(2011年版)一、甲狀腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為甲狀腺癌(ICD-10：C73)行甲狀腺癌根治手術(shù)(ICD-9-CM-3：伴)。(二)診斷依據(jù)。1.癥狀及體征：頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無(wú)頸部腫大淋巴結(jié)。2.影像學(xué)檢查：主要依靠超聲彩色多普勒、放射性核素3.血清降鈣素測(cè)定對(duì)早期診斷甲狀腺髓樣癌有十分重要的價(jià)值。4.病理：針吸細(xì)胞學(xué)診斷或術(shù)中冰凍活檢。(三)選擇治療方案的依據(jù)。1.以手術(shù)治療為主，輔助應(yīng)用核素、甲狀腺激素及放射2.手術(shù)治療:對(duì)于不同病理類型的甲狀腺癌應(yīng)采取不同(1)乳頭狀癌、濾泡狀癌：甲狀腺次全切除(即病灶側(cè)甲狀腺葉全切除，對(duì)側(cè)甲狀腺葉次全切除，峽部全切除)或患側(cè)葉甲狀腺全切除+峽部切除；確定雙側(cè)腺體內(nèi)都有甲狀腺癌結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)作全甲狀腺切除術(shù)及中央組淋巴結(jié)切除術(shù)。頸淋巴結(jié)腫大并證實(shí)為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進(jìn)行包括頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在內(nèi)的甲狀腺癌聯(lián)合根治手術(shù)。病灶相當(dāng)廣泛累及雙側(cè)腺體并轉(zhuǎn)移至雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移灶相互融合粘連應(yīng)作全甲狀腺切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃(2)髓樣癌：術(shù)中如能以冰凍切片確診為髓樣癌，則應(yīng)作全甲狀腺切除。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。C2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)心電圖、胸部X線檢查；(4)甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、(5)甲狀腺同位素掃描、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超；(6)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況。.根據(jù)患者病情可選擇：(1)氣管正側(cè)位；(2)肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅龋?3)CT檢查。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。如果手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物，使用第一代頭孢菌素。(八)手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)全麻、局麻或頸叢麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺癌的組織學(xué)類型選擇甲狀腺癌3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物(晶體、4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切(九)術(shù)后住院恢復(fù)4-10天。1.生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血等并發(fā)癥發(fā)生。止血藥、補(bǔ)液等治療，時(shí)間1-2天(視具體情況而定)。3.根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。 (十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)切口感染、引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。3.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。4.無(wú)需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。 (十一)變異及原因分析。1.術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變術(shù)式。2.根據(jù)臨床分期和術(shù)中情況決定是否術(shù)后131I放射治3.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、甲狀腺惡性腫瘤臨床路徑表單主要診主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑□申請(qǐng)手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等□完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等□向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用□將“甲狀腺惡性腫瘤診療計(jì)劃書”交給患者□詢問病史及體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□開化驗(yàn)單以及檢查單□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目□外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食(依據(jù)患者情況定)感染性疾病篩查狀腺球蛋白、血清降鈣素□心電圖、胸片□耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶□介紹環(huán)境□入院評(píng)估□飲食：普食□指導(dǎo)患者相關(guān)檢查的配合□心理支持□靜脈抽血□患者活動(dòng)：無(wú)限制□飲食：普食□術(shù)前指導(dǎo)及皮膚清潔□心理支持適用對(duì)象：第一診斷甲狀腺惡性腫瘤(ICD-10：C73)行甲狀腺惡性腫瘤根治術(shù)(ICD-9-CM-3：伴)天□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定治療方案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□會(huì)診單□患者既往基礎(chǔ)用藥□術(shù)前醫(yī)囑：□1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)麻醉下行甲狀腺手術(shù)□2)備皮時(shí)□4)麻醉前用藥□5)備血□術(shù)中特殊用藥帶藥□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室□預(yù)約ICU(視情況而定)□患者活動(dòng)：無(wú)限制□飲食：術(shù)前晚禁食、禁飲□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物4-74-7天(手術(shù)日)住院第住院第主主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑作名名術(shù)前與術(shù)中□陪送患者入手術(shù)室□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□施行手術(shù)□保持各引流管通暢□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終常規(guī)病理學(xué)檢查□甲狀腺癌常規(guī)護(hù)理□禁食□必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥物□術(shù)中冰凍檢查□健康教育□飲食：術(shù)晨禁食禁飲□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng)□陪送患者入手術(shù)室□術(shù)中按需留置尿管□心理支持(患者及家屬)□無(wú)□有，原因：□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□完成術(shù)后首次病程記錄□完成手術(shù)記錄□向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況□甲狀腺癌切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食□常規(guī)霧化吸入Bid□頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量□尿管接尿袋(視手術(shù)時(shí)□化痰藥□預(yù)防性抗菌藥物使用(視情況而定)□吸氧□床邊備氣管切開包□血常規(guī)及生化檢查(必□體位與活動(dòng)：平臥，去位(半坐臥位)□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲□密切觀察患者情況□疼痛護(hù)理□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)□心理支持(患者及家□上級(jí)醫(yī)師查房擊征及聲音情況等除頸部引流管及尿管□檢查手術(shù)切口，更換敷料□分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果□維持水電解質(zhì)平衡□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□甲狀腺癌根治術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□半流食□常規(guī)霧化吸入Bid□化痰藥□無(wú)感染證據(jù)時(shí)?？咕幬铩趸颊呒韧A(chǔ)用藥□適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和生理鹽水液體支持□切口換藥，視情況拔除引流□拔除尿管□靜脈抽血□體位：協(xié)助改變體位(取斜坡臥□密切觀察患者情況□疼痛護(hù)理□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)(尿管、頸部引流管)□遵醫(yī)囑拔除尿管□飲食指導(dǎo)□生活護(hù)理(一級(jí)護(hù)理)□心理支持□無(wú)□有，原因：主主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑作□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等□觀察引流量和顏色而決定是否拔除引流管□更改護(hù)理級(jí)別□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查□二或三級(jí)護(hù)理(視情況)□半流至普食□患者既往基礎(chǔ)用藥□補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持□切口換藥□并發(fā)癥處理(必要時(shí))□體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及頸部活動(dòng)□觀察患者病情變化□指導(dǎo)飲食□疼痛護(hù)理□生活護(hù)理(二級(jí)護(hù)理)□心理支持(出院日)□上級(jí)醫(yī)師查房□切口拆線□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□完成出院記錄、病案首頁(yè)、