PAGEPAGE1肝臟移植術(shù)麻醉的幾個問題一、術(shù)中代謝紊亂肝移植麻醉的主要問題包括循環(huán)和代謝兩個方面。在循環(huán)方面，前負(fù)荷的急劇降低導(dǎo)致心輸出量的明顯下降，可能導(dǎo)致血壓的下降，心、腦等重要器官的缺血。一般將平均動脈壓的下限維持在60-65mmHg。隨著無肝期的延長，代謝和酸堿電解質(zhì)平衡紊亂也越來越明顯。首先是糖代謝的紊亂。在無肝期，糖異生停止，肌糖元迅速動員分解完畢，理論上可能出現(xiàn)低血糖。但是在實踐中，無肝期發(fā)生低血糖的病人非常罕見，在無肝期并不需要常規(guī)補(bǔ)充糖。但是要常規(guī)監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)血糖的異常。血糖過高也可增加無氧代謝時乳酸產(chǎn)生量，加重乳酸蓄積。第二是乳酸的增加和酸中毒。血中的乳酸是糖無氧代謝的產(chǎn)物，乳酸濃度增加的直接原因是肝臟無功能和下半身的淤血。血液中乳酸增加會引起酸中毒，導(dǎo)致心律失常等嚴(yán)重后果。腦內(nèi)乳酸濃度增加與腦膠質(zhì)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)高壓有關(guān)。第三是電解質(zhì)的紊亂。突出的表現(xiàn)為低鈣。血漿鈣離子濃度的減少會導(dǎo)致心肌收縮力下降，對循環(huán)造成不良影響。多數(shù)情況下在無肝期均需要補(bǔ)充鈣離子?，F(xiàn)在可用的有葡萄糖酸鈣和氯化鈣。前者對組織的刺激小，單位藥物含鈣少，需要在肝臟代謝后才能釋放游離的鈣離子，氯化鈣單位藥物含鈣較多，用于術(shù)中補(bǔ)充鈣離子效果較好。但是氯化鈣對組織的刺激性較大，在靜脈注射時要避免滲漏到皮下及組織。在肝移植的麻醉中，即使是在無肝期，補(bǔ)充葡萄碳酸鈣和氯化鈣均能有效提高血漿鈣離子濃度。在下腔靜脈開放前，機(jī)體內(nèi)蓄積的酸性代謝產(chǎn)物已經(jīng)較多，多數(shù)病人存在程度不等的代謝性酸中毒。如果機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不好還可能存在呼吸性酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)失衡和循環(huán)低血容量將導(dǎo)致下腔靜脈開放后嚴(yán)重的循環(huán)抑制，甚至造成病人的死亡。故在無肝期結(jié)束前應(yīng)該對酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)失衡進(jìn)行積極的糾正。如根據(jù)血氣、電解質(zhì)分析重點糾正低鈣、酸中毒，適當(dāng)進(jìn)行過度通氣，補(bǔ)充液體，為下腔靜脈開放后維持血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定作準(zhǔn)備。另外通常在門靜脈吻合完成前靜脈注射免疫抑制劑甲基強(qiáng)的松龍。在門靜脈開放后會發(fā)生一系列嚴(yán)重的病理生理紊亂和血流動力學(xué)波動，所以在無肝期就應(yīng)該對此有所準(zhǔn)備。非轉(zhuǎn)流原位肝移植術(shù)中，門靜脈開放后，受肝靜脈血成分的影響，出現(xiàn)明顯內(nèi)環(huán)境紊亂，我們觀察了經(jīng)典原位肝移植病人70例，于麻醉前、門靜脈阻斷前、門靜脈開放前和門靜脈開放后5min采集病人的動脈血，并于門靜脈開放后采集肝靜脈血，監(jiān)測Hb、pH、PaCO2、BE、PaO2、血鈉、血鉀、血鈣、LA（血乳酸）、BG（血糖）以及MAP、HR的變化。結(jié)果表現(xiàn)為門靜脈開放前PaCO2升高，乳酸升高，pH和BE下降；開放后5minPaCO2進(jìn)一步升高，BE個體間差值明顯加大，在－11～9之間；開放后5min時血鉀個體間波動也在2.6～6.1mmol/L；同時，血糖升高近一倍，乳酸也大幅升高。