胞藥物要多，停留時(shí)間要長(zhǎng)全身作用越少越好-藥物代謝動(dòng)力學(xué)性質(zhì)首過(guò)代謝要強(qiáng)，吸收要少，生物利用度低代謝物活性要小半衰期要短，具有很快的全身清除率局部抗炎活性VS全身作用的比例布地奈德霧化吸入劑肺內(nèi)沉積率高治療急性喉炎比甲潑尼龍、地塞米松靜脈注射見效快，可縮短治療時(shí)間第1個(gè)批準(zhǔn)用于嬰兒哮喘的藥物和皮質(zhì)激素霧化劑型；可用于治療小兒毛細(xì)支氣管炎和急性喉炎全身不良反應(yīng)吸入給藥具有較高的呼吸道內(nèi)活性，局部用藥的全身不良反應(yīng)與全身用藥相比少而輕80％-90％沉積在口腔內(nèi)其中40％-50％進(jìn)入消化道吸收入血，通過(guò)肝臟首過(guò)效應(yīng)而使全身生物利用度明顯降低10％-20％吸入呼吸道，其中4％呼出體外，其余沉積在下呼吸道，有一部分被吸收入血所以，按正確的使用方法，吸過(guò)后及時(shí)漱口，真正被吸收入血的藥量很小發(fā)生全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素增加嚴(yán)重哮喘患者吸入激素的治療劑量提高干粉吸入劑儲(chǔ)藥量增加咽喉部刺激咽部不適，口干，咳嗽，嘶啞，口咽部霉菌感染吸入型糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)吸入品種的選擇不能隨意用全身用糖皮質(zhì)激素替代地塞米松霧化吸入療法：全身吸收廣泛，HPA軸抑制潑尼松霧化吸入療法：水溶性強(qiáng)，局部療效弱氫化可的松霧化吸入療法：水溶性強(qiáng)，局部療效弱不同類激素在使用中不能隨意替換吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項(xiàng)參見說(shuō)明書和藥學(xué)參考書主要考慮以下相關(guān)因素：如不良反應(yīng)的疊加致潰瘍藥物：非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥致感染藥物：免疫抑制劑，疫苗致高血糖藥物：噻嗪類利尿藥：致精神癥狀藥物：三環(huán)類抗抑郁藥致水腫藥物：蛋白質(zhì)同化激素酶代謝影響苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑可加快皮質(zhì)激素代謝，故同用時(shí)需適當(dāng)增加劑量其他……全身用糖皮質(zhì)激素類藥物體內(nèi)相互作用糖皮質(zhì)激素類藥物老年患者用藥警惕高血壓警惕糖尿病警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育,長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加采用短效或中效制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松)口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用須密切觀察不良反應(yīng)對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療,激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過(guò)量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒糖皮質(zhì)激素類藥物兒童用藥局部用藥吸入型糖皮質(zhì)激素布地奈德批準(zhǔn)用于兒童正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確吸入后漱口并吐出全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥現(xiàn)有資料顯示，激素類藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥的安全性存在爭(zhēng)論，臨床研究結(jié)果有矛盾有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口腔裂發(fā)生全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和胎兒利弊用藥正常人群口腔裂的發(fā)生率低：1/1000發(fā)生率略有增加，對(duì)整體畸形發(fā)生率影響很小妊娠12周后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥透過(guò)胎盤比例?。?0%-15%(85%經(jīng)胎盤代謝失活為可的松)治療孕婦疾患經(jīng)胎盤代謝失活為潑尼松，比例不詳，但有報(bào)道可同時(shí)治療孕婦和胎兒疾患透過(guò)胎盤比例大：46%(54%經(jīng)胎盤代謝失活)治療胎兒疾患?xì)浠傻乃蓾娔崴升埖厝姿扇碛锰瞧べ|(zhì)激素類藥物哺乳期用藥短效激素中效激素長(zhǎng)效激素內(nèi)源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素?zé)o相關(guān)數(shù)據(jù)在母乳中有微量分泌。母親服用潑尼松≤20mg/日，甲潑尼龍≤8mg/日，乳汁中含量可忽略不計(jì)。如劑量超出，可于服藥3-4小時(shí)后哺乳，以減少嬰兒攝入量未見在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳糖皮質(zhì)激素類藥物可由乳汁痕量分泌，乳汁濃度是血漿濃度的5%-25%，經(jīng)乳汁攝入的藥量＜0.1%的母體劑量，不足嬰兒內(nèi)源性激素分泌量的10%有可能對(duì)嬰兒造成不良影響，應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量避免使用吸入型糖皮質(zhì)激素(特別是布地奈德)妊娠期間長(zhǎng)期應(yīng)用相對(duì)安全，未發(fā)現(xiàn)與致畸有相關(guān)性局部用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)肉芽腫性疾病(結(jié)節(jié)病等)肺血管炎(Wegener肉芽腫等)理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性過(guò)敏性肺泡炎)肺嗜酸細(xì)胞增多癥(變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病等)粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎肺孢子菌肺炎(PCP)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療哮喘作用機(jī)制

