國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)實(shí)踐指南解讀（全文）查逐漸輔助臨床進(jìn)行產(chǎn)時(shí)管理，并起到一定作用。國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)（The International Society of Ultrasound in Obstetrics andGynecology，ISUOG）指南通過(guò)回顧關(guān)于產(chǎn)時(shí)超聲技術(shù)的研究表明，產(chǎn)時(shí)超聲判斷胎頭位置、胎方位及預(yù)測(cè)產(chǎn)程停滯比臨床觸診客觀且具有更高的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性，并且能夠在一定程度上預(yù)測(cè)陰道分娩的結(jié)局［1］這為醫(yī)務(wù)人員提供了一個(gè)臨床上產(chǎn)時(shí)超聲何時(shí)適用及超聲檢查結(jié)果如何影響分娩處理的指南。1.超聲在產(chǎn)時(shí)的作用一種輔助檢查方法。評(píng)估胎方位 ISUOG指南指出產(chǎn)時(shí)超聲評(píng)估胎方位的準(zhǔn)確率臨床觸診高，臨床醫(yī)生是否有經(jīng)驗(yàn)在觸診的準(zhǔn)確率上沒(méi)有明顯的差異。一般臨床上是通過(guò)觸診胎兒的矢狀縫及前后囟判斷胎方位，但通過(guò)產(chǎn)時(shí)超聲評(píng)估觸診胎方位的準(zhǔn)確性的研究發(fā)現(xiàn)，觸診比較主觀且準(zhǔn)確性相對(duì)較低，且醫(yī)生是否有經(jīng)驗(yàn)在觸診的準(zhǔn)確率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)采。產(chǎn)時(shí)準(zhǔn)確了解胎方位非常重要，研究顯示對(duì)于枕后位、枕橫位或頭盆不稱判斷胎方位，否則會(huì)增加母兒損傷及陰道助產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估胎頭位置ISUOG定的主觀性［3］，而產(chǎn)時(shí)超聲對(duì)胎頭位置的判斷比較客觀并且準(zhǔn)確率相對(duì)較高。胎頭位置是指胎頭相對(duì)于母體坐骨棘平面的高度（非頭位不參考這些指南）斷胎頭位置進(jìn)行比較的研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生觸診胎頭位置時(shí)具有一定的主觀娩處理不利［3］。所以，客觀的判斷胎頭位置顯得尤為重要，產(chǎn)時(shí)可采用超聲進(jìn)行輔助判斷，最好采用經(jīng)會(huì)陰超聲的橫切面或正中矢狀切面。（進(jìn)展及胎頭姿勢(shì)ISUOG產(chǎn)時(shí)超聲對(duì)胎頭位置及胎方位的判斷比較客觀和準(zhǔn)確，可以將多個(gè)超聲指標(biāo)（詳見(jiàn)后述）2.產(chǎn)時(shí)超聲采用的方法產(chǎn)時(shí)超聲主要采用的是經(jīng)腹或經(jīng)會(huì)陰超聲，并根據(jù)檢查目的確定超聲指有最適合產(chǎn)房的寬屏、低頻率（＜4MHz）的探頭。評(píng)估胎方位的方法 ISUOG指南指出超聲評(píng)估胎方位的最佳法是經(jīng)腹部超聲的橫切面和矢狀切面。經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)，將探頭橫向放置于孕婦的腹部上，并在同一平面獲得胎兒的正中矢狀切面，確定胎兒脊柱的位置，然后下移超聲探頭至孕婦恥骨聯(lián)合處觀察胎方位。超聲主要通過(guò)一些胎兒標(biāo)志判斷胎方位，枕后位的標(biāo)志是兩個(gè)眼眶，枕橫位的標(biāo)志是腦中線回聲，枕前位的標(biāo)志是枕部及脊柱回聲。當(dāng)胎頭位置較低時(shí)，需結(jié)合會(huì)陰超聲判斷胎方位。胎方（3.30h（枕左橫位，和≤9.30h為（枕右橫位，ROT）；＞3.30h和＜8.30h為（枕后位，OP）；＞9.30h2.30h（枕前位，OA）［4］。評(píng)估胎頭位置的方法ISUOG陰距離、中線角度等多個(gè)指標(biāo)。在會(huì)陰超聲測(cè)量胎頭位置前，孕婦排空膀胱后取截石位，然后探（angleof（sonographichead胎ld（distance，HPD），中線角度（midlineangle，MLA）等。胎頭進(jìn)展角度AoP是經(jīng)恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸的線與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣及胎兒顱骨最遠(yuǎn)處的切線所呈的夾角（見(jiàn)圖2）。多項(xiàng)研究表明它在評(píng)估胎頭位置下降時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，AoP0AoP116℃［5］。胎頭方向（fetalhead胎頭方向是一個(gè)評(píng)估胎頭位置的間接指標(biāo)［6］，是經(jīng)會(huì)陰超聲正中矢狀切面測(cè)量胎兒頭部最長(zhǎng)的軸線與恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸形成的夾（見(jiàn)圖它被分為方向向（小于水平方向、方向向上（大于30°）。當(dāng)胎頭降至盆底時(shí)，比較容易識(shí)別胎頭方向的變化，整個(gè)產(chǎn)程中胎頭方向的變化是從向下到水平再到向上。若陰道手術(shù)助產(chǎn)前胎頭方向向上可以使得助產(chǎn)更容易操作及成功。