各種評估量表的使用1MEWS評分2意識狀態(tài)評估3Glasgow昏迷計分4疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)5肌力判斷6Braden評分7RASS鎮(zhèn)靜程度評估表8管道護(hù)理風(fēng)險評估表9吞咽功能的評定10日常生活能力評定11跌倒高危險因子評估12深靜脈血栓評分--Autar評分13心功能分級標(biāo)準(zhǔn)14常用食物含水量表改良的早期預(yù)警評分（MEWS）項目評分

3210123心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130收縮壓（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30體溫（℃）＜3535.0-38.4≥38.5

對聲音對疼痛意識清楚有反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng)↓↓↓嗜睡淺昏迷深昏迷核心指標(biāo)意識的評估

淺昏迷意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作，對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對強刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變

中昏迷對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征已有改變

深昏迷對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運動，眼球固定、瞳孔增大，各種反射消失，大小便多失禁，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降參考文獻(xiàn)：神經(jīng)病學(xué)第7版MEWS分值意義MEWS≥4分：提醒醫(yī)生或ICU人員進(jìn)行評估調(diào)整處理方案MEWS評分5分：是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點<5分，大多數(shù)不需住院治療≥5分,病情變化危險增大,有“潛在危重病”危險，住?？撇》可?/p>

至ICU的危險增大>9分,死亡危險明顯增加，需住ICU接受治療MEWS評分的應(yīng)用適用范圍:

成人院前急診病房臨床應(yīng)用目的：◆早期預(yù)警潛在危重病人降低人為因素對潛在危重病情的誤判率◆合理分流急診病人去向如去往ICU等Glasgow昏迷分級和記分法

睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲（去皮層強直）3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直（去腦強直）2無反應(yīng)

1參考文獻(xiàn)：外科學(xué)第7版睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2

語句不清3刺痛時能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲（去皮層強直）3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直（去腦強直）2無反應(yīng)1Glasgow評分應(yīng)用案例1床，杰克，男性，住院號：12345，60歲，腦出血術(shù)后輕拍雙肩呼喚“杰克”—無反應(yīng)，掐其耳垂后睜眼，痛苦貌詢問其姓名，發(fā)出“嗯，嗯”囑其抬高手臂，不能執(zhí)行，行肌肉注射時肢體屈曲疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)Wong-Baker臉：對嬰兒或無法交流的病人，進(jìn)行疼痛評估可能比較困難?？赏ㄟ^畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：無痛有點痛稍痛更痛很痛最痛肌力判斷肌力是指肌肉收縮時產(chǎn)生的最大力量肌力測試是肌肉功能評定的重要方法，尤其是對肌肉骨骼系統(tǒng)病損、

