如何合理應用阿司匹林預防心血管疾病第1頁/共47頁如何合理應用阿司匹林

預防心血管疾病

第2頁/共47頁心腦血管疾病嚴重威脅人類健康中國心血管病報告2005

每年新發(fā)腦卒中200萬人、新發(fā)心肌梗死50萬人

每年因心血管病死亡人數(shù)為300萬人

現(xiàn)患腦卒中700萬人、心肌梗死200萬人2006年12月衛(wèi)生部心血管防治研究中心公布第3頁/共47頁

一級預防是減少心腦血管疾病的關鍵措施美國哈佛大學的一項研究顯示，改善高危因素：卒中全球發(fā)生率

缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.第4頁/共47頁內(nèi)容抗血小板治療可預防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級預防的抗血小板藥物高血壓患者如何應用阿司匹林糖尿病患者如何應用阿司匹林阿司匹林應用的具體問題第5頁/共47頁動脈粥樣硬化可以導致各種心腦血管疾病Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.TIA心絞痛腦卒中心肌梗死外周動脈疾病:

間歇跛行疼痛壞疽壞死腎動脈狹窄

第6頁/共47頁血栓形成是心腦血管事件的共同土壤血栓形成第7頁/共47頁血小板聚集是血栓形成的基礎第8頁/共47頁抗血小板藥物分類GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板25-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物的作用機理血小板1第9頁/共47頁

一級預防二級預防穩(wěn)定二級預防不穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷GP：糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑阿司匹林是防治動脈粥樣硬化疾病的基石抗血小板藥物適應范圍第10頁/共47頁內(nèi)容抗血小板治療可預防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級預防的抗血小板藥物高血壓人群如何應用阿司匹林糖尿病人群如何應用阿司匹林阿司匹林應用的具體問題第11頁/共47頁阿司匹林一級預防試驗英國男性醫(yī)生試驗BMD

高血壓最佳治療研究HOT

美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS

一級預防方案PPP

血栓預防試驗TPT

女性健康研究WHS

糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS1989199219881998199820012005總死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%

首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低

心梗發(fā)生率降低28%

第12頁/共47頁AmJCardiol2006,98:746)

一級預防：阿司匹林可降低心血管事件發(fā)生風險6項一級預防試驗薈萃分析第13頁/共47頁

阿司匹林未增加顱內(nèi)出血風險

6項一級預防試驗薈萃分析試驗OD(95%CI)10000名患者治療1年

P

增加/減少的事件數(shù)PHS1.92(0.95-3.86)+2NSBDT1.08(0.41-2.85)+0.5NSTPT1.51(0.25-9.03)+1.2NSHOT0.93(0.45-1.93)-0.3NSPPP0.67-1.2NSWHS1.24(0.82-1.87)+0.2NSBMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預防方案;TPT：血栓預防試驗；WHS:女性健康研究第14頁/共47頁AHA/ASA2006年一級預防指南具有心腦血管事件中、高危風險患者（10年心腦血管事件風險≥6%-10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預防心腦血管事件（I類推薦，A級證據(jù)）

第15頁/共47頁如何評估10年心腦血管事件危險?國際上公認的方法有Framingham量表和SCORE評分國內(nèi)2003年建立了國人缺血性心血管病危險評估辦法。第16頁/共47頁如何評估10年冠心病風險PeterW.F.Wilson，Circulation，1998FraminghamScale第17頁/共47頁中華心血管病雜志，2003，31：893國人10年ICVD風險評價工具第18頁/共47頁如何評估10年心腦血管事件危險?

簡易評估方法

男性>40歲，伴有≥2項危險因素

>50歲，伴有≥1項危險因素女性>50歲,伴有≥2項危險因素

>60歲，伴有≥1項危險因素危險因素：糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙和冠心病家族史(男性<55歲,女性<65歲冠心病史)10年心腦血管事件危險>6-10％第19頁/共47頁內(nèi)容抗血小板治療可預防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級預防的抗血小板藥物高血壓人群如何應用阿司匹林糖尿病人群如何應用阿司匹林阿司匹林應用的具體問題第20頁/共47頁高血壓患者缺血性心臟病發(fā)病率顯著增高國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法及簡易評估工具的開發(fā)研究,中華心血管病雜志,2003:893*冠心病事件和缺血性腦卒中事件,未包括心絞痛事件缺血性心臟病相對危險度*SBPmmHg<120120-129130-139140-159160-179≥180012345670.580.441.01.01.491.262.232.245.4612.36136.453.97男女“十五”攻關國人資料顯示隨血壓升高,缺血性心臟病發(fā)病危險迅速增加第21頁/共47頁高血壓患者其他危險因素伴發(fā)率高73%41.9%37.8%39.6%32.1%30.7%CHDBMI>30(男)BMI>30(女)尿酸增高吸煙血脂異常080401Circulation2006,113:85.2Hypertension2005,45:28.3AmJEpidemio,2003,138:442.4AmJManagCare,2004,10:926發(fā)生率（%）高血壓是冠心病高危人群第22頁/共47頁HOT研究事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo目標DBP<90mmHg阿司匹林使50歲以上高血壓患者獲益第23頁/共47頁高血壓人群應用阿司匹林未增加出血風險78532302致命性出血所有胃腸道顱內(nèi)其他840P=NS出血例數(shù)12970723412122312非致命性出血所有胃腸道顱內(nèi)其他120600出血例數(shù)P<0.001P=NS阿司匹林未導致控制良好的高血壓患者致命性、顱內(nèi)出血增加HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo第24頁/共47頁高血壓患者應用阿司匹林—指南推薦對于肌酐中度增高、50歲以上心臟病風險中度增高、或基線血壓較高的患者推薦使用小劑量阿司匹林（ESH2003）血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林（JNC7）血壓控制穩(wěn)定(<150/90mmHg)，同時有下列情況之一者：①年齡>50歲;②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。（中國專家共識2005）第25頁/共47頁>50歲單純高血壓患者，血壓控制良好，無禁證<50歲合并任一其他危險因素的高血壓患者血壓控制良好，無禁忌證高血壓患者使用阿司匹林簡易評估法危險因素包括：吸煙、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史有血栓性疾?。ü谛牟?、腦梗塞、外周動脈疾?。┑母哐獕夯颊?，血壓控制良好，無禁忌證第26頁/共47頁內(nèi)容抗血小板治療可預防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級預防的抗血小板藥物高血壓患者如何應用阿司匹林糖尿病患者如何應用阿司匹林阿司匹林應用的具體問題第27頁/共47頁糖尿病患者心血管疾病死亡率顯著增高BalkauB,etal.Lancet1997;350:1680.05101520253035對照糖尿病

