教學(xué)情景八手術(shù)前后病人的護理圍手術(shù)期是指病人入院后在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后相連續(xù)的這段時間。圍手術(shù)期護理是在圍手術(shù)期間，配合醫(yī)療方案和措施，實施整體護理，解決病人有關(guān)的健康問題及對健康問題的反映，從而促進病人身心順利康復(fù)。術(shù)前護理一、護理評估㈠健康史具體病史包括：現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、用藥史、藥物過敏史和個人史㈡身心狀況1、生理狀況⑴年齡⑵營養(yǎng)狀況⑶體液平衡狀況⑷感染情況⑸重要器官功能如：心血管功能、呼吸功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能、腎功能、肝功能、血液功能以及內(nèi)分泌功能2、心理社會狀況⑴心理狀況⑵家庭社會狀況㈢診斷檢查1、常規(guī)檢查⑴實驗室檢查⑵胸部X線檢查⑶心電圖檢查2、 針對性檢查如：肺功能檢查、血氣分析檢查、B超、CT等。㈣手術(shù)分類根據(jù)病人疾病的輕重緩急分類1、 擇期手術(shù)：施行手術(shù)的遲早，不影響治療效果，應(yīng)當(dāng)做到充分的手術(shù)前準(zhǔn)備。2、 限期手術(shù)：手術(shù)的時間雖然也可以選擇，但有一定限度，不宜過久延遲，應(yīng)該在這一段時間內(nèi)盡可能做到充分準(zhǔn)備。3、 急癥手術(shù)：需在最短時間內(nèi)迅速手術(shù)，同時應(yīng)根據(jù)病情分清輕重急緩，重點地進行必要的準(zhǔn)備。㈤麻醉種類具體的麻醉方式應(yīng)根據(jù)年齡、身體狀況、手術(shù)部位及手術(shù)時間加以判斷二、護理診斷㈠焦慮 與對手術(shù)不了解及手術(shù)結(jié)果的擔(dān)憂有關(guān)㈡恐懼 與無法預(yù)知手術(shù)情況及手術(shù)后身體狀況有關(guān)㈢營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與禁食或進食不足，慢性消耗性疾病，持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等有關(guān)㈣營養(yǎng)失調(diào)（高于機體需要量）與飲食結(jié)構(gòu)不合理、攝入過多、活動量少等有關(guān)

㈤體液不足 與長期嘔吐、腹瀉和出血以及液體攝取不足有關(guān)㈥睡眠型態(tài)紊亂 與焦慮、恐懼、身體不適、陌生環(huán)境等有關(guān)（七）知識缺乏缺乏疾病有關(guān)知識，缺乏手術(shù)前、后配合知識。三、護理措施㈠心理護理㈡手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1、 健康教育⑴宣傳術(shù)前戒煙、皮膚準(zhǔn)備及禁食禁飲等目的。⑵講解術(shù)后早期活動、深呼吸及咳嗽排痰的意義。⑶講解術(shù)后可能留置的各種引流管、氧氣管、導(dǎo)尿管、胃腸減壓管等的目的和意義。⑷指導(dǎo)術(shù)后必須進行的活動鍛煉深呼吸：胸部手術(shù)者，訓(xùn)練腹式呼吸；腹部手術(shù)者，訓(xùn)練胸式呼吸。有效咳嗽：取坐位或半坐臥位，上身微前傾，先輕咳數(shù)次，再深吸氣后用力咳嗽。翻身和肢體運動排便練習(xí)2、 胃腸道準(zhǔn)備⑴飲食一般手術(shù)：手術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。胃腸道手術(shù)：術(shù)前1一3日開始進流質(zhì)飲食，手術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。⑵置胃管或洗胃適用于胃腸道手術(shù)病人⑶灌腸一般手術(shù)：術(shù)前晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次。直腸、結(jié)腸手術(shù)：手術(shù)前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次，術(shù)前晚及手術(shù)日晨行清潔灌腸。