PAGEPAGE7/7第六章自殺與危機(jī)干預(yù)醫(yī)學(xué)和司法上常根據(jù)死亡的方法將死亡分成４類：自然死亡〔natural、意外死亡〔accidental、自殺〔suicidal和他殺〔homicidal英文最早使用自殺一詞大約在1651年《根據(jù)枟牛津英語(yǔ)詞典》自殺是一種自我毀壞的沖動(dòng)行為,以自我結(jié)束生命為臨床表現(xiàn)的一類問(wèn)題,它主要是一種個(gè)體行為,與心理過(guò)程、社會(huì)環(huán)境和文化影響等因素密切相關(guān)。自殺基本特點(diǎn)包括：①自殺導(dǎo)致死亡；②自殺是故意的；③自殺是自我采取行動(dòng)或針對(duì)自我的自殺可以是間接的或被動(dòng)的。第一節(jié) 自殺的流行病學(xué)一、自殺率的性別的差異在各國(guó)之間是非常顯著的,一般男性高于女性〔中國(guó)例外。目前男性自殺率最高的國(guó)家為蘇聯(lián)解體后的立陶宛、俄羅斯聯(lián)邦、拉托維亞和愛(ài)沙尼亞等。家為斯里蘭卡、中國(guó)、匈牙利和愛(ài)沙尼亞等。在部分非洲和拉丁美洲國(guó)家自殺率卻非常低,如埃及、秘魯?shù)榷袊?guó)自殺男女比例＝０.８２１三、中國(guó)的自殺具有本土特點(diǎn)：①年輕女性自殺死亡率高于男性,并主要表現(xiàn)在農(nóng)村。②農(nóng)村自殺死亡率高于城市3——4倍。③年齡分布具兩個(gè)高峰,20歲—35歲的農(nóng)村年輕婦女和60歲以上的農(nóng)村老年人。四、自殺意念是偶然體驗(yàn)的自殺行為動(dòng)機(jī),行動(dòng)。自殺意念具有隱蔽性、廣泛性和偶然性。第二節(jié) 影響自殺率的相關(guān)因素一、年齡一般來(lái)說(shuō),自殺隨年齡遞增而增高,男女皆如此,尤其是女性更明顯。國(guó)內(nèi)有關(guān)資料表明,率明顯高于青年人,尤其是老年男性。二、性別在國(guó)外,自殺常見(jiàn)于男性,大約為女性的3倍,尤其在年輕人和老人中差異最大。但在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)歲—24歲年齡組的女性自殺率明顯高于男性,其原因目前尚不清楚。三、社會(huì)階層與就業(yè)社會(huì)底層者自殺率最高,其次為社會(huì)高階層。自殺率最低者為介于兩者之間的中產(chǎn)階層,如技術(shù)工人。失業(yè)以及某些職業(yè),如醫(yī)學(xué)和農(nóng)牧業(yè)是危險(xiǎn)因素,據(jù)報(bào)道大學(xué)生中自殺危險(xiǎn)性亦較高。根據(jù)西方的有關(guān)研究,內(nèi)科醫(yī)師的自殺率是同年普通人群的2—3倍。另外,從事音樂(lè)、司法、律師、保險(xiǎn)業(yè)的人員自殺率較高。四、婚姻狀況、兒童與生活環(huán)境自殺在單身、獨(dú)居、離婚或喪偶者中常見(jiàn)。喪偶對(duì)老年人來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子。人來(lái)說(shuō)影響最大,而離婚對(duì)老年人的危險(xiǎn)性最大。這種危險(xiǎn)部分是因?yàn)楠?dú)居,而獨(dú)居又是與自殺密切相關(guān)的危險(xiǎn)因子。城市與農(nóng)村的自殺率差異較大,一般認(rèn)為自殺在許多國(guó)家以城市多見(jiàn)。比較特殊,農(nóng)村地區(qū)的自殺率平均高于城市地區(qū)約3倍左右。五、生物學(xué)因素有自殺家族史者自殺危險(xiǎn)性亦增高,在單卵雙生子中的自殺同病率增加。