比率2.5

比率

2.2

比率

2.1WhitehallStudy死亡率

(每1000病人年的死亡數(shù))ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy10,025616,62927963124患者數(shù)第28頁/共47頁Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35

首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組

首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs一級預防:糖尿病患者首次心肌梗死危險降低61%第29頁/共47頁*糖尿病亞組RR95%CIP腦卒中0.830.69-0.990.04腦梗死0.760.63-0.930.009腦卒中*0.460.25-0.850.01腦梗死*0.420.22-0.820.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5女性健康研究,39876例美國健康女性醫(yī)務工作者,阿司匹林100mg/隔日vs.安慰劑,隨訪10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295一級預防:糖尿病患者首次腦梗死危險降低58%第30頁/共47頁J—PAD研究

DM患者阿司匹林一級預防新證據(jù)第31頁/共47頁J—PAD研究

阿司匹林顯著降低2型糖尿病患者首次致死性冠心病和腦血管事件(P=0.0037)。亞組分析顯示,>65歲糖尿病患者,阿司匹林的益處更為顯著,動脈粥樣硬化事件發(fā)生率顯著降低達32%(P=0.047)。第32頁/共47頁指南推薦阿司匹林用于糖尿病患者一級預防

2008ADA指南>40歲或合并以下一項危險因素的1型或2型糖尿病患者,應用阿司匹林75~162mg/d。危險因素:心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿。(A級證據(jù))目前尚缺乏30歲以下人群應用阿司匹林獲益的證據(jù),因此不推薦使用阿司匹林。21歲以下人群應用阿司匹林與雷耶(Reye)綜合征的發(fā)生相關,因而不推薦應用阿司匹林。第33頁/共47頁指南推薦阿司匹林用于糖尿病患者一級預防

2007年《中國2型糖尿病防治指南》以下1型或2型糖尿病患者應用阿司匹林75~162mg/d>40歲或合并一項危險因素者:心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?。

30~40歲糖尿病,尤其是伴有其他心血管危險因素的人群,應考慮應用阿司匹林治療。21歲以下人群應用阿司匹林與Reye綜合征發(fā)生風險增加有關,因此不推薦應用。目前尚缺乏30歲以下人群的資料。第34頁/共47頁ADA指南一級預防含義40歲以上糖尿病患者應該使用阿司匹林30－40歲糖尿病患者，如合并任一危險因素也應該使用阿司匹林考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險因素，只要無禁忌癥，30歲以上糖尿病患者均應該使用阿司匹林第35頁/共47頁內(nèi)容抗血小板治療可預防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級預防的抗血小板藥物高血壓患者如何應用阿司匹林糖尿病患者如何應用阿司匹林阿司匹林應用的具體問題第36頁/共47頁

阿司匹林應用的具體問題

1、長期應用是否增加出血風險?阿司匹林出血主要為胃腸道非致命性出血，與安慰劑相比，其發(fā)生率絕對值增加0.12%/年,顱內(nèi)出血增加0.03%/年。HOT研究顯示，阿司匹林使血壓控制良好的高血壓患者獲益，不增加顱內(nèi)出血風險。第37頁/共47頁抗栓協(xié)作組（ATC）薈萃分析證實，每天100毫克（75～150mg）為長期使用的最佳劑量。美國、歐洲及中國指南同樣推薦每天100mg（75～150mg）為長期使用的最佳劑量。阿司匹林應用的具體問題

2、合理劑量？

第38頁/共47頁阿司匹林劑量(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林對照危險降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有劑量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.ATC薈萃分析顯示100（75－150）mg/d是長期服用最佳劑量第39頁/共47頁美國ACC/AHA指南推薦無限期使用歐洲指南推薦終身使用阿司匹林應用的具體問題

3、是否應長期服用？

第40頁/共47頁長期使用，持續(xù)獲益

全因死亡心血管死亡冠心病死亡卒中死亡

0-5-10-15-20-25-30-35-4025%血管事件風險降低比例%38%38%38%前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益79439例30－55歲美國注冊健康女護士，問卷調(diào)查，隨訪24年Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，562第41頁/共47頁阿司匹林應用的具體問題

4、服用時間？