重癥醫(yī)學(xué)科危重病的早期識(shí)別與處理內(nèi)容B氧代謝C血?dú)夥治鲈谠缙诎l(fā)現(xiàn)危重病人的價(jià)值D血流動(dòng)力學(xué)E床旁超聲的應(yīng)用價(jià)值A(chǔ)生命體征的意義重癥醫(yī)學(xué)科正確理解生命體征重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科正確理解生命體征意識(shí)狀態(tài)體溫脈搏呼吸血壓高度重視意識(shí)狀態(tài)嗜睡：可被喚醒并能正確回答和做出各種反應(yīng)意識(shí)模糊：較嗜睡為更深的一種意識(shí)障礙，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙昏睡：不易喚醒、答非所問昏迷：輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，對(duì)疼痛有反應(yīng)、腦干反射存在中毒昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射，腦干反射遲鈍深度昏迷：肌肉松弛，對(duì)各種刺激無反應(yīng)，深淺反射均消失，肌張力低下譫妄：意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂其他：朦朧狀態(tài)、無動(dòng)行緘默、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、木僵重癥醫(yī)學(xué)科煩躁常常是病人病情危重的早期表現(xiàn)呼吸困難定義患者主觀感覺空氣不足或呼吸費(fèi)力客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力、嚴(yán)重時(shí)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸及發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。重癥醫(yī)學(xué)科呼吸困難肺源性呼吸困難：吸氣性、呼吸性、混合性心源性呼吸困難中毒性呼吸困難：KUSSMAUL呼吸神經(jīng)精神源性呼吸困難：Biots呼吸、Cheyne-stokes呼吸血液行呼吸困難：重度貧血重癥醫(yī)學(xué)科呼吸困難重癥醫(yī)學(xué)科呼吸困難是患者病情嚴(yán)重的早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)早期危險(xiǎn)信號(hào)脈搏脈率脈律緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)強(qiáng)弱脈波：正常脈波、水沖脈、交替脈、奇脈、遲脈、重搏脈、無脈重癥醫(yī)學(xué)科你的感覺如何？脈波重癥醫(yī)學(xué)科血壓概念測(cè)量值僅代表一次數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的意義必須知曉基礎(chǔ)血壓血壓不等于灌注、不完全代表容量狀態(tài)動(dòng)脈測(cè)壓與靜脈測(cè)壓的區(qū)別血壓的影響因素：心排量、血管張力、血容量平均循環(huán)充盈壓（MCFP）、中心靜脈壓(CVP、右房壓平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）重癥醫(yī)學(xué)科血壓代表什么？重癥醫(yī)學(xué)科血壓測(cè)量的誤區(qū)休克時(shí)無創(chuàng)血壓是不準(zhǔn)確的血壓增高時(shí)，無創(chuàng)血壓偏低血壓下降時(shí)，無創(chuàng)血壓偏高無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓常常不一致休克時(shí)，應(yīng)首選有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈與中心動(dòng)脈血壓之間的不一致性!重癥醫(yī)學(xué)科

120mmHg

40

ArterialPressurePPmaxPPmin

PPmax-PPmin(PPmax+

PPmin)/2PPV=重癥醫(yī)學(xué)科易于發(fā)現(xiàn)，常被誤導(dǎo)血壓監(jiān)測(cè)目的是組織和器官的灌注狀態(tài)每小時(shí)尿量是器官灌注狀態(tài)的重要窗口重癥醫(yī)學(xué)科

休克時(shí)一定存在低血壓嗎？低血壓是休克的臨床表現(xiàn)之一，那么休克時(shí)一定會(huì)出現(xiàn)低血壓嗎？休克時(shí)血壓可否表現(xiàn)為正常水平？重癥醫(yī)學(xué)科休克是一個(gè)過程休克的發(fā)展也是一個(gè)連續(xù)的漸進(jìn)的過程而機(jī)體代償?shù)膯?dòng)讓休克發(fā)生中血壓的變動(dòng)并不明顯重癥醫(yī)學(xué)科休克～低血壓休克早期不存在低血壓低血壓的出現(xiàn)，實(shí)際說明組織低灌注已經(jīng)非常明顯休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)中均有低血壓，而實(shí)際上從休克的病理生理考慮，一旦出現(xiàn)低血壓，休克已經(jīng)進(jìn)入中期重癥醫(yī)學(xué)科

