膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理

主要內(nèi)容

概述

適應(yīng)癥與禁忌癥

術(shù)后護(hù)理

出院指導(dǎo)

1.1概述

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。

目前，膝關(guān)節(jié)置換是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見的手術(shù)之一，其十年的成功率已經(jīng)超過90%，更有80%以上的患者可以正常使用植入的假體長達(dá)20年以上，甚至伴隨其終生。

1.2解剖

由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。

人工膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造

人工膝關(guān)節(jié)由四個(gè)部件組成：股骨部分、脛骨部分、髕骨部分以及聚乙烯襯墊。

2.2膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥

?膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病;?嚴(yán)重屈膝攣縮畸形(>60°);?全身嚴(yán)重疾病(嚴(yán)重糖尿病,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,嚴(yán)重肌力減退);?全身和膝關(guān)節(jié)周圍存在活動(dòng)性感染病灶等。

3.護(hù)理診斷

一般護(hù)理

護(hù)理要點(diǎn)

4.術(shù)后護(hù)理

并發(fā)癥的護(hù)理

術(shù)后功能鍛煉

護(hù)理診斷

?疼痛：與手術(shù)后傷口縫合未愈等有關(guān)。

?有感染的危險(xiǎn)：與患者術(shù)前血糖高或傷口護(hù)理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。

?有廢用綜合征的可能：與患者患肢腫脹，長期臥床不活動(dòng)，或活動(dòng)量不足及各種刺激減少有關(guān)。

?活動(dòng)無耐力：與術(shù)中、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)、體力消耗過多有關(guān)。

?焦慮：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。

?術(shù)后并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓和肺栓塞、假體松動(dòng)、感染、出血、血腫等。

4.1一般護(hù)理

病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，神志，面色，傷口出血情況，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。（糖尿病患者注意監(jiān)測血糖值，采取預(yù)防感染的措施。）

觀察患側(cè)肢體的溫度、感覺、顏色、是否腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)，注意有無腓總神經(jīng)損傷情況。給與患側(cè)抬高30度，保持膝關(guān)節(jié)近伸直位，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。

疼痛的護(hù)理：評估患者疼痛的程度，使用鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)遵醫(yī)囑給與適當(dāng)?shù)闹雇此帯?/p>

????飲食護(hù)理：術(shù)后禁食水6小時(shí)，之后鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的事物。促進(jìn)傷口愈合。做好糖尿病患者的飲食指導(dǎo)。

?臥位：全麻患者術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)。

?保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染。

?做及引流管是否通暢，注意觀察引流液的量4.2護(hù)理要點(diǎn)

切口護(hù)理

護(hù)理要點(diǎn)

引流管護(hù)理

疼痛護(hù)理

4.2.1切口護(hù)理

1.滲血情況

2.切口敷料有無滲出、污染。

3.必要時(shí)加壓止血，注意觀察患肢末端血運(yùn)及感知覺狀況。

4.2.2引流管的護(hù)理

?妥善固定：低于切口平面，防止脫管及逆行感染。

?保持通暢：告知家屬注意不要扭曲、壓迫、折疊等。

?密切觀察：觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)并記錄（正常引流量為50—250ml/天，色淡紅，若量>=300ml/天,色鮮紅，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助其處理。）。

?拔管的護(hù)理：注意拔管指征（傷口處的引流管一般術(shù)后24—48小時(shí)引流量<50ml可考4.2.3疼痛的護(hù)理

?評估疼痛的程度及性質(zhì)。

?鎮(zhèn)痛泵止痛。

?遵醫(yī)囑用止痛藥。

?轉(zhuǎn)移注意力、深呼吸、放輕松、聽輕音樂。

?心理護(hù)理。

4.3術(shù)后并發(fā)癥

?感染

?深靜脈血栓和肺栓塞

?假體松動(dòng)