六、季節(jié)性抑郁癥的發(fā)病率有季節(jié)差異,以冬季較高,自殺率也有季節(jié)性,不過(guò)在絕大多數(shù)國(guó)家〔均是以春季為高。國(guó)內(nèi)的許多研究發(fā)現(xiàn)自殺率以夏秋季為高,可能與農(nóng)村的農(nóng)藥使用與管理有關(guān)。七、邪教世界各地有些宗教團(tuán)體〔如太陽(yáng)圣殿教、大衛(wèi)教、天門教等宣稱世界末日來(lái)臨,令教徒集體自殺。八、自殺方法不同國(guó)家和不同年代人們的自殺方式不完全相同。如在20世紀(jì)70年代的英國(guó),最常用的自殺方法為自縊和吸汽車尾氣。在美國(guó),槍殺是男性自殺者最常用的方法。在女性中,過(guò)量服藥仍是主要的方法,約占死亡的50％,主要的藥物為止痛藥物和鎮(zhèn)靜藥。綜合國(guó)內(nèi)有關(guān)自殺的研究資料顯示,我國(guó)自殺者常用的方法為：服農(nóng)藥中毒或大量吞服藥物〔34％—66％、自縊〔8％—44％和溺水〔3％—14％等。另外,有些自殺的方法與文化習(xí)俗有關(guān),如印度人的自焚。九、精神障礙、行為異常和內(nèi)外科疾病患內(nèi)外科疾病和精神疾病是所有自殺危險(xiǎn)因素中最重要的危險(xiǎn)因素之一。絕大多數(shù)研究認(rèn)為,抑郁癥在自殺者中是最常見(jiàn)的精神障礙〔約占60％—70％,15％的抑郁癥病人最終選擇自殺死亡。青年人的自殺增多可能改變了原有的規(guī)律,因?yàn)榻^大多數(shù)青年人自殺在死前并不去就醫(yī)。與自殺有關(guān)的另外一些精神科診斷是酒依賴、藥物濫用與人格障礙以及精神分裂癥。〔一情感障礙〔二精神分裂癥〔三酒精中毒與藥物濫用〔四神經(jīng)癥〔五共病<下列共病癥狀是預(yù)測(cè)抑郁癥病人近期自殺的指征>：〔1有嚴(yán)重的精神性焦慮；〔2有驚恐發(fā)作；〔3有中度酒依賴病史；〔4明顯的失眠；〔5嚴(yán)重的悲觀絕望。十、自傷自傷,國(guó)外亦稱蓄意自傷〔deliberateself唱harm,DSH,是指故意對(duì)自己身體造成傷害的行為,它不同于自殺,有時(shí)作為自殺企圖或自殺未遂的表現(xiàn)形式之一。最常見(jiàn)的自傷方式為過(guò)量服藥〔如鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥或過(guò)量飲酒和割腕,年輕女性多見(jiàn)。這些患者中有相當(dāng)一部分人存在明顯的心理問(wèn)題或潛在的精神障礙、人格障礙、情感障礙、神經(jīng)癥或精神分裂癥等。第三節(jié) 自殺危險(xiǎn)性的檢查與評(píng)估一、危險(xiǎn)性的評(píng)估〔一需要評(píng)定自殺企圖者是否存在生命危險(xiǎn),即自殺、他殺、自傷、沖動(dòng)攻擊行為等發(fā)生的可能性?！捕枰u(píng)定自殺企圖者是否已喪失原有的社會(huì)角色能力、是否與周圍環(huán)境疏遠(yuǎn)或隔絕,先所處的自然社會(huì)環(huán)境。二、臨床表現(xiàn)的評(píng)定自殺者的臨床表現(xiàn)包括情緒、認(rèn)知、行為和軀體癥狀等4個(gè)方面。〔一情緒方面。當(dāng)事者往往表現(xiàn)出高度的緊張、焦慮、抑郁、悲傷和恐懼,部分人甚至?xí)霈F(xiàn)惱怒、敵對(duì)、煩躁、失望和無(wú)助等情緒。〔二認(rèn)知方面。在急性情緒創(chuàng)傷或自殺準(zhǔn)備階段,當(dāng)事者的注意力往往過(guò)分集中在悲傷反應(yīng)或想"了之,一了百了"之中,從而出現(xiàn)記憶和認(rèn)知能力方面的"縮小"或"變窄",判斷、分辨和做決定能力下降,部分人會(huì)有記憶力減退、注意力不集中等表現(xiàn)?！