關(guān)于胎盤前置狀態(tài)第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五病史匯報

葛 XX，女，30歲，已婚，于2012年8月11日14時00分因停經(jīng)17ˉ1周，陰道流血十余天而入院，患者平素月經(jīng)規(guī)則，4-5／28天，量中等,痛經(jīng)。09年宮外孕行保守手術(shù)治療，2006年剖宮產(chǎn)。第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五LMP：2012-4-15，停經(jīng)30+在當?shù)蒯t(yī)院測血HCG陽性，查B超證實宮內(nèi)妊娠，患者早孕期有惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，早期無腹痛及陰道流血，8月1號出現(xiàn)無明顯誘因引導下流血，量不多，第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五B超提示：宮內(nèi)妊娠，符合17周左右，胎盤前置狀態(tài)，成熟度Ｉ級，羊水正常，臍帶未及異常。入院時T：36.2P：72次／分R:18次／分BP:110／70mmHg第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五病程記錄8月11日血常規(guī)示HGB：79g/l陰道流血量90ML，兩瓶硫酸鎂靜滴保胎B超示：胎盤位于子宮后壁，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口34mm,符合17周左右，BPD36MM8月12日兩瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量37ml8月13日兩瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量46ml生化示：鎂離子1.52mmol/l8月14三瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量30ml血常規(guī)示:HGB:71G/L第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五8月15陰道流血量30ml便秘8月16陰道流血量10ml8月17生化示：鎂離子：1.57mmol/l陰道流血量20ml8月18陰道流血量28ml8月19陰道流血量111mlB超示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口35mm，BPD36MM2時30分宮縮明顯第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五8月20日陰道流血量45ml8月21日10時30分陰道流血較多，宮縮明顯，放棄保胎15時30分自娩出約一兩百克死男嬰第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五相關(guān)專業(yè)知識簡介1胎盤低置狀態(tài)2前置胎盤3硫酸鎂4胎盤低置的護理5孕婦自我監(jiān)護第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五胎盤低置狀態(tài)正常的受精胚胎會處在子宮內(nèi)部，但如果受精胚胎的著床位置很低的話，（13-27周以前）胎盤生長起來后，越來越大的胎盤會在子宮里處于比較下部的位置，接近宮頸口，但不覆蓋，這就是胎盤低置狀態(tài)，（28周以后）也稱為邊緣性前置胎盤。第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五前置胎盤（概念）胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發(fā)癥。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五前置胎盤（分類）疾病分類以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三種類型

1.完全性前置胎盤（completeplacentalprevia）或中央性前置胎盤宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋。2.部分性前置胎盤（partialplacentalprevia）宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋3.邊緣性前置胎盤（marginalplacentalprevia）胎盤附著于子宮下段，達子宮頸內(nèi)口邊緣，不超越宮頸內(nèi)口。

第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五前置胎盤（臨床表現(xiàn)）

在妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道出血是前置胎盤的主要表現(xiàn)。由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于子宮內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導致前置部分的胎盤從其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時停止，偶爾有第一次出血量就很多的情況。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往會反復發(fā)生，并且量越來越多。第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五前置胎盤（病因）目前尚未明確?？赡芘c以下因素有關(guān)：

1、子宮體部內(nèi)膜病變?nèi)绠a(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、多次刮宮及剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜血管生長不全，當受精卵植入時，血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而擴大胎盤面積，伸展到子宮下段。2、胎盤面積過大如雙胎的胎盤面積較單胎為大而達到子宮下段。雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。

第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五3、胎盤異常如副胎盤，主要胎盤在子宮體部，而副胎盤則可達子宮下段近宮頸內(nèi)口處。4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩當受精卵達子宮腔時，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。5、吸煙及毒品影響子宮胎盤供血煙中的尼古丁可以促進腎上腺皮質(zhì)釋放腎上腺素，使血管收縮影響子宮胎盤血流量，而一氧化碳致使慢性血氧過少，胎盤為獲取更多的氧供應(yīng)而擴大面積，所以吸煙孕婦的胎盤面積增大，重量增加，有可能覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤。第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五前置胎盤（處理原則）前置胎盤的治療原則是控制出血、糾正貧血、預防感染，正確選擇結(jié)束分娩的時間和方法。原則上以產(chǎn)婦安全為主，在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產(chǎn)，以減少其死亡率。期待療法妊娠不足36周，胎兒體重小于2300g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者，可采取期待療法。