?血腫

?出血

4.3.1感染

處理：

1.及時(shí)更換傷口敷料，預(yù)防性運(yùn)用抗生素。

2.尿路感染的預(yù)防：尿管最好保持24小時(shí)，妥善固定，保持通暢，鼓勵(lì)患者多飲水，做好會(huì)陰護(hù)理。

3.肺部感染的預(yù)防：教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽，早晚間護(hù)理為其叩背，必要時(shí)遵醫(yī)囑做霧化吸入。

4.壓瘡的預(yù)防：患者年齡較大，血液循環(huán)差，手術(shù)后臥床時(shí)間久，活動(dòng)少，易發(fā)生壓瘡。必要時(shí)使用氣墊床；定時(shí)為其翻身；保持床單位的干凈整潔；增加營養(yǎng)。

多發(fā)生在術(shù)后1—3周。

主訴疼痛加重或減輕后又加重，體溫升高，白細(xì)胞增多，局部紅、腫、熱、痛。

4.3.2深靜脈血栓和肺栓塞

?術(shù)后最常見的并發(fā)癥。

?密切觀察患側(cè)肢體的溫度、感覺、顏色、是否腫脹、下肢表淺靜脈是否充盈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

?患側(cè)下肢抬高，保持膝關(guān)節(jié)近伸直位，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。術(shù)后早期活動(dòng)（指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被屈運(yùn)動(dòng)）、預(yù)防性用抗凝藥（低分子肝素）。必要時(shí)給予穿有壓力階差的彈4.3.3假體松動(dòng)

?患肢不易過早負(fù)重，壓力要適度。

?術(shù)后避免摔倒、跑、蹦、跳等劇烈運(yùn)動(dòng)。

?一旦發(fā)現(xiàn)膝部負(fù)重時(shí)進(jìn)行性疼痛加重且無力，應(yīng)立即拍片了解假體情況。

4.3.4血腫

?多出現(xiàn)于老年病人和術(shù)后48—72小時(shí)內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人。多造成骨質(zhì)愈合障礙、增加感染的機(jī)會(huì)。

?1.術(shù)前向病人宣教并停用非甾體類抗炎藥、激素類藥物，減少術(shù)中、術(shù)后出血。

2.注意觀察引流管的情況。

3.一旦血腫出現(xiàn)并進(jìn)行性增大應(yīng)立即通知醫(yī)

生。須切開引流和血管結(jié)扎。

4.遵醫(yī)囑給與抗炎治療。

4.3.5出血

?術(shù)中出血量一般為400—2000ml。

?術(shù)前詢問有無家族出血傾向，既往出血病史，肝炎史，近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的使用情況。

?密切觀察生命體征及尿量的變化。

?注意觀察引流量，術(shù)后1—2h應(yīng)為200--400ml以內(nèi)，如術(shù)后10—12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。

4.4術(shù)后功能鍛煉

4.4.1功能鍛煉的目的

4.4.2功能鍛煉的原則

4.4.3功能鍛煉的禁忌癥

4.4.4功能鍛煉的具體措施

?恢復(fù)重建的膝關(guān)節(jié)最大程度的功能

?防止關(guān)節(jié)粘連，改善血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥

?關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)能滿足患者日?；顒?dòng)的需求

?肌力的訓(xùn)練，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量

?恢復(fù)獨(dú)立的日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量

?掌握關(guān)節(jié)保護(hù)技巧，盡可能延長人工關(guān)節(jié)4.4.1功能鍛煉的目的

4.4.2功能鍛煉的原則

?個(gè)體化原則：根據(jù)病人的情況制定最適合病人的訓(xùn)練。

?全身鍛煉的原則：兼顧身體的其他部位。

?循序漸進(jìn)的原則：不急于就成

4.4.3功能鍛煉的禁忌癥

?體溫>38度

?心率>100次/分

?血壓：收縮壓<100mmHg,舒張壓>120mmHg?嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨折，貧血，傷口撕裂愈合不佳

