保護(hù)性肺通氣策略第1頁/共24頁呼吸機所致肺損傷的種類肺容積傷肺氣壓傷肺萎陷傷肺生物傷第2頁/共24頁機械通氣相關(guān)肺損傷肺容積傷：主要與過大的吸氣末肺容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過度牽拉有關(guān)。氣壓性損傷：因肺內(nèi)壓升高引起的肺組織損傷。肺泡和周圍血管間隙顎壓力梯度增大，導(dǎo)致肺泡破裂。肺萎陷傷：因肺泡膨脹不全或萎陷導(dǎo)致的肺損傷。肺損傷病人呼氣末容積過低時，肺泡和終末氣道的周期性開閉可致肺表面活性物質(zhì)大量損失，加重肺不張和肺水腫。同時，由于病變的不均一性，在局部的擴張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生很強的剪切力也可引起嚴(yán)重的肺損傷。生物性損傷：因炎性介質(zhì)的產(chǎn)生并釋放到肺泡或體循環(huán)，引起肺或其它器官的損傷。第3頁/共24頁1974年，Webb和Tierney進(jìn)行大鼠實驗，將大鼠分別以14、30、45cmH2O的氣道壓進(jìn)行正壓通氣。結(jié)果：以14cmH2O壓力持續(xù)通氣1h后，沒有異常出現(xiàn)；30cmH2O通氣1h之后，肺間質(zhì)出現(xiàn)中度水腫；45cmH2O通氣13－35min即出現(xiàn)肺泡腔內(nèi)水增多。結(jié)論：機械通氣本身可以導(dǎo)致肺損傷和肺水腫，并與氣道壓相關(guān)。壓力越高，肺損傷越易發(fā)生，肺水腫也越明顯。

第4頁/共24頁Dreyfuss,etal.Highinflationpressurepulmonaryoedema:respectiveeffectsofhighairwaypressure,hightidalvolumeandexpiratorypressure.Am.Res.Repir.Dis.1988.137:1159

目的：研究肺容量與氣道壓對肺損傷的作用方法：保持PIP為45cmH2O時，給未開胸大鼠以大VT或小VT行機械通氣。小VT通氣時通過限制胸壁活動來達(dá)到高PIP。結(jié)果：大VT組發(fā)生通透性肺水腫及超微結(jié)構(gòu)的變化，小VT組未出現(xiàn)上述變化。

第5頁/共24頁Dreyfuss對另一組大鼠通過鐵肺行負(fù)壓通氣，結(jié)果在大VT通氣時肺水腫還是產(chǎn)生了。認(rèn)為：VT增加是機械通氣引起肺水腫的主要原因；VILI主要是容量傷(volutrauma)，與潮氣量有密切關(guān)系。大Vt可使肺泡過度牽張直接損傷肺泡壁、肺表面活性物質(zhì)的活性及肺血管基底膜，導(dǎo)致肺泡斷裂和微血管通透性增加。第6頁/共24頁機械通氣參數(shù)設(shè)置的變遷VT12~15ml/kg≤10ml/kg≤6ml/kg氣道壓30~35cmH2O≤30cmH2O≤20cmH2OPEEP0~5cmH2O≤10cmH2O≤15cmH2O目前對健康肺的通氣參數(shù)設(shè)置仍無專家共識第7頁/共24頁保護(hù)性肺通氣策略的三個里程碑第一個里程碑：PEEP的應(yīng)用第二個里程碑：低潮氣量，高PEEP,可允許性高碳酸血癥第三個里程碑：肺開放復(fù)張策略第8頁/共24頁PEEP的應(yīng)用PEEP不僅具有肯定的改善肺氣體交換功能作用，而且還是重要的保護(hù)性肺通氣技術(shù)PEEP可保持肺在呼氣末的開放，使肺泡在較高的功能殘氣位開始擴張，從而避免損傷的肺在吸氣與呼氣間大幅度地張縮，極大地減少因剪切力造成的肺損傷。第9頁/共24頁無固定數(shù)值：在實際應(yīng)用時，可根據(jù)氧和狀態(tài)、氣道阻力、血流動力學(xué)等多個指標(biāo)對PEEP進(jìn)行調(diào)節(jié)。一般從低水平開始，逐漸上調(diào)待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。最佳PEEP：一般在FiO2≤60%的條件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP水平。PEEP的設(shè)置第10頁/共24頁低潮氣量以往呼吸機潮氣量設(shè)置為大于8~10ml/kg,肺保護(hù)性通氣將潮氣量設(shè)為4·8ml/kg,或盡量使平臺壓不超過30·35cmH2O。第11頁/共24頁在對潮氣量和平臺壓進(jìn)行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平。一般認(rèn)為血PH不低于7.2和PaCO2在60~70mmHg之間是可以接受的。PaCO2過高時通過增加呼吸頻率來降低PaCO2。腦水腫、肺動脈高壓。嚴(yán)重心律失常、腦血管意外和顱內(nèi)高壓則列為禁忌。允許高碳酸血癥第12頁/共24頁利：肺容量增加，肺順應(yīng)性、通氣血流比值改善，血氧上升弊：高氣道壓損傷，高容積損傷，維持時間短暫肺開放/復(fù)張策略的利與弊第13頁/共24頁肺開放/復(fù)張策略的注意事項單純PEEP不能使肺復(fù)張，但能保持肺的復(fù)張。肺開放復(fù)張策略的實施最好在鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。有可能多次重復(fù)實施。壓力控制模式比容量控制模式更好。嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化。第14頁/共24頁ICU外的肺保護(hù)性通氣2000年的一項隨機對照臨床試驗證實，低VT通氣可以提高接受機械通氣的ARDS患者的存活率。該研究結(jié)果是此領(lǐng)域的一個重要里程碑，即將低VT通氣作為ARDS患者機械通氣的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。除外低VT通氣策略，實驗室的研究數(shù)據(jù)已經(jīng)證實了另外一項保護(hù)性通氣策略，即維持肺容量。第15頁/共24頁肺保護(hù)性通氣策略對ALI/ARDS是有益的；對健康肺可減輕炎性反應(yīng)，但不能預(yù)防。在臨床上對健康肺是否有必要應(yīng)用保護(hù)性通氣策略？臨床情況比較復(fù)雜，研究結(jié)果各異，尤其是手術(shù)患者，存在許多可引起肺損傷的危險因素。因此，應(yīng)注意二次或多重打擊導(dǎo)致的急性肺損傷。Sundar的研究結(jié)果說明，低Vt通氣對于已存在ALI危險因素者可能是有益的，病情越重，應(yīng)用價值越大。WriggeH.

