第8頁(yè)共8頁(yè)202?3年4?季度輸?血總結(jié)?__?__科?輸血病?歷第三?季度分?析記錄?輸血?病歷是?臨床治?療疾病?，搶救?患者實(shí)?施輸血?的原始?記錄，?是輸血?過(guò)程的?法律依?據(jù)。新?《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)臨?床用血?管理辦?法》（?以下簡(jiǎn)?稱(chēng)《辦?法》）?[和《?臨床輸?血技術(shù)?規(guī)范》?（以下?簡(jiǎn)稱(chēng)《?規(guī)范》?）明確?指出，?完備和?規(guī)范的?臨床輸?血記錄?是醫(yī)院?應(yīng)對(duì)來(lái)?自輸血?導(dǎo)致的?醫(yī)療糾?紛的一?枚“_?___?”。為?規(guī)范我?科臨床?輸血病?歷書(shū)寫(xiě)?，提高?我科臨?床輸血?病歷質(zhì)?量，降?低醫(yī)療?糾紛風(fēng)?險(xiǎn)，現(xiàn)?對(duì)我科?___?_年第?三季度?抽查_(kāi)?___?份臨床?輸血病?歷分析?如下：?1。?我院_?___?年__?__-?___?_月_?___?輸血病?歷__?__份?，抽查?___?_份。?2、?根據(jù)_?___?部頒發(fā)?的《病?歷書(shū)寫(xiě)?基本規(guī)?范》、?《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)臨?床用血?管理辦?法》、?《臨床?輸血技?術(shù)規(guī)范?》及《?___?_部綜?合醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)》[?___?_]對(duì)?輸血病?歷規(guī)范?化填寫(xiě)?進(jìn)行調(diào)?查與分?析，調(diào)?查的主?要內(nèi)容?包括：?輸血申?請(qǐng)?zhí)顚?xiě)?、病歷?首頁(yè)記?錄、有?輸血反?應(yīng)記錄?無(wú)回報(bào)?單、輸?血治療?同意書(shū)?無(wú)感染?檢測(cè)結(jié)?果、輸?血前評(píng)?估、輸?血過(guò)程?治療記?錄、輸?血后療?效評(píng)價(jià)?、輸血?過(guò)程護(hù)?理記錄?等八個(gè)?方面。?3、?判斷不?合格標(biāo)?準(zhǔn)：?（1）?輸血申?請(qǐng)單、?輸血治?療同意?書(shū)。凡?未按我?院輸血?申請(qǐng)單?、輸血?治療同?意書(shū)設(shè)?置要求?內(nèi)容填?寫(xiě)完整?的，均?為不合?格。?（2）?病歷首?頁(yè)。凡?未填寫(xiě)?血型、?輸血成?分、量?的視為?不合格?。（?3）病?程記錄?。凡出?科輸血?病歷，?病程記?錄無(wú)輸?血前評(píng)?估、輸?血記錄?、輸血?后評(píng)價(jià)?及輸血?記錄有?輸血反?應(yīng)無(wú)輸?血病歷?反應(yīng)回?報(bào)的視?為不合?格。?1（4?）護(hù)理?觀(guān)察記?錄。凡?輸血過(guò)?程無(wú)護(hù)?理觀(guān)察?記錄的?視為不?合格。?4、?結(jié)果：?輸血申?請(qǐng)?zhí)顚?xiě)?不規(guī)范?___?_份（?___?_%）?，病歷?首頁(yè)記?錄：共?___?_份包?括未填?血型_?___?份（_?___?%）、?未填成?分__?__份?（__?__%?）、未?填量_?___?份（_?___?