臨床最重要參數(shù)

器官灌注血流量=（MAP-RAP）/SVR

心臟灌注壓=MAP-RAP≥48

腹腔灌注壓=MAP-IAP≥60

腎灌注壓=MAP-CVP≥48

腦灌注壓=MAP-ICP≥50SVR＝R=8ηL/πr4

L為管長，η為血液粘滯系數(shù)，r為血管半徑重癥醫(yī)學(xué)科關(guān)注器官灌注壓是維護(hù)重要臟器功能的重要手段組織灌注的判斷組織血流監(jiān)測(cè)目前僅限于試驗(yàn)階段，尚不能推廣到臨床使用很多有前景的指標(biāo)(胃黏膜pH值、經(jīng)皮氧分壓等)但臨床醫(yī)生仍然需要依靠很多常規(guī)指標(biāo)判斷灌注情況意識(shí)水平下降肢端濕冷皮膚花斑毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2s尿量減少動(dòng)脈血乳酸>4mmol/L；代謝性酸中毒混合靜脈血(中心靜脈血)氧飽和度下降BellomoR．CritCare，2008，12：130重癥醫(yī)學(xué)科氧代謝重癥醫(yī)學(xué)科氧分壓：（PO2）是指以物理狀態(tài)溶解在血漿內(nèi)的氧分子所產(chǎn)生的張力（故又稱氧張力）在100毫升37℃的血液內(nèi)、以物理狀態(tài)溶解的氧，每0.003毫升可產(chǎn)生0.133kPa（1mmHg）的氧分壓動(dòng)脈血氧分壓：（PaO2）約13.3kPa（100mmHg）；靜脈血氧分壓（PvO2）正常約5.32kPa（40mmHg）。正常動(dòng)脈血氧含量約19.3毫升%，混合靜脈血氧含量約12毫升%

重癥醫(yī)學(xué)科血氧含量：主要取決于PaO2與血紅蛋白的質(zhì)和量。PaO2明顯降低或血紅蛋白結(jié)合氧的能力降低，使血紅蛋白飽和度降低，或單位容積血液內(nèi)血紅蛋白量減少，都可使氧含量減少。血氧容量：

指氧分壓為19.95kPa（150mmHg），二氧化碳分壓為5.32kPa（40mmHg），濕度38℃，在體外100毫升血液內(nèi)血紅蛋白所結(jié)合的氧量。正常血紅蛋白在上述條件下，每克能結(jié)合氧1.34～1.36ml。若按每100毫升血液含量含血紅蛋白15克計(jì)算，動(dòng)脈血和靜脈血氧容量約20ml/dl。重癥醫(yī)學(xué)科氧飽和度:是指血紅蛋白與氧結(jié)合達(dá)到飽和程度的百分?jǐn)?shù)。1克血紅蛋白最多能與1.36毫升的氧結(jié)合，氧飽和度達(dá)到100%。