以及周圍神經(jīng)病損患者的功能評定十分重要肌力測試也可作為評定康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一肌力判斷0級完全癱瘓，肌肉無收縮1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能抵抗阻力，但不完全5級正常肌力參考文獻(xiàn)：神經(jīng)病學(xué)第7版檢查時讓患者依次做有關(guān)肌肉收縮運動，檢查者施予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢時，檢查者用力改變其姿勢，以判斷肌力壓瘡評估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評分）Braden評分量表有較好的信度和效度，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的評估表，該表有6個指標(biāo)，其中感知能力、活動能力、移動能力3個指標(biāo)主要測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度；潮濕度、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力主要評估組織對壓力的耐受性評分總分范圍：6-23分，分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越大總分≤12分：高度危險總分13-15分：中等危險總分16-18分：低度危險總分≤18分：就有壓瘡發(fā)生的危險壓瘡評估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評分）評估內(nèi)容評分1分2分3分4分感覺：對壓力導(dǎo)致的不適感覺的能力完全受限：由于知覺減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對疼痛刺激無反應(yīng)或者是大部分接觸床的表面只有很小感覺疼痛的能力非常受限：僅僅對疼痛有反應(yīng)，除了呻吟或煩躁外不能表達(dá)不適，或者是身體的1/2由于感覺障礙而限制了感覺疼痛或不適的能力輕度受損：對言語指揮有反應(yīng)，但不是總能表達(dá)不適或需要翻身或者1-2個肢體有些感覺障礙從而感覺疼痛或不適的能力受限無受損：對言語指揮反應(yīng)好，無感覺障礙，感覺或表達(dá)疼痛不適的能力沒有受限潮濕：皮膚潮濕的程度持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原因，皮膚一直處于潮濕狀態(tài)經(jīng)常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，至少每次移動時必須換床單偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換一次床單很少潮濕：皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床單活動方式：身體的活動程度臥床：被限制在床上坐位：行走能力嚴(yán)重受損或不存在，不能負(fù)荷自身重量和/或必須依賴椅子或輪椅偶爾行走：白天可短距離行走，伴或不伴輔助，每次在床上或椅子上移動需耗費大半力氣經(jīng)常行走：醒著的時候每天至少可以再室外行走兩次，室內(nèi)每兩小時活動一次壓瘡評估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評分）評估內(nèi)容評分1分2分3分4分活動能力：改變和控制身體姿勢的能力完全不自主：沒有輔助身體或者肢體甚至不能夠輕微地改變位置重度受限：可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨立、經(jīng)?；蛎黠@改變輕微受限：可以獨立、經(jīng)常輕微改變身體或肢體位置不受限：沒有輔助可以經(jīng)常進(jìn)行大的改變營養(yǎng)：日常進(jìn)食方式非常缺乏：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天可能缺乏：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3餐肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼充足：可攝入供給量的一半以上。每天4餐蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需良好：每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4餐或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補充食物摩擦力和剪切力已存在問題：移動是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；洹Ｐ枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦潛在的問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來無明顯問題：能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置Braden評分應(yīng)用案例1床，杰克，男性，住院號：12345，60歲，診斷：腎挫傷目前神志清，留置尿管，臥床休息，能在床上輕微移動消瘦，進(jìn)食量少,進(jìn)食量為供應(yīng)量的一半無受損-4很少潮濕-4臥床-1輕微受限-3可能缺乏-2無明顯問題-2Braden評分：16分RASS鎮(zhèn)靜程度評估表描述定義分值有攻擊性有暴力行為+4非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+3躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+2不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動+1清醒平靜清醒自然狀態(tài)0昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-1輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-2中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-3重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-4昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)-5參考文獻(xiàn)：2012年ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南住院患者管道護(hù)理風(fēng)險評估表意識昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（2分）模糊（3分）嗜睡（4分）譫妄（5分）年齡：≥70歲（2分）≤7歲（3分）情緒：焦慮(1分)恐懼（2分）煩躁（3分）活動：不能自行活動（1分）偏癱（2分）術(shù)后3d(3分)約束具的使用：有效約束（0分）無效約束（3分）管道個數(shù)：1根（1分）2根（2分）≥3根（3分）管道分類：Ⅲ類（1分）Ⅱ類（2分）Ⅰ類（3分）管道材質(zhì)：橡膠（2分）硅膠（3分）固定方式：有效固定（0分）無效固定（3分)健康宣教：有效宣教（0分）無效宣教（3分）疼痛：可耐受（1分）難以耐受（3分）病人及家屬的配合：配合（0分）不配合（3分）家屬陪護(hù)：有（1分）無（2分)拔管史無拔管史（0分）有類似拔管史（2分）住院患者管道護(hù)理風(fēng)險評估表導(dǎo)管分類Ⅰ類導(dǎo)管：腦室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、T管、鼻膽管、鼻腸管(胃、胰十二指腸手術(shù))、胃腸減壓管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、導(dǎo)尿管（前列腺及尿道術(shù)后）Ⅱ類導(dǎo)管：腹腔引流管、腹腔雙套管、膀胱造瘺管、胃造瘺管、空腸造瘺管、盆腔引流管、VSD引流管Ⅲ類導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、鼻飼管吞咽功能的評定洼田飲水試驗（1）患者坐位，頸部放松（2）水杯盛30ml溫水，讓患者如平常一樣喝下。（3）觀察記錄患者飲水過程，完成情況、嗆咳及所用時間。（4）根據(jù)飲水試驗結(jié)果進(jìn)行分級。級別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，無嗆咳Ⅱ5S以上一次喝完或兩次以上喝完無嗆咳Ⅲ能一次喝完，有嗆咳Ⅳ兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ頻繁嗆咳，難以全部喝完主要用于腦卒中后吞咽困難及康復(fù)治療吞咽功能的評定級別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，無嗆咳Ⅱ5S以上一次喝完或兩次以上喝完無嗆咳Ⅲ能一次喝完，有嗆咳Ⅳ兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ頻繁嗆咳，難以全部喝完給予鼻飼管進(jìn)食時半臥位有人幫助半流質(zhì)安靜進(jìn)食小口、慢進(jìn)食日常生活能力評定—填表說明評估內(nèi)容計分標(biāo)準(zhǔn)151050入廁可獨立完成（自己進(jìn)出廁所）需部分幫助（自己能做某些事情）需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移可獨立完成（指從床到椅子然后回來）需要部分幫助（1個未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）需極大幫助（1個強壯的人/熟練的人/2個人幫助，能站立）完全依賴他人（坐及站立不穩(wěn)，須兩個人攙扶）平地行走在屋內(nèi)活動，可以借助工具需部分幫助（1個未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）需極大幫助（1個強壯的人/熟練的人/2個人幫助，能移動）完全依賴他人（沒有平地移動能力）上下樓梯可獨立上下樓梯（包括借助工具）需部分幫助（1個未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）需極大幫助或完全依賴他人日常生活能力評定評分標(biāo)準(zhǔn)：最高分100分無需依賴：總分100分輕度依賴：總分61-99分中度依賴：總分41-60分重度依賴：總分≤40分評估時機入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）病情變化（級別護(hù)理更改為上一級、醫(yī)囑變更為病重、病危）出院前一天時進(jìn)行評估評分≤40分，每日評估一次評分41-99分，每周評估一次日常生活能力評分應(yīng)用案例1床，杰克，男性，住院號：12345，60歲，右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后，神志清，術(shù)區(qū)敷料外觀干燥，能在家人的幫助下活動進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便入廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯10分（獨立）0分（需幫助）5分（獨立）10分（獨立）10分（獨立）10分（獨立）5分（需幫助）10分（需幫助）10分（需幫助）5分（需幫助）總分—80分跌倒高危險因子評估評估項目是否最近一年曾有不明原因跌倒10意識障礙10視力障礙10活動障礙，肢體偏癱30年齡（大于等于65歲）10體能虛弱30頭暈、眩暈、體位性低血壓20住院中家中無人或其他人員陪同10注意有無服用影響意識或行動藥物如：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑跌倒高危險因子評估評估時機入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）病情變化(級別護(hù)理更改為上一級、醫(yī)囑變更為病重、病危)術(shù)后（長期臥床）第一次下床前評分≥4分，每周評估一次評分≥4分，不能下床（疾病影響）者，按墜床風(fēng)險采取護(hù)理措施跌倒評估表中對于服用影響意識或行動藥物這一項，雖不計分，但只要病人使用任何一種藥物，即使分值＜4分，必須有防跌倒或防墜床措施，評估頻次同上年齡相關(guān)（周歲）

