外總麻醉的學(xué)習(xí)課件第1頁/共17頁臨床麻醉Ⅱ第2頁/共17頁各論麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥全身麻醉全身麻醉藥氣管內(nèi)插管術(shù)全身麻醉并發(fā)癥

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麻醉前準(zhǔn)備病情評(píng)估目的病人疾病治療和控制狀態(tài)制定最佳處理方案內(nèi)容健康情況及麻醉相關(guān)因素病歷及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用藥史制定最佳麻醉方案生理和心理狀態(tài)準(zhǔn)備禁食、禁飲成人12h、4h小兒4~6h、2~3消除緊張情緒3病人準(zhǔn)備麻醉選擇麻醉前用藥藥品與器械麻醉選擇病情、手術(shù)種類醫(yī)生：術(shù)者、麻醉醫(yī)生麻醉前用藥目的鎮(zhèn)靜和催眠鎮(zhèn)痛、抑制腺體分泌抑制不良反射，迷走反射常用藥物安定鎮(zhèn)靜藥催眠藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥抗組胺藥4第4頁/共17頁ASA分級(jí)Ⅰ系統(tǒng)功能正常Ⅱ輕度病變、代償健全Ⅲ重度病變、尚可代償Ⅳ嚴(yán)重病變、代償不全Ⅴ嚴(yán)重病變、24h急診手術(shù)加E(emergency)Ⅰ、Ⅱ級(jí)麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，與正常人相同；Ⅲ級(jí)應(yīng)可耐受麻醉；Ⅳ、Ⅴ級(jí)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大麻醉前準(zhǔn)備50.06~0.08%0.27~0.40%1.82~4.30%7.80~23.0%9.40~50.7%第5頁/共17頁全身麻醉四要素鎮(zhèn)痛完善、意識(shí)消失肌肉松弛、消除不良反射吸入麻醉即麻藥由呼吸道吸收入血→CNS→全身麻醉麻醉強(qiáng)度：和油氣分配系數(shù)成正比；MAC可控性：血?dú)夥峙湎禂?shù)成反比常用藥物安氟醚：誘導(dǎo)蘇醒迅速、擴(kuò)血管、↓眼內(nèi)壓、癲癇樣腦電圖異氟醚：體內(nèi)代謝<安氟醚，不引起痙攣性腦電圖七氟醚：誘導(dǎo)蘇醒迅速、不刺激呼吸道；分子不穩(wěn)定5-Ⅱ

第6頁/共17頁靜脈麻醉靜脈注入→CNS→全身麻醉優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)迅速、呼吸道無刺激性、病人舒適、無污染、操作方便麻醉性鎮(zhèn)靜藥硫噴妥鈉強(qiáng)堿性、超短效、反復(fù)應(yīng)用易蓄積心血管呼吸抑制明顯，降低顱內(nèi)壓明顯副交感神經(jīng)相對(duì)興奮→喉痙攣、支氣管痙攣氯胺酮(ketamine)選擇性↓大腦聯(lián)絡(luò)徑路+丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)→分離麻醉直接抑制心肌，間接興奮心血管系統(tǒng)一過性呼吸抑制、舒張支氣管平滑肌作用增高顱內(nèi)壓、蘇醒期興奮現(xiàn)象、增高眼內(nèi)壓

6第7頁/共17頁羥丁酸鈉(sodiumhydroxybutyrate)↓皮層、海馬回、邊緣系統(tǒng)→類似自然睡眠血壓升高、心率減慢、分泌物增多依托咪酯(etomidate)抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)→催眠循環(huán)影響輕微、呼吸抑制輕、↓顱內(nèi)壓不自主肌肉運(yùn)動(dòng)、↓腎上腺類固醇合成異丙酚(propofol)起效迅速、作用短暫、無蓄積、清醒快呼吸循環(huán)影響大、↓顱內(nèi)壓、器官保護(hù)苯二氮卓類(benzodiazepine)鎮(zhèn)靜催眠、解焦慮、抗驚厥、↓肌張力、順行性遺忘小劑量循環(huán)、呼吸影響小、降低腦血流和腦氧耗