第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五1．絕對臥床休息2．抑制宮縮，舒喘靈2.4～4.8mg，4～6小時一次，宮縮停止后給予維持量。硫酸鎂靜滴維持。3．糾正貧血，硫酸亞鐵0.3，口服3次/日，必要時輸血。4．抗菌素（青霉素，先鋒霉素）預防感染。5．地塞米松10mg，肌注或靜推，1次/日，連續(xù)三天，促進胎肺成熟。6．嚴密觀察病情，同時進行有關(guān)輔助檢查，如B超檢查、胎兒成熟度檢查等，如大量出血、反復出血，酌情終止妊娠。第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五終止妊娠適于入院時大出血休克、前置胎盤期待療法中又發(fā)生大出血休克、或近預產(chǎn)期反復出血、或臨產(chǎn)后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有三：1、剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤。

第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2、陰道分娩陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦一般情況好，產(chǎn)程進展順利，估計在短時間內(nèi)可以結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，行手術(shù)破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達到止血，并可促進子宮收縮，加速分娩，此方法對經(jīng)產(chǎn)婦的效果較好。第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五3.子宮動脈栓塞術(shù)+利凡諾爾引產(chǎn)栓塞方法：局麻下取右側(cè)股動脈穿刺點，采用Seldinger技術(shù)完成股動脈置管后．采用5FCobroa導管在DSA下超選至左側(cè)子宮動脈．用直徑1-2mm新鮮明膠海綿顆粒．在30min內(nèi)均勻緩慢栓塞子宮動脈，完畢后造影證實栓塞可靠。同法栓塞對側(cè)子宮動脈。第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五輔助用藥術(shù)后1．5-12h分別予以利凡諾爾針75～lOOmgB超引導下經(jīng)腹羊膜腔注入．胎兒及胎盤排出后24h開始應(yīng)用低分子右旋糖酐500ml、復方丹參16ml加生理鹽水500ml靜脈滴注促進子宮側(cè)支循環(huán)建立．每天1次。共3d。第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后處理術(shù)后48h內(nèi)可予鎮(zhèn)痛藥，體溫高于38度。應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑，栓塞術(shù)圍術(shù)期用抗生3d．監(jiān)測腹痛、足背動脈搏動、陰道出血、胎兒與附屬物排出情況及子宮復舊、月經(jīng)復潮時間。術(shù)后72hB超檢查了解子宮及附件情況。、第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五硫酸鎂用法及適應(yīng)癥1.硫酸鎂粉劑外敷可以消腫，用于治療肢體外傷后腫脹、幫助改善粗糙的皮膚等。

2.內(nèi)服不吸收，作緩瀉劑和十二指腸引流劑。3.硫酸鎂靜脈注射和肌肉注射主要用于抗驚厥，它可引起血管擴張，導致血壓下降，由于硫酸鎂的中樞抑制作用及骨骼肌松弛作用，降壓作用，臨床主要用于緩解子癇、破傷風等驚厥，也用于高血壓危象的救治。也用作解鋇鹽的毒第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五硫酸鎂藥物作用機制鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動，抑制運動神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導，降低或解除肌肉收縮作用，同時對血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴張，降低血壓，因而對子癇有預防和治療作用，對子宮平滑肌收縮也有抑制作用，可用于治療早產(chǎn)。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五毒性反應(yīng)1.靜脈注射硫酸鎂常引起潮紅、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失。2.腎功能不全，用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達5mmol/L時，可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺反應(yīng)遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開始受抑制，血鎂濃度達6mmol/L時可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導阻滯，濃度進一步升高，可使心跳停止。