超聲測(cè)量胎頭位置 會(huì)陰超聲測(cè)量產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)胎頭位置的指標(biāo)包括胎頭的方向和“恥骨下線”（恥骨下線是一條垂直于恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸，并經(jīng)其下緣延伸至產(chǎn)道背側(cè)的假想線；通過(guò)對(duì)一個(gè)正常女性的骨盆進(jìn)行三維重建數(shù)據(jù)分析得出“恥骨下線”位于坐骨棘上3cm處與胎頭顱骨最深處邊緣的切線間的距離此超聲指標(biāo)需測(cè)量角度和距離比其他指標(biāo)復(fù)雜所以一般不常用。但它與易測(cè)量的AoP具有線性關(guān)系［胎頭位置（cm）AoP。胎頭恥骨聯(lián)合間的距離 HSD是恥骨聯(lián)合最下緣與胎兒顱之間的距離，是判斷胎頭下降的一個(gè)間接指標(biāo)（見(jiàn)圖4）。它主要用于枕前位的胎兒，并與觸診的胎頭位置呈線性負(fù)相關(guān)，隨著胎頭向骨盆底下降，HSD逐漸變短。HSD與其他判斷胎頭位置的指標(biāo)具有一定的相關(guān)性，它與HPD呈正相關(guān)，與AoP呈負(fù)相關(guān)［7］。胎頭會(huì)陰距離HPD是胎兒顱骨外緣與會(huì)陰間的最短距離。顯示胎兒頭顱后進(jìn)行測(cè)量，主要用于胎頭位置低于“恥骨下線”時(shí)。中線角度 在會(huì)陰超聲橫向切面上顯示胎兒的腦中線，MLA是由腦中線與骨盆前后軸形成的夾角胎頭位置與MLA具有一定的關(guān)系排除枕后位胎兒的研究顯示，當(dāng)MLA≥45°時(shí)，胎頭位置≤+2；當(dāng)MLA＜453MLA8］。3.產(chǎn)時(shí)超聲檢查適應(yīng)證ISUOG指南指出：低危孕婦常規(guī)使用產(chǎn)時(shí)超聲確定胎頭位置沒(méi)有明顯意義，并且常規(guī)使用會(huì)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［9］。產(chǎn)時(shí)超聲測(cè)量胎頭位置比觸診準(zhǔn)確且較容易重復(fù)測(cè)量，但研究并沒(méi)有證明其可以改善分娩處理方式。由于產(chǎn)時(shí)圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較低，所以需要進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證明產(chǎn)時(shí)超聲對(duì)孕婦嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的降低有臨床意義。但產(chǎn)時(shí)超聲確定胎頭位置較觸診更加準(zhǔn)確，且孕婦更容易接受使用。第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或者產(chǎn)程停滯 ISUOG指南指出初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯時(shí)和AoP確定胎頭位置較觸診更加準(zhǔn)。經(jīng)腹部或者會(huì)陰超聲能辨別導(dǎo)致產(chǎn)程停滯的一些原因，如胎先露異常或者頭盆不稱等。一項(xiàng)納入150例孕婦的多中心研究顯示：當(dāng)＜40mm7%，HPD＞50mm82%；AoP＞110°時(shí)剖宮產(chǎn)率為12%，當(dāng)AoP＜100°時(shí)剖宮產(chǎn)率高達(dá)62%［12］，此時(shí)，產(chǎn)時(shí)超聲的使用可以在一定程度上指導(dǎo)臨床對(duì)產(chǎn)程的管理。第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或產(chǎn)程停滯 ISUOG指南指出超聲有時(shí)能預(yù)測(cè)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的孕婦最終會(huì)自然分娩、剖宮產(chǎn)或陰道手術(shù)助產(chǎn)。62胎頭方向向上時(shí)，陰道手術(shù)助產(chǎn)操作更簡(jiǎn)單，且成功率更高［13］。陰道手術(shù)助產(chǎn)前明確胎頭位置和胎先露下降程度ISUOG指南指出：陰道手術(shù)助產(chǎn)前超聲確定胎頭位置較觸診的準(zhǔn)確性高，且兩者的母兒發(fā)病率與不良結(jié)局的發(fā)生率不存在差異性。胎頭方向與AoP是預(yù)測(cè)陰AoP120°是預(yù)測(cè)真空吸引助產(chǎn)簡(jiǎn)單且容易成功的截?cái)嘀?。陰道手術(shù)助產(chǎn)前明確胎頭位置是非常重要的，它能夠降低母兒發(fā)病率。胎頭方向與AoP是預(yù)測(cè)陰道助產(chǎn)成功的指標(biāo)：當(dāng)胎頭方向向上時(shí)行陰道助產(chǎn)手術(shù)成功率更高120°是預(yù)測(cè)真空吸引助產(chǎn)簡(jiǎn)單且容易成功的截?cái)嘀担抑a(chǎn)失敗與AoP較小有關(guān)。對(duì)非枕前位胎兒行產(chǎn)鉗分娩的研究發(fā)現(xiàn)，AoP夾角越小，手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)越高［14］。胎頭方向結(jié)合MLA＜45°或AoP＞120°是預(yù)測(cè)枕前位胎兒真空吸引助產(chǎn)分娩成功的超聲指標(biāo)［15］。當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程進(jìn)展緩慢時(shí)，對(duì)胎頭位置與真空助產(chǎn)時(shí)間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HPD≤25mm時(shí)，助產(chǎn)時(shí)間較短。陰道手術(shù)助產(chǎn)前測(cè)量HPD的研究發(fā)現(xiàn)，HPD≥40mm與助產(chǎn)困難明顯相關(guān)，且超聲測(cè)量的HPD對(duì)陰道手術(shù)助產(chǎn)困難的預(yù)測(cè)較陰