如何填寫新住院病案首頁第1頁/共63頁

病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。無論是統(tǒng)計報表，醫(yī)院管理，醫(yī)療保險，還是病案檢索等等都需要病案首頁提供的信息。

第2頁/共63頁第3頁/共63頁第4頁/共63頁醫(yī)療機構指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱。

組織機構代碼按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫。第5頁/共63頁

醫(yī)療付費方式分為：

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4.貧困救助

5.商業(yè)醫(yī)療保險

6.全公費

7.全自費

8.其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等

9.其他第6頁/共63頁

健康卡號在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。

第N次住院指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。

病案號指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。第7頁/共63頁

年齡指患者的實足年齡，為患者出生后按日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30”代表患兒實足年齡為2個月又15天.第8頁/共63頁新生兒出生體重、新生兒入院體重

從出生到28天為新生兒期。出生日為0天。

產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；

新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。

新生兒出生體重：指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克。

新生兒入院體重：指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。第9頁/共63頁

出生地指患者出生時所在地點。

籍貫指患者祖居地或原籍。

身份證號除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份份證號。第10頁/共63頁職業(yè)

按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》要求填寫。共13種職業(yè)：國家分務員、專業(yè)技術人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個體經(jīng)營者、無業(yè)人員、退（離）休人員、其他。

婚姻

指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：

1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。第11頁/共63頁

現(xiàn)住址指患者來院前近期的常住地址。

戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。

工作單位及地址指患者在就診前的工作單位及地址。第12頁/共63頁聯(lián)系人“關系”

指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》國家標準填寫。有：配偶，子，女，孫子、孫女或外孫子、外孫女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。

對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。第13頁/共63頁入院途徑

指患者收治入院治療的來源、經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。

轉(zhuǎn)科科別

如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接

第14頁/共63頁實際住院天數(shù)入院日與出院日只計算一天。如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。

門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。

門（急）診斷診斷編碼由編碼員填寫。

第15頁/共63頁主要診斷確診日期指明確主要診斷的具體日期。

入院診斷指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。

入院時情況

1.危指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的。

2.急指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。

3.一般指除危、急情況以外的其它情況。第16頁/共63頁住院期間是否病?；虿≈?/p>

1.是2.否

病危患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。

是否為疑難病例

1.是2.否第17頁/共63頁搶救指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間、搶救經(jīng)過及參加人員名字職稱）。

1.搶救成功通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達24小時以上。

2.經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。第18頁/共63頁第19頁/共63頁出院診斷

指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。第20頁/共63頁主要診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。

外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；

產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)證或伴隨疾病。

其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。第21頁/共63頁疾病編碼

指患者所患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD—10（國際疾病分類第十版）編碼標準執(zhí)行。

出院診斷編碼由編碼員填寫。第22頁/共63頁入院病情指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：

1.有

2.臨床未確定

3.情況不明

4.無第23頁/共63頁1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。

例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。

2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。

例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌”？或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。第24頁/共63頁3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。

例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。

例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。第25頁/共63頁第26頁/共63頁損傷、中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。

損傷、中毒的標準編碼由編碼員填寫。第27頁/共63頁病理診斷指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。

病理診斷編碼由編碼員填寫。

藥物過敏指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。第28頁/共63頁診斷符合情況

0.未做

1.符合指主要診斷完全相符或基本符合，當所列主要診斷與相比較診斷前三個之一相符合時，計為符合。

2.不符合指主要診斷與所比較的診斷前三個不相符合。

3.不肯定指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。第29頁/共63頁臨床與病理診斷符合情況臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：

1.出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。

2.出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。

3.病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。

4.病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。第30頁/共63頁死亡患者尸檢指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。

同意尸檢填1.是；

不同意尸檢填2.否.