評分10-30031-40141-50251-60361-704>705體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)體型

BMI評分體重不足16-180體重適中20-251超重26-302肥胖31-403過度肥胖>404運動能力

評分能走動

0運動受限（需要輔助工具）

1運動嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）

2輪椅

3完全臥床

4特殊風(fēng)險種類口服避孕藥：

評分20-35歲

1>35歲

2激素替代治療

2懷孕及產(chǎn)褥期

3易栓癥

4深靜脈血栓評分--Autar評分現(xiàn)有的高風(fēng)險疾?。哼x擇相應(yīng)項目評分評分潰瘍性結(jié)腸炎

1紅血球增多癥

2

靜脈曲張

3慢性心臟疾病

3急性心肌梗塞

4惡性腫瘤（活性）

5腦血管意外

6DVT病史

7外科干預(yù)：僅對一項適合的外科干預(yù)

評分

小手術(shù)<30分鐘

1擇期大型手術(shù)

2急診大手術(shù)

3胸部手術(shù)

3婦科手術(shù)

3腹部手術(shù)

3泌尿外科手術(shù)

3神經(jīng)外科手術(shù)

3骨科手術(shù)（腰部以下）

4創(chuàng)傷風(fēng)險種類評分項目（僅限術(shù)前）

評分頭部損傷

1胸部損傷

1脊柱損傷

2盆腔損傷

3下肢損傷

4評估說明入院24小時內(nèi)進(jìn)行。評分：從每個表格中選擇相應(yīng)的選項，評分并計算總分?jǐn)?shù)；總分：

評估人：

日期：

評估方案評分

風(fēng)險分類=<10低危11-14

中危=>15高危預(yù)防策略低危：走動+梯度彈力襪中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系