肝靜脈血嚴(yán)重高鉀、高CO2和鈉、鈣、pH和BE顯著降低，血鉀水平最低為10mmol/L，最高達(dá)到72mmol/L。下腔靜脈開放后，原本淤積于下半身的血流進(jìn)入循環(huán)，會導(dǎo)致一系列的病理生理變化。首先就是回心血量的驟增，心臟前負(fù)荷明顯增加。由于右心房壁和腔靜脈壁內(nèi)膜下的壓力感受器興奮，將導(dǎo)致心律減慢，嚴(yán)重的甚至造成心跳驟停。其次，在下半身的淤血中，含有大量的無氧代謝產(chǎn)物乳酸，以及由于酸中毒導(dǎo)致的血漿鉀離子濃度的明顯增高。同時，由于大量輸血，血液制品中的枸櫞酸與血液中的鈣離子結(jié)合還可能伴有明顯的低鈣血癥。除此之外，在淤血中還含有大量的未失活的血管活性物質(zhì)，如血栓素A2、前列腺素PGs等。這些血管活性物質(zhì)可能導(dǎo)致肺血管收縮，造成肺動脈高壓、肺通氣—血流比值失常引起低氧血癥等。二、血管活性藥物和正性肌力藥物的使用在肝臟移植手術(shù)的不同時期，血流動力學(xué)可能發(fā)生劇烈變化，通常表現(xiàn)為血壓明顯下降，伴有心率改變。如果進(jìn)行持續(xù)心輸出量監(jiān)測，還會發(fā)現(xiàn)心排血量和心輸出量的明顯下降。這種血流動力學(xué)的劇烈變化尤其在下腔靜脈阻斷和開放時最明顯。在下腔靜脈阻斷時，低血壓的原因主要是低血容量，心臟前負(fù)荷減少；在下腔靜脈開放時，除了心臟前負(fù)荷驟然增加外，還有來自下半身的淤血中含有的高濃度Ｋ＋、Ｈ＋、乳酸等化學(xué)物質(zhì)以及來自于供體肝臟的血管活性物質(zhì)對心肌收縮力的抑制作用。當(dāng)體循環(huán)發(fā)生明顯低血壓，可以采取的措施主要有：1）快速輸血輸液，補(bǔ)充循環(huán)血量，改善前負(fù)荷。2）使用血管活性藥物或者正性肌力藥物。3）糾正酸堿（絕大多數(shù)是酸中毒，可以是代謝性和/或呼吸性）和電解質(zhì)平衡紊亂（包括最常見的低鈣、低鈉、高鉀或低鉀等）。在肝移植麻醉中最常使用的血管活性藥物和正性肌力藥物有：1）多巴胺盡管文獻(xiàn)中對多巴胺的應(yīng)用多有爭論，但是在臨床麻醉中，小劑量（〈4ug/kg/min）還是經(jīng)常應(yīng)用的。在此劑量下，多巴胺主要作用于多巴胺受體，擴(kuò)張內(nèi)臟血管，改善腎臟血供?；蚩善鸬奖Ｗo(hù)或者改善腎功能的作用。大劑量的多巴胺藥理作用復(fù)雜，與其他藥物相比并無優(yōu)點，在臨床麻醉中已經(jīng)很少使用。另外在下腔靜脈開放后，中心靜脈壓往往較高，有時可以達(dá)到25mmHg以上，可能影響肝臟的靜脈回流。此時的處理常比較棘手，因為如果使用擴(kuò)血管藥物則動脈壓難以維持，而利尿藥也難以在短時間起效。這時可以嘗試使用多巴胺。2）苯腎上腺素（去氧腎上腺素）苯腎上腺素是單純α受體激動劑。苯腎上腺素的藥理作用主要是收縮小動脈和容量血管，從而提高動脈血壓、增加回心血量，維持重要生命臟器的血供。在下腔靜脈阻斷時，使用苯腎上腺素往往具有良好的效果。3）去甲腎上腺素去甲腎上腺素是α、β受體激動劑，但是在臨床劑量時，對α受體的激動作用遠(yuǎn)大于對β受體的激動作用。當(dāng)門靜脈、下腔靜脈開放時，來自下半身的代謝產(chǎn)物、血管活性物質(zhì)產(chǎn)生心肌抑制作用，此時使用苯腎上腺素有時血流動力學(xué)難以維持。而去甲腎上腺素除了收縮血管還具有正性肌力作用，常有較好的效果。在肝移植麻醉中，通常單次靜脈注射苯腎上腺素或去甲腎上腺素。一般當(dāng)酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂得到糾正，心臟前負(fù)荷調(diào)節(jié)到比較合適的水平后，不需要使用血管活性藥物即可維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。但是對于那些術(shù)前即有明顯心肺功能異常、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的病人，下腔靜脈開放后的低血壓可能維持較長時間，此時可以選用持續(xù)推注苯腎上腺素或者去甲腎上腺素，但是一般不推薦使用大劑量多巴胺持續(xù)應(yīng)用。