護(hù)

理

查

房

重癥醫(yī)學(xué)科查房目的一、為低年資護(hù)士提供搶救危重患者的思路二、使以后的搶救工作井然有序，提高搶救成功率三、根據(jù)病情掌握多發(fā)傷監(jiān)測(cè)要點(diǎn)一、病人概況

姓名：趙德和性別：男年齡：59歲

入院日期：2012-5-29診斷：一、多發(fā)性外傷1、特重度顱腦損傷2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3、多發(fā)性顱底骨折、顱內(nèi)積氣

二、失血性休克三、左耳廓撕脫傷四、高血壓病主要癥狀：車禍致全身多發(fā)性外傷伴昏迷1h余

體征：深昏迷，GLS評(píng)分3-4。雙瞳孔不等大，左4mm右6mm,光反射消失。既往高血壓病史輔助檢查：血Rt：

1、WBC：15.94×109/L2、Hb：99g/L

CT：1、多發(fā)性顱底骨折

2、腦室出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)積氣

3、彌漫性軸索損傷4、肺挫傷

重癥病人救護(hù)流程急救監(jiān)測(cè)護(hù)理24h接診、急救流程床單位準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備麻醉床心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)等輸液裝置、吸氧管、氣管插管用物、吸痰盤、體溫表、約束帶、電極片、胃管、導(dǎo)尿管、引流袋、膠布等根據(jù)病情準(zhǔn)備搶救及治療藥物搶救流程呼吸支持循環(huán)支持連接接監(jiān)護(hù)、留置各類管道、完善相關(guān)檢查等協(xié)助工作

早期生命支持（傷后24-72h）1、繼續(xù)呼吸和循環(huán)支持2、防止顱內(nèi)壓增高3、防止并發(fā)癥4、營養(yǎng)支持治療早期感染防止顱內(nèi)高壓應(yīng)激性潰瘍后期預(yù)防感染防止并發(fā)癥顱底骨折護(hù)理加強(qiáng)耳鼻、呼吸道護(hù)理。禁止摳鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴藥、沖洗和填塞等。保證正確臥位，目的是借重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而封閉漏口大量的腦脊液外漏時(shí)，可導(dǎo)致低顱壓勤翻身拍背,預(yù)防墜積性肺炎,勤活動(dòng)下肢,防止下肢靜脈血栓,肺栓塞.接診準(zhǔn)備床單位準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備麻醉床心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)等輸液裝置、吸氧管、氣管插管用物、吸痰盤、體溫表、約束帶、電極片、胃管、導(dǎo)尿管、引流袋、膠布等根據(jù)病情準(zhǔn)備搶救及治療藥物多發(fā)傷搶救流程圖二次評(píng)估：★快速全面體格檢查★重點(diǎn)詢問病史★必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷性穿刺操作★其他特殊檢查★初步判斷出血情況及出血量★重新評(píng)估發(fā)現(xiàn)新問題及原問題是否惡化★加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療；★維持心泵功能，以保證循環(huán)穩(wěn)定★輸液、輸血補(bǔ)充血容量★補(bǔ)足液體后血壓低可選用血管活性藥物★糾正凝血障礙處理（搶救的程序）VIPCO★立即控制明顯的外出血★估計(jì)隱蔽性出血量保持呼吸道通暢，給氧

★其他止血措施：藥物、血液制品等★絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)，避免誤吸★處理嚴(yán)重酸中毒、凝血功能障礙★止痛、鎮(zhèn)靜，預(yù)防破傷風(fēng)★保溫和糾正低體溫★留置尿管、胃管，計(jì)出入量★致命性創(chuàng)傷可按部位和系統(tǒng)進(jìn)行針對(duì)性處理★進(jìn)一步處理其他情況，如感染及軟組織損傷及其他特殊急診問題★損傷控制性手術(shù)（手術(shù)控制出血、控制感染、簡易閉合胸腹腔傷口及術(shù)后處理）初次評(píng)估：神志、呼吸、循環(huán)、有無出血第24--72h（腦水腫期）一、病情觀察（意識(shí)、瞳孔、GLS評(píng)分、生命體征）二、治療用藥（亞低溫、脫水劑、血管活性藥物）四、防治并發(fā)癥（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血流相關(guān)導(dǎo)管感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染）第14天以后......（感染期）一、病情觀察二、抗感染（抗炎、局部清創(chuàng)）三、?？谱o(hù)理四、基礎(chǔ)護(hù)理顱腦損傷病人有哪些表現(xiàn)？《提問》意識(shí)、瞳孔、生命體征的改變，患者還會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。亞低溫療法亞低溫治療是使用物理降溫的方法,使機(jī)體處于休眠和低溫狀態(tài),主要指輕度低溫33℃～35℃，中度低溫29℃～32℃，在臨床上用亞低溫治療又稱冬眠療法或者人工冬眠，從而降低腦組織代謝,減少耗氧量,調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能紊亂,增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)創(chuàng)傷和缺氧的耐受性,因而可防止或減輕腦水腫,改善腦的缺氧狀態(tài),有利于受傷腦細(xì)胞的恢復(fù)。治療常用于心肺復(fù)蘇后病人、顱腦損傷及重型顱腦手術(shù)后病人、低溫麻醉病人、高熱驚厥或超高熱病人、感染中毒性休克早期病人及顱內(nèi)感染等病人。

觀察及護(hù)理《提問》1、神經(jīng)系統(tǒng)觀察低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，應(yīng)特別提高警惕。復(fù)溫過快、發(fā)生肌顫。因此，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。2、監(jiān)測(cè)呼吸頻率及節(jié)律亞低溫使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)。冬眠合劑可使呼吸道分泌物變粘稠應(yīng)及時(shí)吸痰3、循環(huán)監(jiān)測(cè)進(jìn)行亞低溫治療的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。多發(fā)傷累積器官多易發(fā)生休克休克《提問》休克（Shock）是各種原因引起的全身有效循環(huán)血容量不足，導(dǎo)致的以急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的臨床綜合征。休克《休克》病因分類：

低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性休克）感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克

休克監(jiān)測(cè)《提問》護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理

專科護(hù)理

管道護(hù)理置管時(shí)間記錄觀察無菌通暢固定與急診室、病房護(hù)士交接：病人基本信息、診斷、轉(zhuǎn)入原因；入院后病情發(fā)展及主要處理措施；本次病情變化過程、表現(xiàn)、處理及效果；轉(zhuǎn)入時(shí)病人神志、生命體征、管道（輸液、引流）留置及通暢情況、皮膚、特殊用藥等與手術(shù)室護(hù)士交接：麻醉方式、手術(shù)名稱術(shù)中生命體征、輸液（血）及出血量、尿量及帶入液量術(shù)中置入管道名稱及護(hù)理要點(diǎn)；轉(zhuǎn)入時(shí)