氧飽和度（%）=實(shí)際1克血紅蛋白結(jié)合的氧（毫升）/1.36（毫升）×100正常動(dòng)脈血氧飽和度約95～97%，混合靜脈血氧飽和度約75%。重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科隱匿性低灌注重癥醫(yī)學(xué)科血壓不是復(fù)蘇的終點(diǎn)盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提示隱匿性低灌注，預(yù)示患者的預(yù)后不良在手術(shù)患者中，改善隱匿性低灌注改善患者預(yù)后乳酸－反映組織低灌注、組織缺氧乳酸－反映組織低灌注、組織缺氧325patientsCABG術(shù)后Chest,2003,123:1361-1366動(dòng)脈血Lac>3mmol/L預(yù)計(jì)ICU病死率：sensitivity：69.2%specificity：81.2%重癥醫(yī)學(xué)科高乳酸血癥與預(yù)后的關(guān)系ShapiroN,etal,SerumLactateasaPredictorofMortalityinEmergencyDepartmentPatientswithInfection,AnnalsofEmergencyMedicine,Volume45,Issue5(May2005),524-528重癥醫(yī)學(xué)科乳酸清除率(6h)與嚴(yán)重感染的預(yù)后CritCareMed2004;32:1637–1642重癥醫(yī)學(xué)科混合靜脈血氧飽和度（SvO2）全身各部靜脈血混合后的靜脈血的氧飽和度正常值：65～75%意義：這是一個(gè)很好的將氧耗與氧輸送都關(guān)聯(lián)起來的臨床指標(biāo)，可反映：全身組織的供氧情況也可以反映心輸出量動(dòng)脈血氧含量與機(jī)體氧耗量情況重癥醫(yī)學(xué)科ScvO2作為EGDT的目標(biāo)之一，ScvO2反映全身氧代謝狀態(tài)，被廣泛用于評(píng)估休克復(fù)蘇的有效性早期研究發(fā)現(xiàn)休克出現(xiàn)組織低灌注前SvO2已經(jīng)下降且液體復(fù)蘇后ScvO2高于70％者病死率明顯降低提示組織缺氧時(shí)ScvO2降低，而液體復(fù)蘇提高氧輸送、組織缺氧改善后ScvO2升高重癥醫(yī)學(xué)科正常值：1～1.5mmol/L意義：反映組織器官的灌注情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血乳酸濃度組織灌注不足氧供應(yīng)障礙組織缺氧組織缺氧導(dǎo)致血乳酸水平增高血乳酸>4mmol/L說明存在組織低灌注重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測(cè)乳酸，我們需要更早行動(dòng)膿毒癥時(shí)，無論有沒有發(fā)生低血壓，6小時(shí)內(nèi)測(cè)量血乳酸死亡率明顯下降BrianCasserlyetal.CritCareMed2014;12:68–74.重癥醫(yī)學(xué)科混合靜脈血氧飽和度（SvO2

/ScvO2）全身各部靜脈血混合后的靜脈血的氧飽和度正常值：65～75%意義：這是一個(gè)很好的將氧耗與氧輸送都關(guān)聯(lián)起來的臨床指標(biāo)，可反映：全身組織的供氧情況也可以反映心輸出量動(dòng)脈血氧含量與機(jī)體氧耗量情況你希望ScvO2的合適水平是多少？重癥醫(yī)學(xué)科血?dú)夥治鰧?duì)病情判斷的價(jià)值重癥醫(yī)學(xué)科血?dú)夥治龅闹匾獌r(jià)值PHBELacPaO2PaCO2動(dòng)態(tài)變化意義更大：酸中毒是否改善、6小時(shí)乳酸清除率電解質(zhì)、血糖重癥醫(yī)學(xué)科

血?dú)夥治龅闹匾獌r(jià)值

PH7.25BE-12Lac5mmol/lPaO270mmHgPaCO218mmHg重癥醫(yī)學(xué)科PH7.48BE+3Lac2mmol/lPaO270mmHgPaCO218mmHg告訴我們哪些信息？

血?dú)夥治龅闹匾獌r(jià)值

PH7.25BE-12Lac5mmol/lPaO270mmHgPaCO250mmHg重癥醫(yī)學(xué)科PH7.35BE-3Lac2mmol/lPaO270mmHgPaCO218mmHg告訴我們哪些信息？入院時(shí)6小時(shí)后

血?dú)夥治龅闹匾獌r(jià)值

PH7.30BE-6Lac6mmol/lPaO270mmHgPaCO228mmHg重癥醫(yī)學(xué)科PH7.2BE-15Lac12mmol/lPaO265mmHgPaCO225mmHg告訴我們哪些信息？12小時(shí)24小時(shí)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)極度危險(xiǎn)信號(hào)重癥醫(yī)學(xué)科血流動(dòng)力學(xué)重癥醫(yī)學(xué)科CO=SV×HRSV=VTI×π（D/2）2CI=SV×HR/BSA重癥醫(yī)學(xué)科容量壓力血流壓力≠容量ITBVGEDVLGEDVRGEDVEVLW器官容量？張力容量、非張力容量重癥醫(yī)學(xué)科兩個(gè)重要的血流動(dòng)力學(xué)定律Frank-Starling重癥醫(yī)學(xué)科