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病激素治療哮喘的作用機(jī)制為：

干擾花生四烯酸代謝減少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化抑制細(xì)胞因子的合成減少微血管滲漏增加細(xì)胞膜上β2受體的合成正常人哮喘適應(yīng)證：吸入激素(ICS)是所有程度的持續(xù)哮喘的首選推薦用藥常用劑型：

布地奈德都保布地奈德福莫特羅粉吸入劑沙美特羅替卡松粉吸入劑常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。一般布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘哮喘的激素治療-吸入給藥適應(yīng)癥：中、重度哮喘急性發(fā)作重度持續(xù)哮喘早期常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40-50mg/d，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可以考慮停藥或減量起效時(shí)間：至少4小時(shí)起效。口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素潑尼松或潑尼松龍維持劑量最好≤10mg/d哮喘的激素治療-口服給藥哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：①嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等常用激素及劑量：甲潑尼龍：40mg/次，靜滴，開始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，(80-160mg/d)×2天(起效時(shí)間約1小時(shí))。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天，直至FEV1達(dá)60%-70%。總療程約7-14天或琥珀酸氫化可的松200mg/次，靜滴，開始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，400-600mg/d，有效后減量。療程7-14天地塞米松抑制HPA軸，盡量避免使用或短期使用停藥：①無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(3～5天)內(nèi)停藥;②有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量吸入激素(ICS)的劑型氣霧劑(pMDI):

丙酸倍氯米松氣霧劑布地奈德氣霧劑丙酸氟替卡松氣霧劑干粉吸入劑(DPI):布地奈德都保布地奈德福莫特羅粉吸入劑沙美特羅替卡松粉吸入劑環(huán)索奈德(Ciclesonide)吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療適應(yīng)癥：FEV1<50％并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度COPDCOPD急性加重期(AECOPD)病情嚴(yán)重需住院者激素治療方法：FEV1<50％并有臨床癥狀的重度、極重度COPD：長(zhǎng)期規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑COPD急性加重期病情嚴(yán)重需住院患者：①潑尼松龍30-40mg/d，口服，連用7-10天，逐漸減量停藥；②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，每天1次，3-5天后改為口服；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療。通常對(duì)AECOPD給予激素治療7-l0d后應(yīng)盡快撤除特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)激素治療適應(yīng)癥：NSIP、DIP及AIPIPF急性加重期UIP/IPF激素療效較差NSIP、DIP、AIP及UIP：潑尼松0.5mg/kg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d，8周;減量至潑尼松0.125mg/kg/d療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。UIP療效不佳時(shí)激素減量及聯(lián)合硫唑嘌呤IPF急性加重期：可試用甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，4-8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病適應(yīng)證危脅視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進(jìn)行性器官功能障礙、惡性高鈣血癥癥狀明顯或進(jìn)展的2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病方法：初始潑尼松30-40mg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，重者潑尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治療1-3個(gè)月后評(píng)估，如有效，則緩慢減量至5-10mg/d療程：一般應(yīng)維持至少1年肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療