注意：急癥手術(shù)禁止灌腸結(jié)、直腸手術(shù)術(shù)前傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前3日進少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2日起進流質(zhì)飲食；術(shù)前3日起口服緩瀉劑（如番瀉葉、硫酸鎂、蓖麻油）；手術(shù)前2日晚用肥皂水灌腸一次，手術(shù)前1日晚及手術(shù)日晨清潔灌腸；手術(shù)前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、慶大霉素）。3、 呼吸道準(zhǔn)備⑴戒煙：術(shù)前戒煙2周⑵抗感染：適用于有肺部感染及咳膿痰的病人使用抗生素或超聲霧化<NS慶大霉素、a嗓蛋白酶4、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備⑴皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。⑵皮膚準(zhǔn)備包括剃除毛發(fā)、清潔皮膚。⑶皮膚準(zhǔn)備時間應(yīng)越接近手術(shù)開始時間越好，若皮膚準(zhǔn)備時間已超過24小時，應(yīng)重新準(zhǔn)備。⑷手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備的范圍顱腦手術(shù)：剃凈全部頭發(fā)及項部毛發(fā)、保留眉毛頸部手術(shù)：上起唇下、下至乳頭水平線、兩側(cè)至斜方肌前緣乳房手術(shù)：上起鎖骨上窩、下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂1/3和腋窩部，剃去腋毛開胸手術(shù)：上起鎖骨上及肩上、下平臍部，前至對側(cè)鎖骨中線、后至對側(cè)肩胛下角線（超過中線5cm以上）上腹部手術(shù)：上起乳頭連線、下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線下腹部手術(shù)上平劍突，下至大腿上1/3前、內(nèi)側(cè)及外陰部，兩側(cè)至腋后線腎區(qū)手術(shù)：上起乳頭連線、下至恥骨聯(lián)合，前后均超過前正中線腹股溝部及陰囊手術(shù)：上起臍部水平、下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線，包括外陰部并剃除陰毛會陰部及肛門部手術(shù)手術(shù)：上平髂前上棘連線，下至大腿上1/3的前內(nèi)、后側(cè)，包括會陰區(qū)及臀部四肢手術(shù)：原則以切口為中心上下各20cm以上，一般超過遠、近端關(guān)節(jié)或為整個肢體㈢特殊病人準(zhǔn)備1、糖尿病手術(shù)前控制血糖于5.6—11.2mmol/L、尿糖+—++。原接受口服降糖藥治療者，術(shù)前改用胰島素皮下注射。2、 高血壓血壓在160/100mmHg以下，可不必做特殊準(zhǔn)備。血壓超過160/100mmHg，需降壓治療。3、 心臟病急性心肌梗死病人6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù)，6個月以上，只要沒有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護條件下可施行手術(shù)。心力衰竭病人在心力衰竭控制3—4周后再施行手術(shù)。㈣手術(shù)日晨護理㈤急癥手術(shù)準(zhǔn)備術(shù)后護理一、護理評估㈠一般情況㈡重要臟器功能1、呼吸與循環(huán)⑴呼吸方面應(yīng)注意：呼吸頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸道是否通暢、有無換氣不足等。⑵呼吸道阻塞的常見原因舌后墜：鼾聲咽喉部分泌物和嘔吐物積聚：呼吸時有水泡音喉痙攣：雞鳴聲，發(fā)紺原有呼吸系統(tǒng)疾?、菗Q氣不足的原因中樞神經(jīng)功能抑制肋間肌麻痹活動受限⑷循環(huán)方面應(yīng)注意：血壓、脈搏情況及皮膚顏色和皮膚溫度。2、泌尿系統(tǒng)應(yīng)注意尿量、顏色、性狀、氣味、有無尿潴留及泌尿系感染情況。尿潴留：若病人術(shù)后6—8小時尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。3、消化系統(tǒng)應(yīng)注意腹部聽診、觀察有無腹脹、便秘及胃、腸功能紊亂情況。㈢體溫的變化手術(shù)后由于機體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人體溫可略升高，但一般不超過38°C，臨床上稱之為外科手術(shù)熱或術(shù)后吸收熱。