兩個(gè)重要的血流動(dòng)力學(xué)定律

Guyton定律

重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科容量反應(yīng)性評(píng)估PPVSVVPLR下腔靜脈呼吸變異率VTI重癥醫(yī)學(xué)科不應(yīng)簡單以CVP數(shù)值高低作為判斷循環(huán)容量的唯一指標(biāo)經(jīng)典容量負(fù)荷試驗(yàn)15～20min內(nèi)快速輸注晶體液250～500ml(或等量膠體液)每10min監(jiān)測(cè)CVP或PAWP并根據(jù)2-5原則或3-7原則對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估患者心率及血壓的變化趨勢(shì)判斷容量狀態(tài)如果患者的心率明顯下降，血壓升高，則提示存在低血容量當(dāng)對(duì)CVP數(shù)值提示的容量狀態(tài)存在疑問時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尋找其他的證據(jù)判斷容量狀態(tài)CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)

重癥醫(yī)學(xué)科Autotransfusionof~300mLofbloodMeasurementofcardiacoutputwithfastresponsedevice(beatbybeat)within1minofPLR(transienteffect)體位改變對(duì)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的重要性ThePassiveLegRaisingtest(PLR)BafaqechF,MagderS.CVPandvolumeresponsivenessofcardiacoutput.AmJRespirCritCareMed2004;169:A344重癥醫(yī)學(xué)科容量過負(fù)荷：寬大無變異度的下腔靜脈