第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

3.連續(xù)使用硫酸鎂可引起便秘，部分病人可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后好轉(zhuǎn)。4.極少數(shù)血鈣降低，再現(xiàn)低鈣血癥。5.鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高血鎂癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象。6.少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五毒性反應(yīng)鑒別及處理①膝腱反射必須存在；②呼吸不少于16次/分；③尿量每24小時不少于600ml，或每小時不少于25ml.由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經(jīng)細胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應(yīng)隨時準備好10%的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時及時予以解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時宜在3分鐘以上推完，必要時可每小時重復1次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制狀態(tài)恢復正常。但24小時內(nèi)不超過8次。第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五靜脈使用硫酸鎂注意事項

1.應(yīng)用硫酸鎂注射液前須查腎功能，如腎功能不全應(yīng)慎用，用藥量應(yīng)減少。2.有心肌損害、心臟傳導阻滯時應(yīng)慎用或不用。3.每次用藥前和用藥過程中，定時做膝腱反射檢查，測定呼吸次數(shù)，觀察排尿量，抽血查血鎂濃度職出現(xiàn)膝腱反射明顯減弱或消失，或呼吸次數(shù)每分鐘少于14～16次，每小時尿量少于25～30ml或24小時少于600ml，應(yīng)及時停藥。

第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五4.用藥過程中突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸急促，應(yīng)及時聽診，必要時胸部X線攝片，以便及早發(fā)現(xiàn)肺水腫。5.如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象，可用鈣劑靜注解救，常用的為10%葡萄溏酸鈣注射液10ml緩慢注射。6.保胎治療時，不宜與腎上腺素b受體激動藥，如利托君(ritodrine)同時使用，否則容易引起心血管的不良反應(yīng)。第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五孕婦自我監(jiān)測（健康教育）1、孕婦應(yīng)減少活動，臥床休息以左側(cè)臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫(yī)。2、避免進行增加腹壓的活動，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體位時動作要輕緩。3、保持外陰清潔，會陰部墊衛(wèi)生清潔墊，勤換內(nèi)褲，預防感染。

第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五4、飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動物肝臟等預防貧血。長期臥床為避免便秘應(yīng)增加蔬菜水果的攝入，養(yǎng)成定時排便的習慣。5、長期臥床者應(yīng)適當肢體活動，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時每日進行深呼吸練習，鍛煉肺部功能，預防肺炎的發(fā)生。6、進行胎兒自我監(jiān)護——自數(shù)胎動。第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五護理問題P1陰道流血：與疾病有關(guān)P2焦慮、緊張：與出血，擔心影響胎兒有關(guān)P3潛在并發(fā)癥：出血性休克P4有感染的危險：與陰道流血有關(guān)P5活動無耐力：與長期陰道流血及貧血有關(guān)P6知識缺乏：與缺乏相關(guān)專業(yè)知識有關(guān)第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五P7特殊藥物應(yīng)用：與硫酸鎂用藥有關(guān)P8排便習慣的改變：與長期臥床及硫酸鎂的應(yīng)用有關(guān)P9睡眠形態(tài)的紊亂：與宮縮痛不適有關(guān)

P10照顧者角色緊張：與孕婦多次陰道流血有關(guān)P11下腹痛：與宮縮3-5次/分持續(xù)2-3秒有關(guān)P12預感性悲哀：與保胎失敗有關(guān)第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2012.8.1114:00

P1陰道流血：與胎盤低置狀態(tài)有關(guān)I1.囑其絕對臥床，吸氧，心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征的變化，觀察陰道流血的量、顏色、性狀并及時記錄。I2.遵醫(yī)囑予以止血劑和抗炎藥。I3.定期做腹部B超，觀察胎盤及胎兒的發(fā)育狀況。I4.保持會陰部的清潔，預防感染。8.2116時O保胎失敗終止妊娠陰道流血不多第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2012.8.1115:00