%），?均無(wú)輸?血反應(yīng)?；療同?意書(shū)無(wú)?感染檢?測(cè)結(jié)果?___?_份，?輸血前?評(píng)估_?___?份（_?___?%），?血過(guò)程?治療記?錄__?__份?（__?__%?），輸?血后療?效評(píng)價(jià)?___?_份（?___?_%）?，輸血?過(guò)程護(hù)?理記錄?規(guī)范。?4、?討論?病歷是?患者在?住院期?間疾病?診治過(guò)?程的全?面記錄?，是醫(yī)?療行為?的唯一?載體，?有重要?的法律?意義，?但在醫(yī)?療活動(dòng)?中，由?于病歷?書(shū)寫(xiě)質(zhì)?量缺陷?導(dǎo)致的?醫(yī)療糾?紛屢見(jiàn)?不鮮。?輸血病?歷記錄?不及時(shí)?、不準(zhǔn)?確、不?真實(shí)及?醫(yī)護(hù)記?錄不一?致等將?埋下醫(yī)?療糾紛?隱患。?《醫(yī)療?事故處?理?xiàng)l例?》第十?條、第?二十八?條明確?規(guī)定，?醫(yī)療機(jī)?構(gòu)提交?的有關(guān)?醫(yī)療事?故技術(shù)?鑒定材?料應(yīng)包?括病歷?資料原?件。這?就要求?臨床工?作人員?在日常?工作時(shí)?應(yīng)注重?保全原?始醫(yī)療?文書(shū)，?并保證?這些資?料的真?實(shí)性、?準(zhǔn)確性?、完整?性及規(guī)?范性。?建議改?進(jìn)措施?如下：?4.?1規(guī)范?輸血行?為輸?血既是?臨床治?療的重?要組成?部分，?又是搶?救失血?、貧血?急危重?癥病人?的主要?手段。?如何預(yù)?防因輸?血而導(dǎo)?致的醫(yī)?療糾紛?，最基?礎(chǔ)的工?作應(yīng)是?規(guī)范輸?血行為?。具體?而言，?臨床醫(yī)?師和輸?血醫(yī)技?人員應(yīng)?把握以?下四方?面：?第一。?輸血前?醫(yī)生應(yīng)?如實(shí)告?知患者?輸血目?的，在?輸血治?療同意?書(shū)上注?明，并?取得病?人或家?屬簽字?認(rèn)可。?輸血治?療同意?書(shū)應(yīng)項(xiàng)?目填寫(xiě)?完整，?2內(nèi)?容填寫(xiě)?準(zhǔn)確；?簽字日?期應(yīng)晚?于檢驗(yàn)?報(bào)告回?報(bào)日期?（結(jié)果?未回報(bào)?要注明?）；臨?時(shí)醫(yī)囑?應(yīng)有檢?驗(yàn)項(xiàng)目?。第?二。應(yīng)?按要求?進(jìn)行常?規(guī)檢測(cè)?hbs?ag、?抗hc?v、抗?hiv?、抗t?p、肝?功等。?這對(duì)減?少由輸?血引發(fā)?的醫(yī)療?糾紛具?有重要?意義。?第三?。配血?及發(fā)血?過(guò)程要?求記錄?完整，?有獻(xiàn)血?者和患?者血型?、血型?的復(fù)核?者、配?血者、?交叉配?血記錄?和簽字?、供血?者的儲(chǔ)?血號(hào)碼?等的記?錄，同?時(shí)取血?與發(fā)血?雙方必?須共同?查對(duì)患?者姓名?、性別?、病案?號(hào)、床?號(hào)、血?型、血?液有效?期及配?血結(jié)果?等。只?有確保?上述內(nèi)?容準(zhǔn)確?無(wú)誤后?，雙方?才可簽?字并發(fā)?出血液?。第?四，應(yīng)?做好患?者輸血?的病程?記錄。?輸血前?評(píng)估、?輸血過(guò)?程記錄?、輸血?后評(píng)價(jià)?及護(hù)理?記錄和?產(chǎn)生輸?血不良?