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《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審查表
企業(yè)名稱(chēng)：填報(bào)日期：受理部門(mén)：區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局填報(bào)說(shuō)明1、企業(yè)填寫(xiě)封面和表1，報(bào)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。2、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)、完整，不得涂改。3、在封面企業(yè)名稱(chēng)處加蓋企業(yè)公章。4、本表僅限于換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》使用。表1：企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)方式注冊(cè)地址注冊(cè)地址面積（平方米）倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)地址總面積（平方米）陰涼庫(kù)常溫庫(kù)冷庫(kù)配送車(chē)輛（臺(tái)）冷藏車(chē)（臺(tái)）經(jīng)營(yíng)范圍GSP認(rèn)證證書(shū)編號(hào)GSP認(rèn)證證書(shū)發(fā)證日期GSP認(rèn)證證書(shū)有效期法定代表人姓名性別年齡學(xué)歷專(zhuān)業(yè)身份證號(hào)手機(jī)固定電話(huà)企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名性別年齡學(xué)歷專(zhuān)業(yè)身份證號(hào)手機(jī)固定電話(huà)質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別年齡學(xué)歷專(zhuān)業(yè)身份證號(hào)執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證號(hào)手機(jī)固定電話(huà)質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人姓名性別年齡學(xué)歷專(zhuān)業(yè)身份證號(hào)執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證號(hào)手機(jī)固定電話(huà)企業(yè)在冊(cè)員工總數(shù)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人：年月日審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日審批意見(jiàn)審批：年月日許可的內(nèi)容、事項(xiàng)企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可證有效期自：年
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