㈣麻醉恢復(fù)情況根據(jù)意識、呼吸、循環(huán)、活動及皮膚色澤來判斷麻醉恢復(fù)情況。㈤切口及引流情況㈥情緒反應(yīng)二、護理診斷㈠有窒息的危險與舌后墜、嘔吐物或分泌物誤吸等有關(guān)㈡低效型呼吸型態(tài)與疼痛、肺不張、氣管和支氣管阻塞等有關(guān)㈢清理呼吸道無效與痰液粘稠、切口疼痛不能有效咳嗽有關(guān)㈣疼痛與手術(shù)有關(guān)㈤體液不足與術(shù)中出血、失液或術(shù)后禁食、嘔吐、引流等有關(guān)㈥尿潴留與麻醉后排尿反射受抑制或不習(xí)慣臥床排尿有關(guān)㈦有感染的危險與手術(shù)、呼吸道分泌物積聚、留置導(dǎo)尿管等有關(guān)㈧活動無耐力與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱等有關(guān)㈨便秘與麻醉藥物影響、活動少、高纖維素食物攝取不足等有關(guān)㈩焦慮與對手術(shù)治療及術(shù)后正常反應(yīng)認識不足有關(guān)（十一）有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床、活動受限等有關(guān)（十二）知識缺乏缺乏對疾病的防治和術(shù)后活動鍛煉知識。三、護理措施㈠病人的搬移及臥位1、 根據(jù)麻醉方式安置臥位⑴全麻：去枕平臥，頭偏向一側(cè)⑵蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：去枕平臥6—8小時⑶硬膜外麻醉：平臥4—6小時，可不去枕2、 根據(jù)手術(shù)需要安置臥位⑴顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，取床頭抬高15o—30o頭高腳低斜坡臥位⑵頸、胸部手術(shù)后采用高半坐臥位⑶腹部手術(shù)后采用低半坐臥位⑷脊柱或臀部手術(shù)后采用俯臥或仰臥位⑸四肢手術(shù)后抬高患肢注意：休克病人應(yīng)采用仰臥中凹臥位。㈡維持呼吸與循環(huán)功能1、嚴(yán)密觀察生命體征注意血壓、呼吸和心率的改變2、保持呼吸道通暢⑴防止舌后墜⑵促進排痰和肺擴張深呼吸、有效咳嗽；翻身、拍背；超聲霧化；吸痰。3、吸氧老年人一般常規(guī)吸氧4、預(yù)防低血壓㈢維持消化功能㈣補充營養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡飲食護理1、非腹部手術(shù)⑴局麻和小手術(shù)：手術(shù)后即可進食⑵椎管內(nèi)麻醉手術(shù)：6小時后可進食⑶全麻手術(shù)：待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失可進食2、腹部手術(shù)術(shù)后24—48小時禁食；第3—4天改為少量流質(zhì)飲食，逐漸轉(zhuǎn)為全流質(zhì)飲食；第5—6天改為半流質(zhì)飲食；第7—9天改為軟食或普食㈤增進病人舒適1、疼痛護理一般術(shù)后24小時內(nèi)疼痛最劇烈，2—3日后逐漸減輕。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能。小手術(shù)后口服止痛片（強痛定30mgpo）對皮膚和肌肉性疼痛有較好的效果。大手術(shù)后1—2日內(nèi)常需肌肉注射哌替啶止痛（哌替啶25—75mgim），必要時使用鎮(zhèn)痛泵。2、 惡心、嘔吐護理⑴原因：麻醉反應(yīng)（最為常見）和急性胃擴張、腸梗阻等⑵處理方法平臥且頭偏向一側(cè)，以防誤吸遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥（胃復(fù)安10mgim）觀察嘔吐及嘔吐物情況3、 腹脹護理⑴原因：胃腸功能受抑制、腹膜炎或低血鉀⑵處理方法：早期下床活動禁食、胃腸減壓、肛管排氣（開塞露1塞肛或利索1支灌腸）新斯的明0.25—0.5mgim（非胃腸道手術(shù)）糾正低血鉀和治療腹膜炎4、 尿潴留護理若病人術(shù)后6—8小時尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。處理方法無禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿建立排尿反射，如聽流水聲、下腹部熱敷、自我按摩導(dǎo)尿。注意：第一次導(dǎo)尿量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1—2天。