反應(yīng)的?回報(bào)記?錄。同?時(shí)應(yīng)建?立有效?的輸血?不良反?應(yīng)回報(bào)?制度。?4.?2加強(qiáng)?醫(yī)務(wù)人?員的繼?續(xù)教育?培訓(xùn)?我院出?科輸血?病歷，?無(wú)輸血?后評(píng)價(jià)?占__?__%?，治療?同意書(shū)?未填寫(xiě)?感染檢?測(cè)結(jié)果?占__?__%?填寫(xiě)不?規(guī)范占?___?_%。?因此采?用了以?下措施?：醫(yī)護(hù)?人員進(jìn)?行《規(guī)?范》、?《辦法?》和《?標(biāo)準(zhǔn)》?、相關(guān)?制度、?病歷規(guī)?范記錄?知識(shí)的?培訓(xùn)，?端正其?臨床輸?血記錄?的態(tài)度?和行為?。（?2）醫(yī)?院醫(yī)務(wù)?科、臨?床輸血?管理委?員會(huì)建?立臨床?用血督?查小組?，每月?對(duì)臨床?各科輸?血病歷?進(jìn)行抽?查，對(duì)?存在的?問(wèn)題在?《醫(yī)務(wù)?簡(jiǎn)報(bào)》?上通報(bào)?，并通?知當(dāng)事?人修訂?病程記?錄。?（3）?我院建?立有臨?床用血?等級(jí)審?批及臨?床用血?管理制?度、輸?血輸血?適應(yīng)癥?手冊(cè)，?每季度?對(duì)臨床?醫(yī)師用?血情況?進(jìn)行公?示，對(duì)?科室臨?床用血?情況?3納入?科室和?醫(yī)務(wù)人?員工作?考核指?標(biāo)體系?。（?4）制?定了輸?血申請(qǐng)?及病程?記錄流?程下發(fā)?臨床科?室，修?訂《臨?床輸血?申請(qǐng)單?》、《?臨床輸?血治療?同意書(shū)?》、《?輸血不?良反應(yīng)?回報(bào)單?》，對(duì)?《臨床?輸血申?請(qǐng)單》?、《臨?床輸血?治療同?意書(shū)》?、《輸?血不良?反應(yīng)回?報(bào)單》?填寫(xiě)不?規(guī)范的?在《醫(yī)?務(wù)簡(jiǎn)報(bào)?》上通?報(bào)，責(zé)?令改正?。（?5）加?強(qiáng)輸血?科的監(jiān)?督職能?及臨床?溝通，?對(duì)不按?臨床用?血申請(qǐng)?審批制?度申請(qǐng)?用血，?輸血科?將信息?反饋臨?床，否?則輸血?科可以?拒絕配?血。?4輸血?病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范?幾點(diǎn)要?求為?進(jìn)一步?規(guī)范輸?血病歷?病程記?錄，參?考《_?___?歷書(shū)寫(xiě)?基本規(guī)?范》及?相關(guān)資?料，制?定了以?下幾點(diǎn)?要求，?希望能?提高臨?床輸血?病程記?錄水平?。1?、入院?記錄既?往史中?如既往?有輸血?史，應(yīng)?說(shuō)明血?型、輸?血次數(shù)?、血液?品種、?有無(wú)輸?血反應(yīng)?等。病?程記錄?中應(yīng)有?專(zhuān)門(mén)的?輸血記?錄，不?能與其?他日常?記錄摻?雜在一?起。?病案首?頁(yè)有血?型、輸?血品種?及輸血?反應(yīng)，?應(yīng)逐一?并準(zhǔn)確?記錄。?2、?輸血前?應(yīng)有上?級(jí)醫(yī)師?查房記?錄，記?錄中應(yīng)?包括診?斷、輸?血的原?因即適?應(yīng)癥、?擬輸血?品種及?輸血量?。3?、輸血?記錄包?含內(nèi)容?：輸?血原因?（掌握?各種血?液成分?輸血的?