踩袨榉矫妗．?dāng)事人往往會(huì)有痛苦悲傷的表情、哭泣或獨(dú)居等"反常"行為。具體來(lái)說(shuō),可以有工作能力的下降,從而不能上班和做家務(wù),興趣的減退和社交技能的喪失,從而日趨孤單、不合群、歡,以及對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心；對(duì)前途的悲觀和失望,從而會(huì)產(chǎn)生拒絕他人幫助和關(guān)心,沖動(dòng)?！菜能|體癥狀方面。相當(dāng)一部分當(dāng)事人在危機(jī)階段會(huì)有失眠、多夢(mèng)、早醒、食欲下降、心悸、頭痛、全身不適等多種軀體不適表現(xiàn)。部分病人還會(huì)出現(xiàn)血壓、心電生理及腦電生理等方面的變化。三、家庭和社區(qū)〔周圍環(huán)境的評(píng)定人是具有社會(huì)性的,個(gè)人問(wèn)題的產(chǎn)生除了考慮其自身特有的因素之外,還要考慮到其所處的周圍環(huán)境,其中包括家庭、朋友、同事、社區(qū)整體的文化背景、教育程度、宗教及政治、經(jīng)濟(jì)等諸多因素。因此,家庭及有關(guān)社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)定有助于在干預(yù)過(guò)程中更好地調(diào)動(dòng)一切可能的積極因素來(lái)幫助當(dāng)事者第四節(jié) 自殺預(yù)防一、：〔一個(gè)體要求和接受幫助的能力；〔二他人對(duì)自殺者有關(guān)自殺交流〔溝通的認(rèn)識(shí)能力和重視程度1、交談可以作為緩解焦慮和混亂的一種途徑自殺溝通的形式分為言語(yǔ)性溝通和非言語(yǔ)性溝通,然后再進(jìn)一步可分為直接和間接溝通?！?直接言語(yǔ)性溝通。這種方式的溝通有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出矛盾或遭關(guān)鍵人物的譏諷,使得自殺者更難堪?！?間接言語(yǔ)溝通。〔3直接非言語(yǔ)溝通。如擺弄煤氣開(kāi)關(guān)、徘徊于樓頂或河岸邊,或收集藥品?！?間接非言語(yǔ)溝通。留遺書、送紀(jì)念品、還貸,以及買保險(xiǎn)等,可能是自殺溝通的間接非言語(yǔ)溝通。二、他人的反應(yīng)〔一周圍人的同情。〔二周圍人的猶豫不決?！踩車说膽嵟?。〔四周圍人的救命行為。三、保護(hù)因素保護(hù)因素來(lái)自兩方面：自殺者的思想和周圍人。第五節(jié) 危機(jī)干預(yù)一、危機(jī)干預(yù)首先是讓自殺病人認(rèn)識(shí)到自殺不過(guò)是一種解決問(wèn)題的方法而已,并非目的。認(rèn)知的前提,可以采取：〔一交談,疏泄被壓抑的情感；〔二認(rèn)識(shí)和理解危機(jī)發(fā)展的過(guò)程及與誘因的關(guān)系；〔三學(xué)習(xí)問(wèn)題解決技巧和應(yīng)對(duì)方式；〔四幫助想自殺者建立新的社交天地,尤其人際交往。另外,題解決技術(shù),同時(shí)鼓勵(lì)想自殺者積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)和注意社會(huì)支持系統(tǒng)的作用。二、危機(jī)的概念應(yīng)。一般來(lái)說(shuō),確定危機(jī)需符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：〔一存在具有重大心理影響的事件；〔二引起急性情緒擾亂或認(rèn)知、軀體和行為等方面的改變,但又均不符合任何精神病的診斷；〔人或患者用平常解決問(wèn)題的手段暫時(shí)不能應(yīng)對(duì)或應(yīng)對(duì)無(wú)效。一般來(lái)說(shuō),危機(jī)包含危險(xiǎn)和機(jī)遇二層含義：〔一如果它嚴(yán)重威脅到一個(gè)人的生活或其家庭,往往會(huì)產(chǎn)生自殺或精神崩潰的可能,的；〔二如果一個(gè)人在危機(jī)階段及時(shí)得到適當(dāng)有效的治療性干預(yù)或幫助,則往往不僅會(huì)防止危機(jī)的進(jìn)一步發(fā)展,而且還可以幫助其學(xué)會(huì)新的應(yīng)對(duì)技巧,使心理平衡恢復(fù),甚至超過(guò)危機(jī)前的功能水平。因此,以說(shuō)危機(jī)是一種機(jī)遇或轉(zhuǎn)折點(diǎn)。三、理論的發(fā)展危機(jī)理論的發(fā)展主要來(lái)自社會(huì)精神病學(xué)、自我心理學(xué)和行為學(xué)習(xí)理論三方面。最先由Lindemann〔1944年提出,以后由Caplan〔1964加以補(bǔ)充和發(fā)展?！惨籐indemann理論這一理論強(qiáng)調(diào)一個(gè)人在強(qiáng)烈的悲痛面前,不應(yīng)過(guò)度沉湎于內(nèi)心的痛苦之中,而應(yīng)讓自己感受痛苦,發(fā)泄情感〔如哭喊、正視現(xiàn)實(shí),否則容易產(chǎn)生適應(yīng)不良性后果。一般認(rèn)為,家人的場(chǎng)合?！捕yhurst理論Tyhurst〔1957首先提出人在和平生活環(huán)境下的應(yīng)激反應(yīng),即一個(gè)過(guò)去健康的人對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激〔如移民、退休的反應(yīng)程度取決于人格、急性應(yīng)激和社會(huì)環(huán)境三者之間的相互作用,應(yīng)激反應(yīng)是一種"過(guò)渡狀態(tài)"〔transitionalstate。他將危機(jī)者經(jīng)歷的危機(jī)過(guò)程分為以下三個(gè)階段?！?作用階段：此時(shí)最初應(yīng)激性事件對(duì)當(dāng)事者的直接影響是明顯的,通常表現(xiàn)為極度的恐懼、悲傷；如果是極度的應(yīng)激性刺激,當(dāng)事人甚至?xí)憩F(xiàn)驚呆、茫然或"目瞪口呆"?！?退卻階段：此時(shí)應(yīng)激事件雖已過(guò)去,但當(dāng)事者仍表現(xiàn)出自身固有的反應(yīng)及心理防御方式,依賴或天真幼稚的行為,與其年齡、文化程度等不相適應(yīng)。〔3創(chuàng)傷后階段：當(dāng)事者察覺(jué)其自身的反應(yīng)方式并著手關(guān)注今后的打算,但仍依賴于他們與周圍的相互作用和有關(guān)的社會(huì)支持或資源〔resources?！踩鼵aplan的情緒危機(jī)模型Caplan提出危機(jī)的發(fā)展過(guò)程可分為以下四個(gè)階段?！?創(chuàng)傷性應(yīng)激事件使當(dāng)事者情緒焦慮水平上升并影響到日常水平,焦慮所致的應(yīng)激和不適,以恢復(fù)原有的心理平衡?！?常用的應(yīng)對(duì)機(jī)制不能解決目前所存在的問(wèn)題,創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)存在,生理和心理等緊張表現(xiàn)加重并惡化,當(dāng)事者的社會(huì)適應(yīng)功能明顯受損或減退?！?當(dāng)事者情緒、行為和精神癥狀進(jìn)一步加重,輕心理危機(jī)和情緒困擾,其中也包括社會(huì)支持和危機(jī)干預(yù)等?！?系活動(dòng)的危機(jī)狀態(tài),當(dāng)事者由于缺乏一定的社會(huì)支持、應(yīng)用了不恰當(dāng)?shù)男睦矸烙鶛C(jī)制等,使得問(wèn)題長(zhǎng)期存在、懸而未決。當(dāng)事者可出現(xiàn)明顯的人格障礙、行為退縮、自殺或精神疾病。Caplan指出,必須幫助那些處于危機(jī)的個(gè)人和家庭以避免發(fā)生危機(jī)或精神障礙,結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以避免或者至少能更好地應(yīng)對(duì)和處理以后所出現(xiàn)的類似問(wèn)題、疾病或逆遇。點(diǎn)已得到社區(qū)精神衛(wèi)生工作者的重視和認(rèn)同,并付諸于實(shí)踐,但實(shí)質(zhì)性的預(yù)防效果如何仍需證實(shí)?！菜腟wanson和Carbon的危機(jī)發(fā)生模型Swanson和Carbon〔1989綜合各家理論學(xué)說(shuō)和流派,提出了一個(gè)比較全面的危機(jī)發(fā)展模型〔1危機(jī)前的平衡狀態(tài)：態(tài)?！?危機(jī)的產(chǎn)生：其中包括面臨逆遇或不能解決的問(wèn)題時(shí)所當(dāng)事者出現(xiàn)的情緒脆弱狀態(tài)和危機(jī)活動(dòng)狀態(tài)〔activecrisisstate,這一階段一般不超過(guò)4—6周；在危機(jī)活動(dòng)期,個(gè)體往往由于不能忍受極度的緊張和焦慮,會(huì)發(fā)生情緒的崩潰或?qū)で蠼饷摗！?危機(jī)后平衡狀態(tài)的變化：當(dāng)事者在經(jīng)過(guò)危機(jī)后,心理狀態(tài)可能恢復(fù)到危機(jī)前水平,或高于危機(jī)前水平、低于危機(jī)前水平。四、危機(jī)干預(yù)的技術(shù)應(yīng)用"危機(jī)干預(yù)的最低治療目標(biāo)是在心理上幫助病人解決危機(jī),使其功能水平至少恢復(fù)到危機(jī)前水平,目標(biāo)是提高病人的心理平衡能力,使其高于危機(jī)前的平衡狀態(tài)"〔Aguilera和Messick。因此,圍繞這一目標(biāo),危機(jī)干預(yù)過(guò)程中所使用的有關(guān)心理治療技術(shù),可根據(jù)病人的不同情況和治療醫(yī)師的擅長(zhǎng),采取相應(yīng)的治療技術(shù),其中包括短程動(dòng)力學(xué)治療、認(rèn)知治療、行為治療等方法。一般來(lái)說(shuō),危機(jī)干預(yù)主要應(yīng)用下述三大類技術(shù)：〔一溝通和建立良好關(guān)系的技術(shù)。注意點(diǎn)包括以下幾項(xiàng)：〔1消除內(nèi)外部的"噪音"〔或干擾,以免影響雙方誠(chéng)懇溝通和表達(dá)的能力；〔2避免雙重、矛盾的信息交流,如工作人員口頭上對(duì)當(dāng)事者表示關(guān)切和理解,不給予專心的注意或體貼；〔3避免給予過(guò)多的保證,尤其是那種"夸XX",因?yàn)橐粋€(gè)人的能力是有限的；〔4避免應(yīng)用專業(yè)性或技術(shù)性難懂的言語(yǔ),多用通俗易懂的言語(yǔ)交談；〔5具備必要的自信,利用可能的機(jī)會(huì)改善患者的自我內(nèi)省、自我感知?！捕С旨夹g(shù)。主要是給予精神支持,而不是支持當(dāng)事者的錯(cuò)誤觀點(diǎn)或行為。可能地解決目前的危機(jī),使當(dāng)事者的情緒得以穩(wěn)定,可以應(yīng)用暗示、保證、疏泄、環(huán)境改變、鎮(zhèn)靜藥物等方法,如果有必要,可考慮讓當(dāng)事者短期的住院治療。有關(guān)指導(dǎo)、解釋、說(shuō)服主要應(yīng)集中在放棄自殺的觀念上,而不是對(duì)自殺原因的反復(fù)評(píng)價(jià)和解釋。同時(shí),在干預(yù)過(guò)程中須注意,不應(yīng)帶有教育的目的,教育雖說(shuō)是心理醫(yī)生的任務(wù),但應(yīng)是危機(jī)解除和康復(fù)過(guò)程中的工作重點(diǎn)?！踩深A(yù)技術(shù)。干預(yù)技術(shù)亦稱解決問(wèn)題的技術(shù),因?yàn)槲C(jī)干預(yù)的主要目標(biāo)之一是讓當(dāng)事者學(xué)會(huì)對(duì)付困難和挫折的一般性方法,這不但有助于度過(guò)當(dāng)前的危機(jī),而且也有利于以后的適應(yīng)。為：〔1主動(dòng)傾聽(tīng)并熱情關(guān)注,給予當(dāng)事者心理上支持；〔2提供疏泄機(jī)會(huì),鼓勵(lì)當(dāng)事者將自己的內(nèi)心情感表達(dá)出來(lái)；〔3解釋危機(jī)的發(fā)展過(guò)程,使當(dāng)事者理解目前的境遇、理解他人的情感,樹(shù)立自信；〔4給予希望和保持樂(lè)觀的態(tài)度和心境；〔5培養(yǎng)興趣、鼓勵(lì)積極參與有關(guān)的社交活動(dòng)；〔6注意社會(huì)支持系統(tǒng)的作用,鼓勵(lì)當(dāng)事者多與家人、親友、同事接觸和聯(lián)系,減少孤獨(dú)和隔離。Goldfried〔1975曾提出,幫助面臨逆遇的當(dāng)事者學(xué)會(huì)解決問(wèn)題是解除危機(jī)的一個(gè)較有效的辦法,尤其是幫助他們按以步驟進(jìn)行思考和行動(dòng),常能取得較好效果。具體做法是：〔1明確存在的困難和問(wèn)題；〔2提出各種可能的解決問(wèn)題的方法；〔3羅列并澄清各種可能方法的利弊及可行性；〔4選擇最可取的方法〔即作出決定；〔5考慮并計(jì)劃具體的完成步驟或方案；〔6付諸實(shí)踐并驗(yàn)證結(jié)果；〔7小結(jié)和評(píng)價(jià)問(wèn)題解決的結(jié)果。危機(jī)干預(yù)工作人員的職能是：<1>幫助當(dāng)事者正視危機(jī)；<2>幫助當(dāng)事者正視可能應(yīng)對(duì)和處理的方式；<3>幫助當(dāng)事者獲得新的信息和知識(shí)；<4>可能的話,在日常生活中提供必要幫助；<5>幫助當(dāng)事者回避一些應(yīng)激性境遇；<6>避免給予不恰當(dāng)?shù)谋ＷC；<7>督促當(dāng)事者接受幫助和治療。五、危機(jī)干預(yù)的步驟〔一第一階段：?jiǎn)栴}或危機(jī)的評(píng)估必須全面了解和評(píng)價(jià)當(dāng)事者有關(guān)逆遇的誘因或事件。尋求心理幫助的動(dòng)機(jī),同時(shí)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系,取得對(duì)方的信任。明確目前存在的主要問(wèn)題是什么,有何誘因。什么問(wèn)題必須首先解決,然后再處理的問(wèn)題是什么,。是否需要家屬和同事參與,有無(wú)嚴(yán)重的軀體疾病或損傷,什么方式可以起到干預(yù)的效果。另外,必須評(píng)價(jià)自殺或自傷的危險(xiǎn)性,如有嚴(yán)重的自殺或他殺傾向時(shí)