非死亡患者應當在“囗”內(nèi)填寫“—”。第31頁/共63頁血型指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。有：

1.A；2.B；3.0；4.AB；5.不詳；6.未查。

如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。

“Rh“根據(jù)患者血型檢查結果填寫。有：

1.陰；2.陽；3.不詳；4.未查。第32頁/共63頁簽名可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。

在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。第33頁/共63頁2.責任護士指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。

3.編碼員指負責病案編目的分類人員。

4.質(zhì)控醫(yī)師指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。

5.質(zhì)控護士指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。

6.質(zhì)控日期由質(zhì)控醫(yī)師填寫。第34頁/共63頁第35頁/共63頁第36頁/共63頁手術及操作編碼目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術與操作第九版）編碼標準執(zhí)行。由編碼員填寫。

表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。

手術級別指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求，建立手術分級管理制度。

根據(jù)手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。第37頁/共63頁1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；

4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。第38頁/共63頁手術及操作名稱指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。

表中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。

切口愈合等級用切口類別∕切口愈合等級來表示。如：

Ⅰ∕甲Ⅰ∕乙Ⅰ∕丙I/其他

Ⅱ∕甲Ⅱ∕乙Ⅱ∕丙II/其他

Ⅲ∕甲Ⅲ∕乙Ⅲ∕丙III/其他第39頁/共63頁1.切口類別分四類：

0類切口指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，但體表無切口或腔鏡手術切口。如:經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。

I類切口即無菌切口：如顱腦、視覺器官、四肢、軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術。

II類切口即可能感染的切口：如會陰部及陰囊等不易徹底消毒的皮膚切口。

III類切口即感染切口：如各個系統(tǒng)或部位的膿腫切開引流、化膿性腹膜炎等。第40頁/共63頁2.切口愈合等級分四級：

甲級愈合切口愈合良好

乙級愈合切口愈合欠佳

丙級愈合切口化膿

其他出院時切口愈合情況不確定

愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

麻醉方式指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。第41頁/共63頁第42頁/共63頁Ⅰ類手術切口預防性應用抗菌藥物有或無、使用持續(xù)時間及是否聯(lián)合用藥

有無重返手術室手計劃手術名稱及手術編碼

住院期間是否應用抗菌藥物使用持續(xù)時間及是否聯(lián)合用藥

是否實施臨床路徑管理是否完成臨床路徑退出路徑原因是否變異及變異的原因第43頁/共63頁會診情況有或無是院內(nèi)會診或外院全診

輔助檢查情況

CT、PETCT、雙源CT、X片、B超、超聲心動圖、MRI、同位素檢查。有3種情況：

1.陽性2.陰性3.未做

輸血品種紅細胞、血小板、血漿、全血、自體血回輸、白蛋白、其他。有無輸血反應。第44頁/共63頁離院方式指患者本次住院出院的方式。主要包括：

1.醫(yī)囑離院

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

4.非醫(yī)囑離院

5.死亡

9.其他第45頁/共63頁

醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）:指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構進一步診治,用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展的情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構的名稱。第46頁/共63頁醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：

指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。第47頁/共63頁

非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。

死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。

其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。第48頁/共63頁是否有出院31天內(nèi)再住院計劃指患者本次住院出院后31天是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。

顱腦損傷患者昏迷時間指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。第49頁/共63頁第50頁/共63頁住院費用總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。

自付金額：已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。

住院費用共包括10個費用類型：第51頁/共63頁1.綜合醫(yī)療服務類

2.診斷類

3.治療類

4.康復類

5.中醫(yī)類

6.西醫(yī)類

7.中藥類

8.血液和血液制品類

9.耗材類

10.其他類第52頁/共63頁1.綜合醫(yī)療服務類:各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。包括：

（1）一般醫(yī)療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢費用。

（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。

（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。

（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。第53頁/共63頁2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。包括：

（5）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。

（6）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。

（7）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。

（8）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。第54頁/共63頁3.治療類：用于治療產(chǎn)生的費用。包括：

（9）非手術治療項目費用:臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。

臨床物理治療：指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用。如：放射治療、放射性核素治療、聚集超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。

（10）手術治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術治療等費用。第55頁/共63頁4.康復類:

（11）康復費：對患者進康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。

5.中醫(yī)類:

（12）中醫(yī)治療費：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。

6.西藥類:包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。

(13)西藥費:患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。

抗菌藥物費用:患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用,