適應(yīng)癥?）、輸?血前后?的癥狀?和生命?體征、?輸入血?型、血?液品種?（如“?少白細(xì)?胞的紅?細(xì)胞”?不能簡(jiǎn)?單的寫(xiě)?為“紅?細(xì)胞”?，應(yīng)與?發(fā)放的?輸血單?上的血?制品名?稱(chēng)一致?）、輸?血量、?輸血起?止時(shí)間?（要求?精確到?分鐘，?與護(hù)理?輸血實(shí)?施記錄?吻合）?、輸血?過(guò)程是?否順利?、有無(wú)?輸血不?良反應(yīng)?（如有?應(yīng)注明?何種癥?狀及處?置方法?并記錄?于病歷?）。?4、必?須有輸?血后檢?查分析?（輸血?療效分?析）?5、必?須有輸?血治療?同意書(shū)?1）?書(shū)寫(xiě)工?整（有?時(shí)“陰?性”與?“陽(yáng)性?”無(wú)法?區(qū)分）?、規(guī)范?（如：?不能用?+、－?代替陽(yáng)?性、陰?性）。?輸血前?檢查結(jié)?果未回?可填“?備查”?，入病?歷前必?須補(bǔ)填?上檢查?結(jié)果。?52?）輸血?前向患?者及其?近親屬?告知輸?血的目?的和風(fēng)?險(xiǎn)，病?員或家?屬簽名?并注明?與患者?的關(guān)系?。3?）簽名?時(shí)間應(yīng)?精確到?分鐘，?由患方?填寫(xiě)。?4）?應(yīng)有輸?血相關(guān)?的溝通?記錄，?談話(huà)時(shí)?間與簽?名時(shí)間?必須要?有時(shí)間?差。?6、臨?床輸血?申請(qǐng)單?1.書(shū)?寫(xiě)工整?、規(guī)范?。5必?須填寫(xiě)?血型（?急查應(yīng)?注明急?）6?、輸血?前檢查?1）血?前檢查?的意義?。2?）輸血?前檢查?標(biāo)本采?集時(shí)間?必須在?輸血治?療前。?3）?病員拒?做輸血?前檢查?應(yīng)在特?殊檢查?治療同?意書(shū)簽?字拒查?并保存?于病歷?。7?、輸血?記錄單?1）?書(shū)寫(xiě)工?整規(guī)范?，有配?血者及?審核者?簽字。?2）?有取血?人簽名?。3?）輸血?執(zhí)行人?雙簽字?，與護(hù)?理實(shí)施?記錄輸?血執(zhí)行?人及查?對(duì)者吻?合。護(hù)?士單人?值班輸?血前應(yīng)?與值班?醫(yī)生共?同進(jìn)行?核對(duì)，?輸血記?錄單上?核對(duì)者?應(yīng)有值?班護(hù)士?與值班?醫(yī)生雙?簽名。?4）?血袋條?碼粘貼?于記錄?單上（?現(xiàn)多是?血庫(kù)直?接打印?在輸血?記錄單?上）。?8、?輸血不?良反應(yīng)?反饋單?1）?書(shū)寫(xiě)工?整、規(guī)?范。病?人姓名?、性別?、輸血?血型、?輸血品?種、血?量等。?62?）輸紅?懸、血?小板、?冷沉淀?等應(yīng)用?“u”?為單位?。3?）有無(wú)?輸血不?良反應(yīng)?，如有?應(yīng)注明?不良反?應(yīng)類(lèi)型?。4?）輸血?史、孕?產(chǎn)史認(rèn)?真填寫(xiě)?。舉例?示范：?__?__-?03-?141?5：4?8副主?任醫(yī)師?查房記?錄今?日__?__副?主任醫(yī)?師查房?后指出?：???，診斷?急性上?消化道?出血，?依據(jù)???，目?前紅細(xì)?胞1.?25_?___?2/l?，血紅?蛋白4?6.0?0g/?l，紅?細(xì)胞比?積__?__%?，患者?重度貧?血，有?急診輸?血指征?，擬給?予紅細(xì)?胞懸液?3u以?糾正貧?血.?王__?__-?03-?14，?17：?00輸?血記錄?患者?活動(dòng)后?心悸氣?促，查?：t3?6.2?℃p_?___?次/分?r__?__次?/分b?p10?5/_?___?mmh?g，貧?血貌，?瞼結(jié)膜?、口唇?蒼白，?心率_?___?次/分?，心律?整齊無(wú)?雜音，?雙肺未?查見(jiàn)異?常體征?。查血?液分析?示：白?細(xì)胞4?.3_?___?109?/l，?紅細(xì)胞?1.2?5__?__2?/l，?血紅蛋?白46?.00?g/l?，紅細(xì)?胞比積?___?_%，?血小板?110?___?_10?9/l?。患者?重度貧?血，為?糾正貧?血，今?日給予?b型紅?細(xì)胞懸?液3u?靜滴。?由__?__、?___?_護(hù)士?核對(duì)無(wú)?誤，于?今日1?4：3?0開(kāi)始?輸血治?療，1?6：4?6輸完?上述血?液成分?。輸血?過(guò)程順?利，患?者無(wú)寒?戰(zhàn)、皮?疹、惡?心等特?殊不適?。輸血?后查：?t36?.5℃?p__?__次?/分r?___?_次/?分bp?110?/__?__m?mhg?，明日?復(fù)查血?液分析?后評(píng)價(jià)?此次輸?血結(jié)果?。王_?___?-03?-15?，10?：00?患者活?動(dòng)后心?悸氣促?減輕，?查：t?36.?0℃p?___?_次/?分r_?___?次/分?bp1?10/?___?_mm?hg，?心率_?___?次/分?，貧血?貌，結(jié)?膜蒼白?較昨日?好轉(zhuǎn)。?7心?肺未聞?及異常?體征。?20?23年?4季度?輸血總?結(jié)（二?）本?季度輸?血質(zhì)控?組對(duì)臨?床科室?進(jìn)行了?安全輸?血相關(guān)?檢查，?其中現(xiàn)?場(chǎng)實(shí)時(shí)?輸血進(jìn)?行跟蹤?檢查_(kāi)?___?例、輸?血相關(guān)?檢查_(kāi)?___?例共_?___?例病人?，覆蓋?醫(yī)院_?___?個(gè)科室?。其中?___?_例病?人輸血?流程正?確，各?種表格?填寫(xiě)認(rèn)?真完整?，對(duì)患?者的宣?教比較?全面。?但是在?輸血過(guò)?程中部?分科室?還存在?問(wèn)題，?其中_?___?例病人?取血單?未簽名?；__?__例?病人輸?血記錄?單填寫(xiě)?不規(guī)范?；在本?季度的?檢查中?發(fā)現(xiàn)手?術(shù)室護(hù)?士?jī)纱?在輸血?時(shí)未填?寫(xiě)輸血?記錄單?；還有?___?_例病?人交叉?配血報(bào)?告單未?執(zhí)行雙?人簽字?。其余?未發(fā)現(xiàn)?明顯問(wèn)?題。?___?_年第?一季度?安全輸?血質(zhì)控?情況匯?總__?__%?___?_%_?___?%__?__%?___?_%_?___?%__?__%?___?_%_?___?%__?__%?___?_%取?血單簽?字#r?ef。?___?_%輸?血流程?___?_%合?格率#?ref?。輸血?記錄單?填交叉?配血報(bào)?告寫(xiě)單?雙簽字?___?_%項(xiàng)?目__?__%?通過(guò)?上表可?以發(fā)現(xiàn)?我院護(hù)?理人員?對(duì)安全?輸血相?關(guān)制度?執(zhí)行還?存在很?多不足?之處，?輸血相?關(guān)檢查?合格率?比較低?。原因?分析：?1.?醫(yī)院未?統(tǒng)一培?訓(xùn)安全?輸血相?關(guān)規(guī)定?，無(wú)統(tǒng)?一輸血