Anesthesiology2011;114:1011第16頁/共24頁討論：高PEEP肺炎性反應(yīng)增加，可能與平均氣道壓升高有關(guān)大Vt+低PEEP炎性反應(yīng)減輕可能與減少肺不張有關(guān)。肺損傷的通氣策略不一定適用于正常肺。在患者全身麻醉手術(shù)中，聯(lián)合使用肺復(fù)張和低VT通氣策略可以使患者受益；單獨使用低VT通氣策略反而會導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)行性肺不張，從而降低患者的肺順應(yīng)性并影響肺氧合作用。正常肺在MV時需要保護(hù)，但保護(hù)性通氣策略是否適用，仍有待于多中心、大樣本的臨床研究。第17頁/共24頁機械通氣策略損傷肺(ALI/ARDS)：①選壓力控制的通氣模式，將PIP限制在30cmH2O以下；②選用小VT(<6ml/kg)+PEEP；③根據(jù)肺順應(yīng)性和氧合選擇最佳PEEP，保持肺開放；④始終在“高-低位反折點”之間進(jìn)行通氣，即FRC最大、順應(yīng)性最佳。健康肺(術(shù)中和術(shù)后)：對于健康肺可選擇壓力或容量控制通氣模式，但多選用容量控制型模式。設(shè)置VT8~10ml/kg，呼吸頻率為8-12bpm，PEEP<5cmH2O,I：E為1:1.5-2。肺損傷危險因素：感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷、大量輸血等，以及單肺通氣時，選擇肺保護(hù)性通氣策略和人工膨肺是有益的。第18頁/共24頁腹部手術(shù)患者的肺保護(hù)性通氣策略研究結(jié)論顯示低VT策略是有益的。但是第VT通氣策略、PEEP和肺復(fù)張聯(lián)合使用時才證明對患者有益，而不是單一策略。人群因素的不均衡性可能對研究結(jié)果造成了影響。第19頁/共24頁先前圍術(shù)期干預(yù)措施第一，保護(hù)性通氣治療策略即低VT通氣和肺復(fù)張聯(lián)合使用花費較少，可顯著降低患者術(shù)后死亡率，同時無不良反應(yīng)。第二，已知研究結(jié)果顯示保護(hù)性肺通氣策略可以使ARDS的危重病患者受益，但是對肺部正常手術(shù)患者的影響值得懷疑。第20頁/共24頁最新進(jìn)展研究者認(rèn)為如何進(jìn)行術(shù)中通氣是一個重要問題，需從基礎(chǔ)理論、證據(jù)、經(jīng)驗等方面均衡考慮。但是，目前最理想的術(shù)中通氣策略尚屬未知。需根據(jù)不同患者人群采取相應(yīng)的通氣策略。第21頁/共24頁臨床思考與推薦因ALI與肺容量、平臺壓和肺不張有關(guān)，即要考慮到大Vt對肺泡的過度牽張，又要預(yù)防小Vt引起的肺不張。對于短小手術(shù)或肌無力者，Vt為10ml/kg也未必引起肺泡過度膨脹，而Vt太小無PEEP反可引起肺不張。平臺壓<15cmH2O者，不宜選擇小Vt；平臺壓>15~20cmH2O者，可選擇Vt為6ml/kg+PEEP。正常肺/沒有ALI危險因素異常肺和/或有ALI危險因素Vt<10ml/kg平臺壓<15~20cmH2OPEEP≤5cmH2OVt≤6ml/kg平臺壓<15