（2cm，變異度<8%結(jié)合心功能不佳證據(jù)）下腔靜脈直徑（cm）呼吸塌陷率右房壓（mmHg）<1.5>50%51.5~2.0>50%5~102.0~2.5<50%10~15>2.5無塌陷15~20BarbierC(2004)IntensiveCareMed30:1740–1746重癥醫(yī)學(xué)科PiCCO為導(dǎo)向液體管理0:301:011:572:589:15CI3.053.263.994.263.62SV38.040.951.155.949.4GEDI622640740793693ELWI26.926.024.225.920.9SVRI17021691134312951215PVPI6.46.04.84.84.4動(dòng)態(tài)連續(xù)的數(shù)據(jù)，告訴我們什么？重癥醫(yī)學(xué)科床旁超聲的價(jià)值重癥醫(yī)學(xué)科超聲eyeballing重癥醫(yī)學(xué)科超聲重癥醫(yī)學(xué)科超聲重癥醫(yī)學(xué)科超聲重癥醫(yī)學(xué)科超聲重癥醫(yī)學(xué)科超聲超聲重癥醫(yī)學(xué)科超聲超聲重癥醫(yī)學(xué)科CASE11.患者，女，60歲。2.因“確診肺癌1月余，頭暈、嘔吐1天”入院。3.T36.4℃，P100次／分，R22次／分，Bp122/80mmHg，SPO297%（吸空氣下），神清，精神軟，頸靜脈無充盈，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，呼吸促，兩肺呼吸音稍粗，未及明顯干濕性啰音，心率100次／分，律齊，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，肌力Ⅴ級(jí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出陽性體征胸部+腹部CT提示：1、右中葉腫瘤，與前相仿。2、兩肺多個(gè)結(jié)節(jié)灶，較前增多增大，轉(zhuǎn)移性腫瘤考慮。3、縱隔淋巴結(jié)增大。4、左第6前肋骨折伴骨痂形成。5、全腹部CT掃描未見明顯異常表現(xiàn)。頭顱CT平掃示橋腦左側(cè)血腫，左側(cè)小腦、右額葉底部、右側(cè)顳部、左頂葉小片狀低密度灶，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷:肺腺癌IV期（CT4N3M1）、肺內(nèi)、顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、腦干出血入院次日晨4如廁后時(shí)許開始出現(xiàn)胸悶，坐位可減輕，平臥位明顯，無明顯咳嗽、咳痰，無胸痛心悸，無明顯雙下肢浮腫，無意識(shí)障礙。查體：神清，精神軟。SP95%(吸氧2L/分)，端坐位，雙肺呼吸音粗，雙下肺可及散在濕羅音，雙下肢無明顯水腫。7時(shí)許患者胸悶氣急明顯加重，呼吸達(dá)35次/分，端坐呼吸狀態(tài)，無發(fā)熱，無咯血及胸痛,急診床邊胸片提示肺部病灶如前，心影增大，轉(zhuǎn)ICU病情變化呼吸困難原因肺栓塞？心衰？心肌梗塞？超聲重癥醫(yī)學(xué)科診斷心包填塞超聲導(dǎo)引下心包穿刺24小時(shí)共引流出800ml血性液體，液基細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大量腫瘤細(xì)胞胸悶氣急明顯改善心包填塞的超聲表現(xiàn)下腔靜脈飽滿，呼吸時(shí)內(nèi)徑變化率減低；心腔受壓（右房、右室塌陷是診斷心包填塞最常見的線索）；二尖瓣、三尖瓣多普勒血流速度曲線隨呼吸運(yùn)動(dòng)的變化；室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)；心臟擺動(dòng)征CASE2女，71歲，因“反復(fù)胸悶半年，加重3天”入院患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，無發(fā)熱咳嗽，無惡心嘔吐，無胸痛，夜間可以平臥，無夜間憋醒情況，曾至我院以及衢州市人民醫(yī)院就診（具體診治及相關(guān)檢查不詳），治療效果欠佳，曾自行服用外配藥物（具體藥物不詳）。3天前出現(xiàn)上述癥狀加重，伴有乏力情況，無發(fā)熱、惡性嘔吐以及胸痛情況，無意識(shí)障礙，由家屬送致我院就診，當(dāng)時(shí)入院時(shí)患者SPO2為80%（10L/分），血?dú)夥治鎏崾綪O2為50mmHg左右，急診室予以對(duì)癥支持治療以及積極氧療后患者氧合稍有改善，擬“1、胸悶待查：肺源性？2、呼吸衰竭”收住。診斷呼吸困難原因待查：肺源性？心源性？超聲檢查重癥醫(yī)學(xué)科診斷線索重癥醫(yī)學(xué)科肺栓塞肺栓塞的超聲表現(xiàn)右心擴(kuò)大作為最特異的超聲心動(dòng)圖特征，當(dāng)右室/左室前后徑比值>0.5；右室/左室橫徑（右房/左房橫徑）比值>1.1或者左心室收縮末期和舒張末期徑均減小，尤以舒張末期為著時(shí)，即可判定血栓性肺栓塞癥。重癥醫(yī)學(xué)科肺栓塞的超聲表現(xiàn)右室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低正常情況下，右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度應(yīng)＞5mm，右室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度會(huì)＞8mm，但對(duì)肺栓塞（PTE）患者，右室壁基底部至游離部運(yùn)動(dòng)幅度減低，甚至消失。重癥醫(yī)學(xué)科肺栓塞的超聲表現(xiàn)肺動(dòng)脈增寬正常的主肺動(dòng)脈直徑（MPA）＜30mm，左肺動(dòng)脈&右肺動(dòng)脈（LPA&RPA）＜20mm；而血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（EPH）患者的MPA＞30mm，LPA&RPA＞20mm；慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）患者的MPA擴(kuò)張則更加明顯。重癥醫(yī)學(xué)科肺栓塞的超聲表現(xiàn)下腔靜脈（IVC）增寬伴隨吸氣塌陷率減小圖像顯示右房、下腔靜脈及肝靜脈。正常狀態(tài)時(shí)，下腔靜脈伴隨深吸氣出現(xiàn)明顯的塌陷，IVC直徑≤2.1cm且吸氣塌陷率>50%，即3mmHg（范圍0-5mmHg）。當(dāng)右房壓升高時(shí)，直徑可>2.1cm和/或吸氣塌陷率＜50%，即15mmHg（范圍10-20mmHg）。在IVC直徑和塌陷率不適合此標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可取中間值8mmHg（范圍5-10mmHg）。重癥醫(yī)學(xué)科肺栓塞的超聲表現(xiàn)三尖瓣反流速度（VTR）增大最高可達(dá)2.8-3.8m/s在無肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈瓣半狹窄以及右室流出道梗阻等情況發(fā)生時(shí)，根據(jù)簡化的Bernoulli方程，肺動(dòng)脈收縮（SPAP）≈右室收縮壓（RVSP）=4（VTR）^2+RAP；肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）的測(cè)量：PADP=4×(肺動(dòng)脈舒張末期反流速度V2）^2+RAP；平均壓（MPAP）=4×（肺動(dòng)脈反流早期速度V1）^2+RAP。當(dāng)VTR>3.4m/s時(shí)，SPAP>50mmHg，但此處需要注意的是，三尖瓣反流量與肺動(dòng)脈壓力無相關(guān)性！重癥醫(yī)學(xué)科肺栓塞的超聲