（優(yōu)選）臨床微生物檢驗與臨床課件當前1頁，總共81頁。微生物檢驗的重要性在醫(yī)學高度發(fā)展，新的抗菌藥物不斷涌現(xiàn)的今天，感染性疾病的發(fā)病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是當代的感染性疾病，在病原上發(fā)生了較大的變化，形成了現(xiàn)代感染性疾病在病原學上的新特點當前2頁，總共81頁?，F(xiàn)代感染性疾病的新特點以條件致病菌為主：很多低致病、弱毒的細菌，在外環(huán)境、人體體表以及與外界相通的腔道中廣泛存在的細菌，引起感染甚至造成嚴重后果的現(xiàn)象日益增多。病原菌的種類更為廣泛：包括需氧菌、厭氧菌、苛氧菌、分枝桿菌和真菌等。當前3頁，總共81頁。細菌的耐藥性不斷增強：同一種細菌對抗生素的耐藥性可以完全不同，甚至出現(xiàn)同時耐多種抗生素的“多重耐藥”細菌，往往使臨床醫(yī)師的“經(jīng)驗性”治療或所謂的常規(guī)治療根本無效?，F(xiàn)代感染性疾病的新特點當前4頁，總共81頁。

提高感染樣本送檢率加強細菌耐藥監(jiān)測

關(guān)注細菌性疾病的病原學診斷，已成為臨床工作者、臨床微生物與微生態(tài)工作者、藥學家和從事感染控制的工作者共同關(guān)注的熱門焦點。當前5頁，總共81頁。病原微生物送檢

是感染控制的基礎當前6頁，總共81頁。成功治療感染癥的因素?成功分離病原菌

–標本收集、運送、保存

–標本處理方法

–檢驗醫(yī)師專業(yè)知識?醫(yī)師判讀病原菌培養(yǎng)結(jié)果?選擇適當治療方法當前7頁，總共81頁。臨床醫(yī)生要合理用好兩種數(shù)據(jù)1.本地區(qū)、本單位病原流行病學資料，指導經(jīng)驗用藥。（微生物室、院感科、臨床科室）2.藥敏試驗報告，糾正經(jīng)驗用藥。重視病原學檢查,盡可能在應用抗菌藥物之前留取標本送檢。以提高病原學診斷率,為選藥和調(diào)整藥物提供依據(jù)。當前8頁，總共81頁。

“正確的微生物學檢驗始自正確的標本采取。臨床醫(yī)師、護師及檢驗技師都必須通曉其要領(lǐng)?！?/p>

著名的臨床微生物檢驗專著ManualofClinicalMicrobiology的主編PatrickMurray當前9頁，總共81頁。標本采集和運送是細菌培養(yǎng)成功的最最重要的關(guān)鍵但由于標本的采集和運送常由護士或醫(yī)生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道問題所在之處，造成的后果是:臨床醫(yī)生最不能接受的問題:陽性率低當前10頁，總共81頁。國內(nèi)微生物標本的采集目前存在的問題：

標本送檢率低從全國來看，抗感染治療前，送檢相關(guān)標本可能只占應送標本的一半左右，與抗菌藥物應用率之高形成鮮明的反差。一些醫(yī)師在經(jīng)驗性治療受挫后方送標本，此時已失去陽性培養(yǎng)的機會。標本有缺陷正確收集各種臨床標本，關(guān)注特檢標本采樣與送檢的方法和條件，是完成病原學診斷的先決條件。當前11頁，總共81頁。微生物讓人類步步為營， 我們應該追求：

“準確的病原學診斷”

“針對性病原學治療”

正確的微生物標本采集和運送，是準確的病原學診斷的前提！當前12頁，總共81頁?；驹瓌t1.及時采集微生物標本作病原學檢查2.在抗菌藥物使用前采集標本3.采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑6.送檢標本應注明來源和檢驗目的當前13頁，總共81頁。常見不合格標本主要有以下問題：

標本采集時間錯誤容器錯誤標本量不足標本采集延誤標本未及時正確運送以及暫存條件錯誤。。。。。。。

當前14頁，總共81頁。最有價值的細菌學檢測項目血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)胸腹水培養(yǎng)關(guān)節(jié)液其他無菌體液或分泌液當前15頁，總共81頁。血培養(yǎng)標本采集與運送當前16頁，總共81頁。血培養(yǎng)是進行血流感診斷的最佳手段當前17頁，總共81頁。目前血培養(yǎng)的問題：采血時機不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)，不同時做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時正在使用抗生素治療當前18頁，總共81頁。相似規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)?

國內(nèi)多數(shù)三甲綜合醫(yī)院2～10瓶/天?

復旦大學中山醫(yī)院20～50瓶/天?

香港瑪麗醫(yī)院200瓶/天?

臺灣大學醫(yī)院300瓶/天?

我院約10～15瓶/天當前19頁，總共81頁。1370瓶/2011年7月26日美國，亞特蘭大，埃默里大學附屬一院，1100床位平均100人次/天美國，亞特蘭大，埃默里大學附屬二院，900床位當前20頁，總共81頁。實驗室類型: 美國私立大醫(yī)院微生物實驗室

醫(yī)院病床數(shù): 800beds

微生物標本量: 600個標本/天

血培養(yǎng)標本量: 150瓶/天

血培養(yǎng)標準采樣: 3套瓶/24小時(1個需氧瓶+1個厭氧瓶=1套)

陽性結(jié)果: 10-30株需氧或兼性厭氧菌/天,2株厭氧菌/月

BacT/ALERT3D240 7臺當前21頁，總共81頁?！爸挥性诎l(fā)熱時，才需要進行血培養(yǎng)?！薄P(guān)于血培養(yǎng)指征想采就采？當前22頁，總共81頁。答案：血培養(yǎng)的指征當懷疑血流感染或膿毒癥時，應常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細胞增多（＞10,000/ul），粒細胞減少（＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快當前23頁，總共81頁。“何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求?！薄P(guān)于采血時機？當前24頁，總共81頁。你認為對嗎？

為了提高病人血培養(yǎng)的陽性率，最好的抽血時間是：

A.發(fā)熱開始時

B.寒戰(zhàn)開始時

C.發(fā)熱最高峰時

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時

E.預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前

當前25頁，總共81頁。03060時間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時機細菌濃度當前26頁，總共81頁。答案：采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

當前27頁，總共81頁。

“為減輕患者痛苦，只從一個穿刺部位采一份血液標本即可。”———關(guān)于采血套數(shù)及部位？當前28頁，總共81頁?；靖拍畛扇恕耙惶住毖囵B(yǎng)應該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應從另一個穿刺點獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。

當前29頁，總共81頁。采血套數(shù)Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548當前30頁，總共81頁。表皮葡萄球菌的臨床意義2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333污染菌致病菌？

采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。當前31頁，總共81頁。答案：關(guān)于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位每位患者每次采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標本多個穿刺部位采血。因多部位同時發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進判斷

當前32頁，總共81頁?！皟商籽囵B(yǎng)采集間隔無特殊要求?！薄P(guān)于采血間隔？當前33頁，總共81頁。答案：關(guān)于標本采集間隔時間對于非持續(xù)性菌血癥，同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進入人體內(nèi)的細菌?？梢杉毙孕膬?nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。

當前34頁，總共81頁。“每瓶采集多少血液無特殊要求。”———關(guān)于采血量？當前35頁，總共81頁。菌血癥病人血中細菌濃度成年病人:鏈球菌心內(nèi)膜炎1to30organisms/ml葡萄球菌心內(nèi)膜炎1to20organisms/ml革蘭氏陰性菌血癥少于1to10organisms/ml革蘭氏陽性菌血癥1to300organisms/ml幼兒病人:革蘭氏陰性菌血癥5to1000organisms/ml75%幼兒菌血癥病人血液有＞100organisms/ml所以采血量一定要足夠！當前36頁，總共81頁。采血量(ml)與檢出率的關(guān)系

Overall血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10當前37頁，總共81頁。答案：關(guān)于采集血液量采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時應優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

當前38頁，總共81頁。先采生化、凝血標本，再采血培養(yǎng)標本。”———關(guān)于各種血液標本的采集順序？當前39頁，總共81頁。血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標本。污染率的指標是<3%

（100份標本里只能有不到3個標本出現(xiàn)污染。）答案：采各種血液標本的先后順序當前40頁，總共81頁?！跋镜闹攸c是足夠量的消毒劑?！薄P(guān)于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒？當前41頁，總共81頁。皮膚消毒程序：推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用時間與碘町一樣（但不能用于少于2個月嬰兒皮膚消毒）當前42頁，總共81頁。培養(yǎng)瓶的消毒程序：去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。自然待干。將標本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)。5.

顛倒混勻標本與肉湯，以避免血液凝集。當前43頁，總共81頁?！芭囵B(yǎng)瓶未使用時，需要冷藏或冷凍?！薄P(guān)于培養(yǎng)瓶的儲存溫度？當前44頁，總共81頁。不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。答案：關(guān)于未用培養(yǎng)瓶的儲存溫度當前45頁，總共81頁。

“加入標本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，可以冷藏或放入35℃的溫箱?！薄P(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢？當前46頁，總共81頁。培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35

℃的溫箱。過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期。答案：關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢當前47頁，總共81頁?！盎颊哽o脈中插有導管，可直接從導管采血。”———關(guān)于采血部位？當前48頁，總共81頁。

不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導管相關(guān)性血流感染，請參照導管相關(guān)性血流感染的采血方法。答案：關(guān)于從靜脈留置裝置直接采血當前49頁，總共81頁。有臨床意義的分離株

BourbeauPPetal.RoutineincubationofBacT/ALERTFAandFNbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.

JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509結(jié)果表明培養(yǎng)的前三天，有臨床意義分離株的97%被檢出，培養(yǎng)前兩天的檢出率為94%。97％當前50頁，總共81頁。痰培養(yǎng)標本采集與運送當前51頁，總共81頁。病原體種類繁多而復雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題細菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲當前52頁，總共81頁?？忍低窘?jīng)口咽部唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標本中約半數(shù)存在唾液嚴重污染現(xiàn)象。不可避免地受到污染當前53頁，總共81頁。我國痰細菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應存在差距當前54頁，總共81頁。咳痰標本的采集標本采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標本不合格！當前55頁，總共81頁。關(guān)于咳痰標本在抗生素應用前采集痰標本;標本采集后1～2h內(nèi)必須立即進行實驗室處理咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導痰也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰當前56頁，總共81頁。幾種下呼吸道直接采集的標本經(jīng)氣管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）經(jīng)胸壁針刺吸引（transthoracicneedleaspiration,TNA）經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷（protectivespecimenbrush,PSB）開胸肺活檢（open-lungbiopsy，OLB）經(jīng)人工氣道吸引分泌物（endotrachealaspirates，ETA）當前57頁，總共81頁。痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；當前58頁，總共81頁。標本質(zhì)量膿痰粘液樣痰唾液or誘導痰(?)帶血痰當前59頁，總共81頁。

用革蘭氏染色來評估

呼吸道標本是否合格

當前60頁，總共81頁。呼吸道標本的涂片評估模式肺炎-可接受的不合格標本評述很少的鱗狀上皮細胞<10個每低倍視野許多鱗狀上皮>10個/低倍視野可以在玻片上看到許多鱗狀上皮細胞，說明在采集時受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。很多的中性粒細胞很少有或沒有中性粒細胞免疫抑制的病人也會出現(xiàn)中性粒細胞減少中性粒細胞和上皮細胞都很少的標本需要培養(yǎng)很多中性粒細胞混合有形態(tài)多樣的細菌（革蘭氏陰性桿菌，紡錘形，革蘭氏陽性球菌）吸入性肺炎標本革蘭氏染色的典型形式，培養(yǎng)只會培養(yǎng)出正常菌群，所以革蘭氏染色是用于診斷的方法。許多或中等量的中性粒細胞，以一種形態(tài)的細菌為主酵母菌樣，酵母菌是一種很少引起肺炎的細菌，常由口腔污染成雙革蘭氏陽性球菌，短鏈=肺炎鏈球菌革蘭氏陽性菌成群排列=金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性球桿菌（?。?流感嗜血桿菌革蘭氏陰性桿菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他腸道菌革蘭氏陰性雙球菌=卡他莫拉菌許多不著色的有折射的桿狀細菌可能是肺結(jié)核，抗酸桿菌不能被革蘭氏染色所染色。當前61頁，總共81頁。尿培養(yǎng)標本采集與運送當前62頁，總共81頁。尿培養(yǎng)標本清潔中段尿?qū)驅(qū)Ч苣蚪?jīng)恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內(nèi)尿液送檢標本以晨起第一次尿液為佳不能立即送檢者，可暫存4℃冰箱，但保存不超過8h當前63頁，總共81頁。清潔中段尿液盡量取早晨第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿詳細告知病人以下操作步驟女性病人收集標本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細擦洗尿道區(qū)域分開陰唇，開始排尿排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿男性病人回縮包皮并清洗龜頭排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿當前64頁，總共81頁。導尿管尿液集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；導尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因為很難避免沒有尿道菌群污染。留置導管尿液標本常通過專門的采樣端口采集，不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液。采樣端口用酒精消毒；必要時，可先夾住導尿管但不能超過30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；注入無菌杯或試管中當前65頁，總共81頁。恥骨上穿刺吸取尿液常用于患兒、泌尿道厭氧菌感染或脊柱損傷病人等?？杀苊饽虻阑驎幖毦奈廴?，但對膀胱內(nèi)少量尿液的小兒難以實施。可用于厭氧菌檢測當前66頁，總共81頁。出現(xiàn)如下情況時，怎樣判斷？尿常規(guī)結(jié)果尿培養(yǎng)結(jié)果可能原因WBC－PRO－計數(shù)<105無泌尿系統(tǒng)感染W(wǎng)BC>+PRO>+計數(shù)<105重復送檢，檢查取樣和保存條件是否符合要求，通知實驗室為重復檢查。WBC>+PRO>+計數(shù)>105培養(yǎng)出一種致病菌預示患者泌尿系統(tǒng)感染。按藥敏結(jié)果選擇性用藥。WBC>+PRO>+計數(shù)>105培養(yǎng)出大于兩種致病菌患者泌尿系統(tǒng)可能感染，但標本可能被污染，應重復送檢。WBC<+/－PRO－計數(shù)>105培養(yǎng)出大于兩種致病菌標本污染當前67頁，總共81頁?；摵蛣?chuàng)傷標本采集當前68頁，總共81頁。組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來源可分為兩類：①內(nèi)源性：感染源是炎癥局部周圍器官中的正常菌群，由于損傷等因素進入無菌狀態(tài)的組織內(nèi)，發(fā)生感染。②外源性：感染源是存在于人體外部自然界的微生物，由于外傷和直接接觸通過人體表面進入人體，造成感染。膿液的細菌學檢查對于確定感染的種類（結(jié)核性或非結(jié)核性等）、提供藥物敏感結(jié)果和指導臨床治療有重要的意義。當前69頁，總共81頁。（一）標本采集1．開放性感染和已潰破的化膿灶標本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，研磨成組織勻漿接種于適宜的培養(yǎng)基。2．封閉性膿腫局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將所有物質(zhì)置于無菌試管內(nèi)送檢，疑為厭氧菌感染時立即作床邊接種或置于厭氧轉(zhuǎn)運裝置送檢（針頭插一橡皮塞隔絕空氣）。但取樣時，可能會帶入與感染過程無關(guān)的定植細菌。3．大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁的內(nèi)層敷料送檢。當前70頁，總共81頁。（二）注意事項細菌對干燥敏感或只能采集少量標本時，用棉拭子采集標本后立即放入液體培養(yǎng)基內(nèi)，或采標本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標本濕度。對于不能立即送檢的標本，應放4℃保存，培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標本除外。盡可能在用藥前采集標本。采樣前病灶局部應避免用抗菌藥物或消毒劑。革蘭染色對標本進行評估。涂片中如出現(xiàn)上皮細胞提示標本已被污染。沒有上皮細胞而有白細胞說明標本采集正確。有的創(chuàng)傷均可有細菌污染，但不一定發(fā)生感染，因此對分離到的細菌要根據(jù)創(chuàng)傷的情況、菌量和種數(shù)，收集標本的處理過程、機體免疫力及抗生素的使用情況等多種因素來分析判斷。當前71頁，總共81頁。

與臨床溝通中常見問題

1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報當前72頁，總共81頁。

與臨床溝通中常見問題

2.為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而腸球菌報告的藥敏較少當前73頁，總共81頁。

與臨床溝通中常見問題

3、是否能將所用的藥都