三、肝移植手術(shù)期間的液體治療和輸血肝移植手術(shù)的一大特點就是術(shù)中出血量大、體液喪失多。同時由于在手術(shù)的不同階段心臟前負(fù)荷可能發(fā)生劇烈變化，所以在肝移植手術(shù)中經(jīng)常大量快速輸血輸液。大量輸血一方面存在經(jīng)濟(jì)或者血源的問題，另一方面也會對病人愈后造成負(fù)面影響。已有的文獻(xiàn)表明，肝移植術(shù)中輸血多的病人，其術(shù)后存活率和術(shù)后肝臟存活率均比輸血少的病人低?？赡艿脑虬ù罅砍鲅獙?dǎo)致細(xì)胞因子如IL-6釋放增加以及循環(huán)血中內(nèi)毒素濃度增加等。開展肝移植手術(shù)的早期，術(shù)中輸血輸液量均較大，除了因為手術(shù)出血量較大以外，術(shù)中輸血指針寬松也是重要原因。隨著經(jīng)驗的增長和對肝移植麻醉認(rèn)識的提高，肝移植病人術(shù)中輸血輸液量逐漸下降?，F(xiàn)在約有1/4到1/3的病人術(shù)中不需輸血。關(guān)于術(shù)中輸血輸液的原則有以下幾點：１）從輸液的種類來說，以膠體液為主，晶體液僅用于補(bǔ)充生理需要量和術(shù)中持續(xù)喪失量。２）膠體液的選擇，淀粉類膠體液雖然擴(kuò)容效果好，作用時間長，但是大劑量使用可能影響凝血系統(tǒng)和腎功能。雖然的確有文獻(xiàn)報道在肝移植麻醉期間使用較大劑量淀粉類膠體液并不明顯影響腎功能，但是終末期肝病病人往往已經(jīng)存在腎功能損害，在選用藥物時要格外慎重。相對而言明膠類膠體液對腎功能和凝血系統(tǒng)影響更小。有的文獻(xiàn)報道在肝移植手術(shù)中一次最多使用明膠13.5L，對病人術(shù)后腎功能沒有明顯影響。當(dāng)然，某些動物源性疾病也是使用明膠制品時需要慎重考慮的。白蛋白是機(jī)體內(nèi)生理狀態(tài)下即存在的蛋白質(zhì)。大量使用不影響凝血系統(tǒng)（或者輕度促進(jìn)凝血），擴(kuò)容時效較長，對腎功能沒有損害作用或者具有輕微的腎臟保護(hù)作用，是肝移植手術(shù)中比較理想的膠體溶液。但是白蛋白價格昂貴，而且仍然存在傳播血液原性疾病的可能，故也不適合在肝移植麻醉中大量使用。晶體液的選擇以0.9%NaCl溶液為主。理論上在肝移植麻醉期間，機(jī)體對乳酸的代謝能力下降，如果大量輸注含乳酸液體將導(dǎo)致體內(nèi)乳酸蓄積。但是我們曾經(jīng)比較過生理鹽水、乳酸鈉平衡鹽溶液(林格氏液)、醋酸鈉林格氏液對肝移植手術(shù)中病人酸鹼平衡、血氣、電解質(zhì)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用不同液體的病人上述指標(biāo)并無顯著性差。3)控制輸血、輸液量，尤其是在下腔靜脈開放和阻斷時不能單純依賴快速輸液輸血維持循環(huán)血壓。術(shù)中輸液量過多會導(dǎo)致中心靜脈壓升高、移植肝血液回流障礙、心肺負(fù)擔(dān)增加、術(shù)后腎負(fù)荷增加等。4)輸血肝移植手術(shù)中的輸血原則主要包括按需輸血、成份輸血和術(shù)中自體血回輸。對于成年病人，沒有嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)中輸血指征可設(shè)定為Hct<=25%，Hb<=6g。而老年病人、合并心、肺疾病者或者小兒的輸血應(yīng)適當(dāng)放寬。自體血回輸是減少術(shù)中異體輸血的重要措施。但是不適用于惡性腫瘤、腹腔內(nèi)感染、嚴(yán)重貧血等病人。在自體血回輸?shù)耐瑫r，要注意補(bǔ)充凝血因子和纖維蛋白原等凝血物質(zhì)，避免稀釋性凝血障礙。5)抑肽酶的應(yīng)用肝移植手術(shù)期間，纖溶系統(tǒng)活動亢進(jìn)，尤其是在下腔靜脈開放后，纖溶系統(tǒng)激活，可能是導(dǎo)致出血的重要原因。故在肝移植手術(shù)中使用