P2焦慮：與擔心影響胎兒發(fā)育有關(guān)I1.熱情接待病人，向病人及家屬介紹病區(qū)的環(huán)境制度。I2.向病人及家屬介紹胎盤低置狀態(tài)的相關(guān)知識，予以心理護理，緩解其焦慮情緒。I3.加強與病人的溝通，傾聽其主訴，介紹保胎成功的病例，增強自信心。I4.調(diào)動社會及家庭支持，解除后顧之憂。8.1315:30O：病人與家屬情緒穩(wěn)定，病人安心接受治療第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2012.8.1116:00

P3潛在并發(fā)癥：出血性休克I1.密切監(jiān)測生命體征變化，記錄陰道流血的量、色、流血時間及一般狀況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并予以處理。I2.開放靜脈通道，遵醫(yī)囑予擴容劑、止血藥。I3.保證休息，減少干擾，保持平和心態(tài)，以防止大出血發(fā)生。I4.做好各項檢查，以應(yīng)對突發(fā)狀況。I5.加強夜班巡視，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。8.2116時O保胎失敗，終止妊娠陰道流血不多第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2012.8.1116:00

P4活動無耐力：與長期陰道流血及貧血有關(guān)HGB:79G/LI1提供各種生活護理，減少體力消耗。I2建議多食高蛋白及含鐵豐富的食物，如動物肝臟、綠色蔬菜及豆類等，以糾正貧血，增強機體免疫力，同時促進胎兒的發(fā)育。I3靜脈營養(yǎng)，遵醫(yī)囑以維生素C,B6，田力，氨基酸等靜脈滴注。8月23日O醫(yī)囑予以患者出院繼續(xù)積極糾正貧血。第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2012.8.1116:00

P5有感染的危險：與長期陰道流血有關(guān)I1.密切觀察生命體征尤其體溫的變化。I2.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。I3.及時更換會陰墊，保持會陰部及床單位的清潔，干燥。I4.加強營養(yǎng)，提高機體免疫力。I5.注意手衛(wèi)生，嚴格無菌操作。8.2216時O保胎失敗終止妊娠陰道流血不多，生命體征平穩(wěn)第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2011.8.1116:00

P6知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)I1.告知病人與家屬有關(guān)胎盤低置狀態(tài)的相關(guān)知識，正確認識病情。I2.協(xié)助完善相關(guān)檢查。I3.囑其絕對臥床休息，建議左側(cè)臥位。I4.選擇高蛋白、含鐵、維生素豐富的食物，忌辛辣飲食，防止便秘。I5.避免各種刺激，保持平和心態(tài)，以減少出血的機會。8.1315:30O：病人與家屬對病情有了大致的了解。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2012.8.1116:00

P7特殊藥物的應(yīng)用：與硫酸鎂治療有關(guān)I1.嚴格控制輸液速度，靜脈泵靜滴維持，如有病情變化及時處理記錄。I2.告知病人及家屬藥物藥性，囑其不得隨意調(diào)動，如有不適，及時通知。I3.定期檢測血鎂濃度，以防髙鎂血癥。I4.預防硫酸鎂的副作用，定期觀察膝反射、呼吸和尿量情況，以及時處理。I5.預防便秘，建議多食纖維素豐富的飲食。I6.加強巡視，保證用藥安全。8月2116時O放棄保胎終止妊娠第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2012.8.1316:00

P8排便習慣的改變：與長期臥床和硫酸鎂的應(yīng)用有關(guān)I1.囑病人多飲水，多食水果、蔬菜等含纖維素豐富的食物。I2.協(xié)助適當床上翻身、活動四肢。I3.建議清晨飲一杯蜂蜜水、麻油拌菜，以糾正便秘。8.1916:00O：病人便秘得到糾正。第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2012.8.192：00

P9睡眠形態(tài)的紊亂：與夜間宮縮不適有關(guān)I1.遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硫酸鎂抑制宮縮I2.予以心理疏導，放松緊張情緒I3.巡視時“四輕”。I4.保持病室環(huán)境的安靜8.237: