外科學教學資料門脈高壓第1頁/共44頁14三月20232門靜脈高壓癥Portalhypertension第2頁/共44頁14三月202331748年Stah首次報告，1936年Rousselot正式命名正常門靜脈壓力:13～24cmH2O(1.27~2.35kPa)。門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高＞24cmH2O時，稱為門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。我國90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。主要治療:消化道出血、腹水和脾功能亢進、終末期肝病。預后:五年生存率平均60~70%;死亡率高達25~70%第3頁/共44頁14三月20234門脈解剖概要門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間。肝臟血供70～75％來自門靜脈，25～30％來自肝動脈，由于肝動脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例各占50％。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支。第4頁/共44頁第5頁/共44頁14三月20236門靜脈與腔靜脈之間的交通支①胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。②直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。③腹壁交通支:門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。④腹膜后交通支:腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。1胃短靜脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。第6頁/共44頁第7頁/共44頁14三月20238肝門靜脈及其屬支1肝2肝門靜脈3膽囊4胃網(wǎng)膜右靜脈5右結(jié)腸靜脈6腸系膜上動、靜脈7回結(jié)腸靜脈8胃左靜脈9胃10脾靜脈11脾12胃網(wǎng)膜左靜脈13左結(jié)腸靜脈14腸系膜下靜脈15乙狀結(jié)腸靜脈16直腸上靜脈第8頁/共44頁14三月20239病因和分類病因:國內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁性占前三位國外:酒精性、肝炎后、膽汁性肝外門脈阻塞:門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連。分類:肝內(nèi)型、肝外型第9頁/共44頁14三月202310發(fā)病機理門靜脈機械性阻塞門靜脈系統(tǒng)血流動力學改變大多數(shù)學者認為二者兼而有之第10頁/共44頁14三月202311分類:肝內(nèi)型、肝外型肝內(nèi)型:分竇前、竇后和竇型三種。竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應(yīng)。肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓更高。肝外型:肝外門靜脈主干血栓形成(肝前)，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后:布-加氏綜合征。第11頁/共44頁14三月202312第12頁/共44頁14三月202313病理生理脾腫大、脾功能亢進:脾大+外周血細胞減少。脾竇長期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細胞增生、單核-吞噬細胞增生和脾臟破壞血細胞功能亢進。交通支擴張:主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴張引起繼發(fā)性痔。腹水:四因素＝低蛋白血癥＋淋巴回流受阻＋水鈉潴留＋靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全。第13頁/共44頁14三月202314臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進:門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進，如貧血，血細胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險并發(fā)癥，一次出血可達1000-2000ml。肝功損害凝血機制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細胞嚴重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。腹水:肝功能嚴重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒有腹水。其他:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。第14頁/共44頁14三月202315第15頁/共44頁14三月202316第16頁/共44頁14三月202317第17頁/共44頁14三月202318第18頁/共44頁14三月202319第19頁/共44頁14三月202320第20頁/共44頁14三月202321肝功能Child分級標準1964年Child將肝功分ABC三級，A級為5~7分，B級8~9分，C級10~15分。計分項目A(1分)B(2分)C(3分)血清膽紅素(μmol/L)34.234.2~51.3＞51.3血清清蛋白(g/L)＞3530~35＜30腹水無輕,可控制重,不易控制肝昏迷無輕重營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性凝血酶原時間(延長秒)≤23~5＞5第21頁/共44頁14三月202322第22頁/共44頁14三月202323非手術(shù)治療藥物治療加壓素及其衍生物生長抑素?受體阻滯劑制酸劑其他止血藥物第23頁/共44頁14三月202324上消化道大出血緊急處理肝硬變40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而其中50～60%可并發(fā)大出血。⑴非手術(shù)治療:①一般處理:輸液、輸血、防止休克；②血管加壓素:0.~0.4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至0.1U/分鐘維持24小時。50%可控制出血。生長抑素:無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。③三腔管壓迫止血:是首選止血方法。④內(nèi)鏡栓塞。⑵手術(shù)療法:胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、胃底橫斷術(shù)、脾切除術(shù)及胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。對肝功能及一般情況較好的病員，可急診分流術(shù)。對肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡單的止血手術(shù)，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。第24頁/共44頁14三月202325三腔管壓迫止血法用法:先充胃氣囊150~200ml再充食管氣囊100~150ml。將充氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動作，直至插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。第25頁/共44頁14三月202326先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。再將管向外拉提，感到有輕度彈力時，即利用滑車裝置，在管端以約0.5kg的物品，作牽引壓迫。觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。第26頁/共44頁14三月202327應(yīng)用三腔管要注意下列事項：側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管；加強護理，吸盡咽喉部分泌物，滑潤鼻腔，嚴密觀察記錄，床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置時間不宜持續(xù)超過3天，否則使食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫。預防肝昏迷，從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，排出結(jié)腸內(nèi)積血，防止血氨增高。第27頁/共44頁14三月202328內(nèi)鏡治療早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血近來發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。優(yōu)點:創(chuàng)傷?。豢芍貜椭委?；適用于各肝功能分級病人第28頁/共44頁14三月202329經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是近年來介入放射技術(shù)應(yīng)用于外科臨床的一項新進展適應(yīng)證:曲張靜脈破裂出血肝功能Child分級C級等待肝移植的晚期門靜脈高壓癥病人外科手術(shù)后復發(fā)出血者第29頁/共44頁14三月202330第30頁/共44頁14三月202331第31頁/共44頁14三月202332其它非手術(shù)治療一般治療；經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿剌曲張靜脈栓塞；肝性腦病的防治等。第32頁/共44頁14三月202333手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進、肝硬化頑固性腹水外科手術(shù)目的:降低門脈壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進。分流術(shù)，降低門靜脈壓力。阻斷門奇反常血流的斷流術(shù)，可手術(shù)止血。分流與斷流術(shù)適用于ChildA級、B級。第33頁/共44頁14三月2023341.分流手術(shù)由于能有效的降低門靜脈壓力，是預防大出血的較為理想的方法。1.門體分流術(shù):非選擇性分流門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(PCS-ES);門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)(PCS-SS);腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(shù)(MCS-H);中心性脾-腎靜脈分流術(shù)(SRS)。第34頁/共44頁14三月202335第35頁/共44頁14三月202336第36頁/共44頁14三月202337選擇性分流遠端脾-腎靜脈分流術(shù)(DSRS)限制性門-腔靜脈分流術(shù)第37頁/共44頁選擇性胃左靜脈分流術(shù)限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù):將吻合口限制在1.2cm以下，可在吻合口套一直徑1cm的塑料環(huán)，限制吻合口擴大。第38頁/共44頁14三月2023392.門奇斷流術(shù)：包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù):即脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。手術(shù)控制出血確切，操作簡便，不影響門靜脈的血流灌注，對病人負擔小，預后好。脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時糾正脾功能亢進所致的癥狀。第39頁/共44頁14三月202340第40頁/共44頁14三月202341胃底橫斷第41頁/共44頁14三月202342手術(shù)并發(fā)癥肝性腦病:分流后血氨增高。術(shù)后再出血:分流再出血5～7%，斷流較高。脾靜脈、腸系膜靜脈血栓:脾切除血小