第一次放尿量不超過800—1000ml。5、 發(fā)熱護理手術(shù)后由于機體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人體溫可略升高，但一般不超過38°C，臨床上稱之為外科手術(shù)熱或術(shù)后吸收熱。若術(shù)后3—6天后仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)。處理方法外科手術(shù)熱可不需特殊處理高熱者，物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等，必要時應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物（安痛定2mlim或來比林0.9im）6、 呃逆護理⑴常見原因：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致⑵處理方法：壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療。㈥切口護理觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等征象1、切口愈合分級⑴甲級愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)⑵乙級愈合：切口處有炎癥反應(yīng)，但未化膿⑶丙級愈合：切口化膿，需切開引流處理。2、切口拆線時間⑴頭、面、頸部手術(shù)后3—5天拆線⑵下腹部、會陰部手術(shù)后5—7天拆線⑶胸部、上腹部、背部、臀部手術(shù)后7—9天拆線⑷四肢手術(shù)后10—12天拆線（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長）⑸減張縫合手術(shù)后14天拆線㈦引流管護理1、 引流管種類胃管、導(dǎo)尿管（置于空腔臟器）胸、腹腔引流管或引流條（置于體腔）2、 引流管護理共同原則固定、通暢、無菌、觀察㈧協(xié)助早期活動㈨心理護理㈩出院指導(dǎo)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理術(shù)后并發(fā)癥可分為兩類：各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥和某些手術(shù)后特有的并發(fā)癥一、術(shù)后出血發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)1、臨床表現(xiàn)⑴傷口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）⑵失血性休克表現(xiàn)（出血量大）2、處理方法⑴少量出血：更換敷料、加壓包扎、使用止血藥（立止血、止血芳酸等）⑵出血量大：補充血容量、手術(shù)探查止血二、切口感染是指清潔切口和可能污染切口并發(fā)的感染常發(fā)生于手術(shù)后3—5日1、 臨床表現(xiàn)2、 處理方法⑴未形成膿腫：局部熱敷、濕敷（酒精濕敷）、使用抗生素⑵膿腫形成：拆除局部縫線，加強換藥，二期縫合三、切口裂開多見于腹部手術(shù)后及臨近關(guān)節(jié)處常發(fā)生于手術(shù)后一周1、 分類和臨床表現(xiàn)⑴完全裂開⑵部分裂開2、 處理方法⑴完全裂開：立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器，后手術(shù)治療禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物⑵部分裂開：用蝶形膠布固定切口，并用腹帶加壓包扎四、肺不張常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者1、 臨床表現(xiàn)術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\時呼吸音減弱、消失，局限性濕羅音2、 處理方法⑴翻身、拍背及體位排痰⑵深呼吸、自行咳嗽排痰⑶超聲霧化⑷抗生素治療五、尿路感染常繼發(fā)于尿潴留1、 分類及臨床表現(xiàn)⑴上尿路感染：腎盂腎炎畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，白細胞計數(shù)增高，中段尿鏡檢有大量白細胞和細菌。⑵下尿路感染：膀胱炎尿頻、尿急、尿痛。2、 處理方法⑴解除尿潴留⑵使用抗生素⑶加強飲水六、血栓