?心、肺、腦、肝等器官功能障礙

?膝關(guān)節(jié)部位禁止做任何理療、按摩等，以免加重局部損傷，造成感染

4.4.4功能鍛煉的具體措施

?主動(dòng)為主

?被動(dòng)為輔

?持續(xù)CPM理療

術(shù)后第1～3天

①

被動(dòng)練習(xí)（在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下由陪護(hù)人員完成）：本階段暫避免CPM練習(xí)，因可能增加關(guān)節(jié)內(nèi)出血。

●

對患肢做由足及大腿的按摩，每2小時(shí)按摩10分鐘

●

屈伸踝關(guān)節(jié)（與下肢按摩交替進(jìn)行），每1小時(shí)活動(dòng)10分鐘

②主動(dòng)練習(xí)（病人自主完成）：

肌肉等長舒縮練習(xí)（與被動(dòng)練習(xí)間隔進(jìn)行）

●

足用力做上勾和下踩的動(dòng)作，每隔1小時(shí)10下，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3秒

。

●

健膝屈曲，患膝充分伸直做壓床動(dòng)作，此時(shí)股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)展平，髕骨可輕微上下移動(dòng)，每2小時(shí)練習(xí)1組，

重復(fù)30次，

每次持續(xù)10～15秒

●踝泵運(yùn)動(dòng):做患側(cè)踝關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動(dòng),使該關(guān)節(jié)保持90度，并做該關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)5~10次/組,3~6組/天(麻醉清醒后即可進(jìn)行）

通過本階段鍛煉應(yīng)達(dá)到：

?基本消除患肢腫脹

?患肢大腿、小腿肌肉能夠協(xié)調(diào)用力做出肌肉舒縮動(dòng)作

?依靠小腿重力，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)自由屈曲無嚴(yán)重不適

術(shù)后第4～7天

?①

主動(dòng)練習(xí)

●

抱大腿上提，呈屈膝活動(dòng)，每隔2小時(shí)5～10下，或仰臥于床邊抱大腿上提，呈屈膝活動(dòng)

●

側(cè)身，患肢在上，做無重力屈伸膝關(guān)節(jié)的動(dòng)作，每隔2小時(shí)5～10下

●

在陪護(hù)人員幫助下，坐于床邊，雙側(cè)小腿自然下垂于床邊

或仰臥于床邊，將患側(cè)小腿懸于床沿下，通過自我調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)的位置及外展角度來調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲度，以完成膝關(guān)節(jié)自我控制下的主動(dòng)屈曲，角度逐漸增大。小腿懸于床②

被動(dòng)練習(xí)

●下肢CPM練習(xí)，由20～30°開始，逐漸增加角度，每天3～4次，30分鐘/次。

本練習(xí)的好處在于病人練習(xí)時(shí)處于放松狀態(tài)，較容易克服活動(dòng)時(shí)疼痛造成的肌肉緊張

。

通過本階段鍛煉應(yīng)達(dá)到：

?爭取膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲達(dá)到90°，并能完全伸直（被動(dòng)）

?能適應(yīng)坐凳和站立狀態(tài)

術(shù)后第8～14天

?下蹲練習(xí)：雙手扶欄桿，蹲下后堅(jiān)持5～7秒，每天3～4次，每次30下，逐漸增加下蹲程度

?在陪護(hù)人員指導(dǎo)下，扶助行器練習(xí)平路行走，膝關(guān)節(jié)負(fù)重約10公斤（秤量），

每天練習(xí)3～4次，每次10～20分鐘。

通過本階段鍛煉應(yīng)達(dá)到：

膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)到或超過90°，可主動(dòng)伸直，可坐便。

5出院指導(dǎo)

?1.飲食：出院后要平衡飲食，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食，少刺激性食，如魚、瘦肉、豆類、新鮮的蔬菜和水果。

?2.休息：每天保證充足的睡眠，保持心情舒暢，有利于健康的恢復(fù)。

?3.康復(fù)指導(dǎo)：a遵醫(yī)囑進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，逐