首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d激素輔助治療：誘導(dǎo)期：潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月病情重者甲潑尼龍1g×3d，改潑尼松1mg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量維持期：5-10mg/d，療程1-2年放射性肺炎治療首選激素：急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量10-15mg/d，總療程3-6周重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松激素對(duì)放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差外源性過(guò)敏性肺泡炎(過(guò)敏性肺炎)適應(yīng)證：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎患者，治療首先脫離或避免抗原接觸急性型：潑尼松30-60mg/d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周亞急性型：潑尼松30-60mg/d。2周后逐步減量，3個(gè)月后潑尼松減為15-30mg/d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個(gè)月慢性型：治療同亞急性型，但療效較差變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)急性期：潑尼松0.5mg/kg/d，連服2周或監(jiān)測(cè)肺部陰影改善逐漸減量，一般療程約4-8周慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時(shí)間長(zhǎng)抗真菌(曲菌)藥物粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎適應(yīng)證：粟粒型肺結(jié)核多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液結(jié)核性腦膜炎原則：需在抗結(jié)核治療前提下使用激素在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及地塞米松劑量：激素應(yīng)小劑量及短療程。潑尼松30-40mg/d，1-2周，繼之每周遞減2.5mg，至5mg/d，維持5-7天停藥。總療程約3-4月肺孢子菌肺炎(PCP)適應(yīng)證：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者(血氧分壓<70mmHg)首選治療：復(fù)方磺胺甲噁唑輔助治療：潑尼松：40mg/d，2次/d，1-5天；潑尼松40mg/d，6-11天；潑尼松20mg/d，12-24天或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的75％急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療適應(yīng)證：過(guò)敏原因?qū)е碌腁RDS感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDS激素對(duì)晚期ARDS(發(fā)病7-14天)可能有保護(hù)作用指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS(B級(jí))ARDSnet的研究觀察激素對(duì)晚期ARDS(患病7-24d)的治療，結(jié)果：激素治療(甲潑尼龍2mg/kg/d，14天后減量)可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者休克持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，但ARDS發(fā)病>14天應(yīng)用激素會(huì)增加病死率呼吸疾病激素的用藥方法吸入法：吸入肺部藥量較高，起效快，全身不良反應(yīng)低。多用于哮喘及重度COPD口服法：應(yīng)選用短效、對(duì)水鹽代謝影響小的藥物，以減少不良反應(yīng)及便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程?？诜に?小時(shí)后才能起效靜脈注射法：靜脈用藥能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人吸入藥物的藥物動(dòng)力學(xué)Pedersen&O’Byrne,1997吸入藥量肺利用度(10-20%)定量劑量全身利用度首過(guò)代謝肝腸道(80-90%)門靜脈吸入時(shí)，全身生物利用度是由肺和胃腸道進(jìn)入體內(nèi)藥量的總和呼吸疾病霧化吸入激素方法藥物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受體或位點(diǎn)，起效快可同時(shí)吸入多種藥物，常用激素與β2激動(dòng)劑合用無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日兒童：0.5mg/次,2次/日吸入療法：其優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少主要不良反應(yīng)：①可導(dǎo)致咳嗽、聲音嘶啞及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；③有報(bào)道長(zhǎng)期吸入高劑量有可能引起4-10歲患兒發(fā)育遲緩注意事項(xiàng)：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；③使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能減少口咽部殘留的藥量；④教育患者如何正確使用吸入裝置呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法呼吸疾病激素使用原則短期治療：①治療時(shí)間<10天；②無(wú)激素依賴可突然停藥；③常用劑量0.5-1mg/kg/d，1次/早緊急治療：①不要太晚(時(shí)機(jī))；②不要太低(劑量)；③不要太長(zhǎng)(時(shí)限)；④選擇起效快，抗炎作用強(qiáng)，半衰期短的激素長(zhǎng)期治療：①選用生物半衰期短的激素；②采用每清晨1次或隔天療法；③減少到最佳、最小維持劑量藥物選擇：①選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大，濃度高，滯留時(shí)間長(zhǎng)的激素(如甲潑尼龍)；②選擇抗炎性強(qiáng)、水鈉潴留小的激素；③注意藥物配伍禁忌糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所致不良反應(yīng)總結(jié)-呼吸疾病激素的治療激素作為輔助治療ANCA相關(guān)性肺血管炎(Wegener肉芽腫)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD)變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎肺孢子菌肺炎(PCP)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素作為首選治療支氣管哮喘特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)；累及眼部等臟器及癥狀明顯2期及3期結(jié)節(jié)病放射性肺炎及外源性過(guò)敏性肺泡炎糖皮質(zhì)激素在感染性疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療感染性疾病的藥理機(jī)制(1)