7第8頁/共17頁麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)擴(kuò)張小A、V→外周循環(huán)阻力↓、↓回心血量→治療左心衰惡心嘔吐、尿潴留、組織瘙癢、奧迪括約肌痙攣芬太尼(fentanyl)人工合成，為嗎啡的75-100倍，時(shí)間短，易蓄積組胺釋放、胸腹壁肌肉僵硬、延遲性呼吸抑制

8全身麻醉第9頁/共17頁肌肉松弛藥

1去極化肌松藥先興奮后抑制：神經(jīng)肌肉接頭后膜持續(xù)去極化狀態(tài)；所以肌顫后才出現(xiàn)肌松；抗膽堿酯酶增加阻滯作用琥珀膽堿：可被血漿膽堿酯酶水解；起效迅速副作用：40%肌痛、高血鉀、高眼壓2非去極化肌松藥競(jìng)爭(zhēng)性拮抗：占據(jù)突觸后膜受體；神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放Ach不減少；肌松前無震顫；抗膽堿酯酶藥↓阻滯阿曲庫銨：無解迷走、輕度組胺釋放、霍夫曼降解、小部分被膽堿酯酶降解，適于嚴(yán)重肝腎功能障礙病人泮庫溴銨：中度興奮心血管、解迷走，無組胺釋放，經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)膽汁排泄維庫溴銨：無心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對(duì)藥物排泄影響不大

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全身麻醉第10頁/共17頁肌松藥適應(yīng)證：氣管插管；控制呼吸及輔助呼吸；低溫麻醉減少寒戰(zhàn)；維持手術(shù)部位肌肉松弛應(yīng)用原則：最小有效劑量；加強(qiáng)呼吸管理；注意藥物的相互作用；術(shù)畢必須呼吸恢復(fù)良好注意事項(xiàng)：肌松有充分的呼吸交換；無鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用；嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼禁用（指的是司可林）另外，非去極化肌松藥神經(jīng)-肌肉阻滯作用可被逆轉(zhuǎn)抗膽堿酯酶藥，新斯的明0.03~0.06mg/kg抗膽堿藥，阿托品0.015~0.03mg/kg或格隆溴銨

10肌松藥臨床應(yīng)用第11頁/共17頁應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)必須進(jìn)行氣管內(nèi)插管，然后輔助或控制呼吸無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用不能單獨(dú)應(yīng)用琥珀膽堿血鉀、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓低溫、吸入麻醉藥、某些抗生素、電解質(zhì)紊亂可延長(zhǎng)肌松藥的作用有組胺釋放作用，有哮喘史、過敏體質(zhì)者、嗜鉻細(xì)胞瘤患者慎用有神經(jīng)肌肉接頭疾患者，慎用非去極化肌松藥

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第12頁/共17頁氣管內(nèi)插管術(shù)目的保持呼吸道通暢進(jìn)行有效的人工或機(jī)械輔助通氣便于吸入全身麻醉藥應(yīng)用分類經(jīng)口明試插管經(jīng)鼻明試插管經(jīng)鼻盲探插管

12第13頁/共17頁全身麻醉的并發(fā)癥與防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥返流、誤吸飽胃、產(chǎn)婦、腸梗阻、上消化道出血清醒+局部麻醉；全麻者→清醒插管頭偏向一側(cè)、清除嘔吐物，支氣管解痙藥及抗生素、支持呼吸，必要時(shí)氣管沖洗上呼吸道梗阻：舌后墜、分泌物積存、喉痙攣下呼吸道梗阻：氣管、支氣管內(nèi)分泌物；痙攣呼吸抑制：病因治療+吸氧、輔助呼吸肺部并發(fā)癥：無菌操作、充分吸痰、排痰全身麻醉呼吸系統(tǒng)返流、誤吸呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥循環(huán)系統(tǒng)低血壓&高血壓心律失常&心肌缺血其他系統(tǒng)14第14頁/共17頁常見上呼吸道梗阻處理方法？第15頁/共17頁全身麻醉的并發(fā)癥與防治呼吸抑制通氣問題還是換氣？中樞性&外周性循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓與高血壓：標(biāo)準(zhǔn)是以增加或減少2