改善毛細(xì)血管的通透性激素可降低毛細(xì)血管通透性，使病灶部位滲出液和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少，而細(xì)胞的吞噬作用和細(xì)胞內(nèi)殺滅活力不受影響，利于炎癥消退抑制結(jié)締組織增生激素可抑制成纖維細(xì)胞的活力，減少透明質(zhì)酸酶和硫酸軟骨素的合成，使組織中可溶性膠原成分減少，促進(jìn)間質(zhì)組織炎癥的消退抑制炎癥因子釋放激素通過(guò)其抗蛋白合成作用，抑制受損細(xì)胞形成炎癥促進(jìn)因子，從而降低其炎癥反應(yīng)阻斷制熱原，控制體溫激素可抑制致熱原的釋放，并可直接作用于體溫中樞，使熱度下降保護(hù)溶酶體膜激素使溶酶體膜的穩(wěn)定性加強(qiáng)，減少酶的釋放，從而減少炎癥反應(yīng)，防止組織破壞糖皮質(zhì)激素治療感染性疾病的藥理機(jī)制(2)

抗內(nèi)毒素作用在穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜基礎(chǔ)上阻止內(nèi)毒素進(jìn)入細(xì)胞，減少炎癥因子及內(nèi)源性致熱原釋放，從而緩解毒血癥狀，使體溫下降，并可與內(nèi)毒素主要成分脂多糖結(jié)合，使其失去毒性抗感染性休克作用能增加血管平滑肌對(duì)擬腎上腺素類藥物的反應(yīng)性改善微循環(huán)，緩解重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)緩解毒血癥，使體溫下降改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)ATP生成，糾正休克時(shí)能量低下性細(xì)胞水腫嚴(yán)重休克有急性腎上皮質(zhì)功能減退時(shí)，激素可起替代補(bǔ)償作用糖皮質(zhì)激素治療感染性疾病的藥理機(jī)制(3)

糖皮質(zhì)激素在感染性疾病應(yīng)用中的可能風(fēng)險(xiǎn)激素的濫用會(huì)改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)—延誤診斷和療效判斷長(zhǎng)期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥—延誤必要的治療一般情況下不主張?jiān)谄胀ǜ腥拘约膊≈惺褂眉に靥瞧べ|(zhì)激素治療的可能益處減少滲出、粘連，預(yù)防相應(yīng)后遺癥減少因藥物不良反應(yīng)所致的化療方案的更改或療程的縮短抗休克作用、控制過(guò)高體溫1243減少機(jī)體過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)目錄真菌細(xì)菌性感染病毒性感染立克次體病寄生蟲糖皮質(zhì)激素在感染領(lǐng)域的臨床應(yīng)用螺旋體一、細(xì)菌性感染(1)各種細(xì)菌性腦膜炎流腦：可在暴發(fā)型敗血癥以及暴發(fā)型腦膜腦炎型中應(yīng)用其他化膿性腦膜炎：有過(guò)高熱、昏迷、抽搐、且腦脊液蛋白含量甚高者結(jié)腦：皮質(zhì)激素可與抗癆藥同用，激素應(yīng)及早用，初期劑量可達(dá)40mg/天，待癥狀及腦脊液檢查開始好轉(zhuǎn)后，逐漸減量，應(yīng)用時(shí)間宜稍長(zhǎng)腸道傳染病傷寒和副傷寒伴過(guò)高熱，并發(fā)血紅蛋白尿、心肌炎；劑量不宜過(guò)大，療程不宜過(guò)長(zhǎng)，避免腸出血或腸穿孔等合并癥菌痢適用于中毒型菌痢細(xì)菌性食物中毒伴有嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭(中毒性休克)者可采用敗血癥伴有休克或并發(fā)中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎時(shí)，可與抗生素合并應(yīng)用。由感染引起的呼吸窘迫綜合征亦可試用激素破傷風(fēng)對(duì)高熱不褪，呈衰竭狀態(tài)者可考慮應(yīng)用其他化膿性膽管炎等嚴(yán)重感染中毒性休克時(shí)，可按敗血癥并發(fā)休克處理原則處理一、細(xì)菌性感染(2)二、病毒性感染傳染性單核細(xì)胞增多癥高熱超過(guò)二周，伴有明顯中毒癥狀者肝炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓炎