胃十二指腸疾病內容提要第1節(jié)解剖生理概要第2節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第3節(jié)胃腫瘤第4節(jié)胃十二指腸良性疾病第1節(jié)

解剖生理概要胃的解剖位置與分區(qū)胃的韌帶胃的血管胃的淋巴胃的神經胃壁的結構胃的生理十二指腸的解剖和生理位置與毗鄰位置與毗鄰位置與毗鄰位置與毗鄰位置與毗鄰位置與毗鄰胃的分區(qū)

胃周韌帶胃膈、肝胃、脾胃、胃結腸、胃胰韌帶（胃胰襞）胃的動脈胃網膜右動脈胃網膜左動脈胃短動脈胃右動脈胃左動脈胃后動脈

胃的血供極為豐富，主要來自腹腔動脈的分支。

胃左A(賁門、胃小彎上區(qū))

胃短A(胃底區(qū))，胃后A（胃底后壁）

胃網膜左A(胃大彎中上區(qū))

胃十二指腸A→胃網膜右A(胃大彎中下區(qū))

肝固有A→胃右A(胃小彎下區(qū))

脾A肝總A

腹腔動脈在十二指腸與幽門交界處，有幽門靜脈，這是胃和十二指腸分界標志。手術中常根據(jù)此靜脈識別幽門。賁門部的靜脈與食管下端的食管靜脈吻合而形成靜脈網。門靜脈與上腔靜脈之間借此靜脈網相聯(lián)接。當門靜脈回流障礙時，這些吻合支可曲張而引起出血。胃的淋巴淋巴結分為四群：腹腔淋巴結群幽門上淋巴結群幽門下淋巴結群胰脾淋巴結群胃的神經左、右迷走神經

左迷走神經在賁門前面分出肝膽支和胃前支（lartajet前神經）右迷走神經在賁門后面分出腹腔支和胃后支（lartajet后神經）lartajet神經距幽門5～7cm進入胃竇，形似鴉爪，管理幽門的排空功能胃的神經胃竇胃壁的結構（黏膜層）（黏膜下層）（肌層）（漿膜層）胃的環(huán)行肌在賁門與幽門處增厚形成賁門和幽門括約肌，達到抗返流作用。

胃的分泌胃底、胃體腺:主細胞、壁細胞、粘液細胞成。胃竇腺:粘液細胞、G細胞、D細胞。壁細胞—HCl和抗貧血因子主細胞—胃蛋白酶粘液細胞—堿性粘液

G細胞—胃泌素/促胃液素D細胞—生長抑素肥大細胞—組胺嗜銀細胞及內分泌細胞—多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)胃生理功能

運動和分泌功能3次/分蠕動1500-2500ml/天（胃酸胃酶電解質粘液和水）接納儲存食物初步消化十二指腸的解剖生理

幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的小腸，C型，小腸中最固定、最粗的部分

球部：4～5cm,十二指腸潰瘍的好發(fā)部位

降部：7cm,膽總管和胰管開口于下1/3的乳頭

水平部：10cm,橫部末端有腸系膜血管跨越

升部：2～3cm,十二指腸懸韌帶是十二指腸和空腸分界的標志球部降部水平部升部Treitz韌帶十二指腸解剖（）十二指腸血管十二指腸的生理接受胃內食糜和膽汁、胰液粘膜內Brunner腺分泌十二指腸液含多種酶還分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素等第2節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療

SurgicalTreatmentofGastroduodenalUlcer概述胃、十二指腸潰瘍的外科治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻手術原則與手術方式術后并發(fā)癥一、概述胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）是指胃及十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損潰瘍病有急、慢二種類型急性潰瘍病多能經內科短期治療而愈合慢性潰瘍病多持續(xù)較久，非經特殊治療很難愈合，有可能發(fā)生各種嚴重的并發(fā)癥，臨床上常見多屬此型多數(shù)潰瘍病發(fā)生在十二指腸球部，少數(shù)發(fā)生在胃的幽門與小彎，比為3～4∶1一些概念性問題圓形或橢圓形、深達粘膜肌層（與糜爛鑒別）胃潰瘍多在胃角、十二指腸潰瘍多在球部三個概念

球后潰瘍POSTBULBARULCER十二指腸球部以下的潰瘍復合性潰瘍胃潰瘍合并十二指腸潰瘍

病因HP(HelicobacterPylori)感染:95%DU和80%GUNoacidnoulcer1901年ShmartzDU壁細胞增至2倍(19億)且敏感性上升非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害其他因素（遺傳、吸煙、心理、咖啡因）病因和發(fā)病機制

1.胃酸2.胃黏膜屏障3.幽門螺桿菌（helicobacterpylori，HP）胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–粘膜屏障攻擊系統(tǒng)防御系統(tǒng)發(fā)病機制—失衡失調發(fā)病機制DU發(fā)病機制

與胃酸分泌過多密切相關壁細胞增多迷走神經興奮胃排空過速GU發(fā)病機制胃酸分泌量較正常人低與胃粘膜屏障破壞相關胃排空延遲胃內食物淤積十二指腸液反流入胃胃粘膜屏障破壞抵抗力下降胃十二指腸潰瘍臨床特征DU臨床特征多見于中青年男性周期性發(fā)作、秋冬季好發(fā)急性發(fā)作數(shù)周后好轉間歇1-2月再發(fā)劍突下疼痛有明顯節(jié)律性與進食密切相關餐后3-4h發(fā)作進食可緩解抗酸劑能止痛夜間痛和空腹痛GU臨床特征年齡高峰在40-60歲疼痛節(jié)律性不明顯餐后0.5-1h發(fā)作持續(xù)1-2h進食不緩解卻加重抗酸治療緩解后易復發(fā)病灶大易并發(fā)出血、穿孔5%患者惡變GU的分型內鏡與藥物降低外科治療率、由10％降至5％外科治療主要用于

規(guī)則藥物治療無效

潰瘍并發(fā)癥（出血、穿孔、梗阻）胃潰瘍疑惡變治療胃十二指腸潰瘍手術適應癥DU手術適應癥并發(fā)潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻頑固性潰瘍需經正規(guī)內科治療3個療程病程長效果差有以下之一1.發(fā)作頻繁癥狀嚴重2.潰瘍深大、底有血管或血凝塊3.鋇餐見球部變形、龕影較大4.既往有嚴重并發(fā)癥仍反復活動

GU手術適應癥嚴格內科治療8~12w（包括抗HP）仍不愈合或短期復發(fā)并發(fā)潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻及穿透至胃壁外者巨大潰瘍（d>2.5cm）高位潰瘍胃十二指腸復合性潰瘍潰瘍不能排除惡變或已惡變外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位

切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，減少壁細胞、主細胞。切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。術后堿性腸液返流入胃中和胃酸?？s短食物在胃內停留時間，減少胃粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎胃酸分泌減少80～90％，消除了神經性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。胃十二指腸潰瘍手術方式DU手術方式主要有胃大部分切除術和選擇性或高選擇性迷走神經切斷術難以切除者可曠置后高選擇性迷走神經切斷加胃竇切除GU手術方式首選胃大部分切除術高位潰瘍可潰瘍曠置胃部分切除術或迷走神經切斷加胃竇切除潰瘍惡變應按胃癌行根治術急性胃十二指腸潰瘍穿孔(acuteperforationofgastroduodenalulcers)胃十二指腸潰瘍的嚴重并發(fā)癥，常見的外科急腹癥

好發(fā)部位十二指腸潰瘍90%球部前壁，十二指腸后壁潰瘍穿入胰腺胃潰瘍60%胃小彎40%胃竇或其它部位活動性潰瘍向深部侵蝕穿透漿膜所致多數(shù)只1處、直徑約0.5cm游離性穿孔和包裹性穿孔（慢性穿透性潰瘍）

病理生理胃內容流出細菌繁殖化學性腹膜炎化膿性腹膜炎腹痛、體液丟失細菌毒素吸收休克大腸桿菌為主臨床表現(xiàn)潰瘍病史突發(fā)劇烈刀割樣疼痛迅速波及全腹強迫體位、板狀腹全腹壓痛和反跳痛以上腹部最明顯因消化液沿升結腸旁向下流，引起右下腹部疼痛-和闌尾炎鑒別叩診肝濁音界縮小、可有移動性濁音腹部立位X片可見膈下新月形游離氣體影(80%)右側膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。消化道穿孔的X線檢查?鑒別診斷急性膽囊炎右上腹痛，Murphy征陽性，超聲檢查等急性胰腺炎驟起疼痛伴嘔吐，胰淀粉酶增高，CT等急性闌尾炎（早期）非突發(fā)性腹痛、右下腹壓痛等非手術治療非手術治療適應癥一般情況良好、癥狀體征輕、空腹、小穿孔穿孔超過24h、腹膜炎已局限非手術治療禁忌癥并發(fā)大出血、幽門梗阻、疑惡變、飽腹穿孔非手術治療措施胃腸減壓、抗感染、抗酸劑、營養(yǎng)支持等密切觀察6-8h后病情加重需立即手術首要考慮外科手術單純穿孔修補術適應癥1.穿孔超過8h、腹腔感染炎癥水腫嚴重、大量膿性滲出液2.無潰瘍病史或有潰瘍病史但無正規(guī)治療3.無潰瘍出血、梗阻并發(fā)癥4.一般情況差不能耐受徹底手術5.技術條件有限（不具備胃大部切除手術技術）單純穿孔修補術優(yōu)點是簡便易行缺點為2/3患者需再次手術方式1.全層間斷橫向縫合2.加網膜覆蓋或網膜補片修補3.修補前需取活檢胃潰瘍穿孔如無困難可楔形切除潰瘍，再修補：1、促進穿孔處愈合；2、獲得潰瘍病理，辨別良惡性。十二指腸不做此要求：1、避免腸腔狹窄；2、潰瘍惡性機率極低單純穿孔修補術徹底性潰瘍手術適應癥一般情況好、8h內或超過8h但腹腔污染輕慢性GU或DU治療期間穿孔慢性GU正規(guī)內科治療后穿孔DU穿孔修補后再穿孔并發(fā)潰瘍出血或幽門梗阻徹底性潰瘍手術方式胃大部分切除術DU可選用穿孔修補加高選擇性迷走神經切斷術或選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術優(yōu)點是同時治療穿孔與潰瘍缺點為復雜危險性大胃十二指腸穿孔措施：胃腸減壓水、電解質平衡加強營養(yǎng)抑酸劑廣普抗生素

非手術治療手術治療臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎局限；空腹穿孔；不屬于頑固性潰瘍；全身條件差，難以耐受麻醉與手術者一般狀態(tài)差，伴有重要臟器疾??；穿孔時間超過8-12小時；腹腔內炎癥重；胃十二指腸嚴重水腫穿孔修補術：開腹腹腔鏡根治性手術：胃大部切除術迷走神經切斷術YesNoNoYes胃十二指腸潰瘍大出血占上消化道出血的50%其中5%～10%要外科手術治療病因與病理潰瘍基底血管被侵蝕導致破裂出血十二指腸為球部后壁胃潰瘍?yōu)槲感澨幣R床表現(xiàn)嘔血便血體格檢查休克癥狀煩躁或淡漠、冷汗、手足濕涼、脈搏細速、血壓下降、呼吸急促腹部查體：輕度腹脹、上腹壓痛、腸鳴音亢進等輔助檢查血紅蛋白診斷嘔血、便血胃鏡檢查24小時內陽性率70%～80%胃十二指腸潰瘍出血門靜脈高壓胃癌破裂出血膽道出血賁門黏膜撕裂應激性潰瘍鑒別診斷肝硬化病史嘔血為主間斷性出血腹痛、黃疸發(fā)生劇烈嘔吐后感染、大手術后服用止痛藥近期明顯消瘦胃鏡檢查確診食管靜脈曲張與出血胃底靜脈曲張胃癌食管癌胃平滑肌瘤

息肉膽道出血治療原則補充血容量防失血性休克盡快明確出血部位采取有效的止血措施1.非手術治療（1）補充血容量（2）止血藥物、制酸藥物留置胃管冰鹽水止血（3）留置胃管冰鹽水止血（4）急診纖維胃鏡檢查與治療（5）血管栓塞2.手術治療（1）胃大部切除術（2）潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經切斷及胃引流術（3）單純潰瘍底部貫穿縫扎手術指征積極非手術治療無效短期內出現(xiàn)休克癥狀者近期曾出血或內科治療中60歲以上伴有血管硬化者

胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻(pyloricobstruction)

幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復發(fā)作形成瘢痕，合并痙攣、水腫可以造成幽門梗阻痙攣性水腫性瘢痕性胃竇充血水腫伴顆粒狀物（中度不典型增生）球部潰瘍水腫伴炎性腫物、球腔變形狹窄潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因和病理胃內容物滯留，排空障礙、吸收不良，嘔吐，造成貧血，營養(yǎng)障礙，脫水，低鉀低氯性堿中毒等臨床表現(xiàn)腹痛，常伴中、重度營養(yǎng)不良嘔吐特點：多在下午和晚間；量大約1000-2000ml；含宿食，不含膽汁

嘔吐后自覺改善，經常誘吐

體格檢查胃形蠕動波振水音診斷特征性嘔吐和體征鹽水負荷試驗X線鋇餐檢查：排空延遲24小時后仍有鋇劑殘留鑒別診斷痙攣性和水腫性幽門梗阻、幽門部胃癌、十二指腸球部以下梗阻治療術前準備禁食、洗胃、糾正貧血改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水電解質紊亂

瘢痕性幽門梗阻是手術的絕對適應證外科手術絕對適應癥（解除梗阻、消除病因）手術方式1.胃酸高疼痛明顯年青人胃大部分切除選擇性迷走神經切除加胃竇切除2.胃酸低一般情況差老年人胃空腸吻合術

手術原則與手術方式胃大部分切除術與迷走神經切斷術均有良好效果GU應胃大部分切除術（畢Ⅰ式）為首選DU國外多用高選擇性迷走神經切斷術國內多采用BillrothⅡ式應根據(jù)患者病情、醫(yī)生熟悉方式選擇胃大部分切除術治療機理切除胃體減少壁細胞和主細胞數(shù)目阻斷胃相胃酸分泌消除頭相胃酸分泌的靶器官切除胃竇部減少胃泌素引起胃酸分泌切除潰瘍好發(fā)部位切除潰瘍本身手術效果可參考改良的Visick分級Ⅰ級無任何胃腸道癥狀、術后營養(yǎng)良好Ⅱ級偶有輕微不適和上腹飽脹、腹瀉或傾倒綜合癥調節(jié)飲食能控制Ⅲ級有輕中度傾倒綜合癥或返流性胃炎藥物調整可工作和正常生活Ⅳ級有中、重度癥狀，不能工作和正常生活胃大部分切除術后Ⅰ、Ⅱ級者90％胃大部分切除術1、遠端胃大部分切除術：2/3-3/4遠端胃組織，包括幽門、近胃側十二指腸球部。2、消化道重建，常見方法有三種畢Ⅰ式（BIllrothⅠ）畢Ⅱ式（BIllrothⅡ）胃空腸Roux-en-Y吻合術胃大部分切除術切除范圍不應少于60％小彎胃左右動脈交界大彎在胃網膜左A第分支左側潰瘍病灶GU病灶應完整切除DU難切除可曠置手術方式胃大部分切除術（BillrothⅠ）手術方式BillrothⅠ優(yōu)點吻合后符合正常解剖生理狀態(tài)胃腸功能紊亂引起并發(fā)癥少缺點DU炎癥水腫重潰瘍大時吻合難吻合有一定張力致切除不夠易術后復發(fā)潰瘍胃大部分切除術（BillrothⅡ）手術方式手術方式BillrothⅡ優(yōu)點吻合無張力術后潰瘍復發(fā)率低DU難切除時可曠置缺點有別于正常生理狀態(tài)，術后并發(fā)癥較多迷走神經切除術機制阻斷迷走神經對壁細胞刺激-消除迷走神經性胃酸分泌-消除迷走神經引起的胃泌素分泌-減少體液性胃酸分泌術式迷走神經干切除術(truncalvagotomy)選擇性迷走神經切斷術(selectivevagotomy)高選擇性迷走神經切斷術(highly

selectivevagotomy)迷走神經切除術神經干切斷高選擇性迷走神經切斷術選擇性迷走神經切斷術肝支（前干）腹腔支（后干）幽門成形術迷走神經切斷術高選擇性迷走神經切斷術肝支（前干）腹腔支（后干）“鴨爪”神經支無需幽門成形術貼近胃壁切斷胃底體的神經分支術后并發(fā)癥（一）胃大部切除術后并發(fā)癥7.傾倒綜合征和低血糖綜合征9.吻合口潰瘍10.營養(yǎng)性合并癥：體重減輕、貧血、腹瀉、骨病8.堿性反流性胃炎6.術后重癥胰腺炎5.術后急性膽囊炎12.與吻合器有關的合并癥11.殘胃癌2.十二指腸殘端破裂1.術后出血4.術后梗阻，包括：輸入襻、吻合口、輸出襻梗阻3.吻合口破裂或瘺胃大部分切除術后并發(fā)癥術后胃出血24h內手術滲血和積血4～6天吻合口處粘膜壞死脫落2周吻合口縫線處感染膿腫腐蝕血管一般采取非手術治療十二指腸殘端破裂發(fā)生在24～48h者應立即手術，死亡率近30%吻合口破裂或瘺縫合張力過大或縫合不當術后梗阻一、吻合口梗阻表現(xiàn):進食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術時吻合口過小，吻合口胃腸壁內翻過多，吻合口炎癥水腫，畢Ⅱ后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內。處理:先非手術治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經2周仍有腹脹、嘔吐，應手術解除梗阻。二、輸入段梗阻1、急性完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術后，結腸前輸入段對胃小彎。原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結腸之間的孔隙，形成內疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應緊急手術。急性完全性輸入段梗阻輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結腸之間的孔隙，形成內疝，屬閉袢性腸梗阻。2、慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術后原因:或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術側側吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。三、輸出段梗阻

畢羅Ⅱ式術后原因:輸出段粘連、大網膜水腫、炎性腫塊壓迫或結腸后吻合，將橫結腸系膜裂口固定在小腸側，引起縮窄或壓迫導致梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應鋇餐，以示梗阻部位。非手術治療無效應需手術。術后梗阻小結吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻:BillrothⅡ式嘔吐食物和膽汁傾倒綜合癥早期傾倒綜合癥與胃快速排空有關、進食后30min出現(xiàn)1.頭暈、乏力、出汗、心跳加快2.上腹部不適、腹瀉以飲食調節(jié)治療低糖高蛋白高脂肪、固體飲食進食后平臥晚期傾倒綜合癥（低血糖綜合癥）餐后2~4h出現(xiàn)心血管舒張癥狀糖過快加入小腸刺激胰島素大量分泌引起胃大部分切除術后并發(fā)癥早期與晚期傾倒癥之鑒別

早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率12％5.2％發(fā)作時間術后不久術后半年左右與飲食的關系食后立即發(fā)生食后2～3小時發(fā)作病發(fā)時間30～45分鐘30～40分鐘病程長短持續(xù)不定通常2～5年消失主要癥狀低血容量表現(xiàn)，嘔吐等頭暈,上腹空虛感,惡心誘發(fā)原因過量食物糖類食物緩解方法平臥休息進食特別是糖加重素因更多的食物運動發(fā)病原理體液積聚消化道致相對血容量不足低血糖堿性返流性胃炎三聯(lián)征上腹燒灼痛、嘔吐膽汁、體重減輕術后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生畢Ⅱ術后膽汁胰液反流引起，一般抑酸劑無效吻合口潰瘍胃空腸吻合口輸出端后壁術后2年多見胃大部分切除術后并發(fā)癥營養(yǎng)性并發(fā)癥體重減輕貧血腹瀉和脂肪瀉骨病胃大部分切除術后并發(fā)癥殘胃癌良性病變胃大部分切除術后5年以上殘胃發(fā)生的原發(fā)癌多在術后20～25年第3節(jié)

胃腫瘤胃癌病因病理

腫瘤位置大體分型組織類型轉移擴散途徑病理分期臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療胃肉瘤胃淋巴瘤胃間質瘤胃的良性腫瘤新發(fā)病數(shù)死亡數(shù)Lung&bronchus-1.35millionBreast-1.15millionColon&rectum-1.02millionStomach-934,000Liver-626,000Lung&bronchus-1.18millionStomach-700,000Liver-598,000Colon&rectum–529,000Breast–411,000ParkinDM,CACancerJClin.2005

2002年世界胃癌流行病學

病因地域環(huán)境飲食因素遺傳與基因HP癌前病變和癌前疾病病因1.地域環(huán)境國內：西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率高。

全球：日本、中國發(fā)病率最高；北美、北非發(fā)病率低

2.飲食生活因素

食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物含量高食品中缺乏新鮮蔬菜水果吸煙

3.幽門螺桿菌（HP）感染

WHO已將HP列為胃癌的I類致癌因子據(jù)報告，HP感染者患胃癌的危險性為無感染者的6倍，約半數(shù)胃癌患者HP陽性。HP感染率：45%~68%HP（1）促進胃黏膜上皮過渡增殖（2）誘導胃黏膜細胞凋亡（3）代謝產物直接轉化胃黏膜（4）DNA轉換到黏膜細胞中致癌（5）誘發(fā)同種生物毒性炎癥反應4.慢性疾患和癌前病變

胃息肉：腺瘤性息肉、直徑>2cm惡變幾率大

慢性萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生或黏膜上皮異型增生胃部分切除后的殘胃：多發(fā)生在術后15-25年

胃的癌前疾病與癌變率癌前疾病

癌變率慢性萎縮性胃炎

7-10%慢性胃潰瘍

0.5~2%胃息肉

11%

殘胃

10%胃巨皺襞癥(Menetrierdisease)

0.5-6%5.遺傳和基因家族遺傳傾向

癌基因：K-ras，c-met

抑癌基因：P53、APC、Rb

病灶多見于胃竇，其次為賁門，胃體較少，95%為腺癌，其次為腺鱗癌，鱗狀細胞癌，未分化癌及未分化類癌等。

病理：大體類型早期胃癌：指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。

I型：隆起型III型；凹陷型II型：淺表型Ⅱa-染色胃鏡進展期胃癌：癌細胞已侵入胃壁肌層、漿膜層，不論病灶大小或有無轉移，稱為進展期癌。按Borrmann分類法分為4型：Ⅰ型(結節(jié)型)：約占3%~5%。Ⅱ型(局部潰瘍型)：約占30~40%。Ⅲ型(浸潤潰瘍型)：約占50%。Ⅳ型(彌漫浸潤型)：約占10%。另外，還有一些特殊類型：表淺擴散型；多發(fā)癌;殘胃癌。

I型II型III型IV型Borrmann分類法結節(jié)型局部潰瘍型浸潤潰瘍型彌漫浸潤型Ⅰ型(結節(jié)型)Ⅱ型(局部潰瘍型)Ⅲ型(浸潤潰瘍型)Ⅳ型(彌漫浸潤型)病理：世界衛(wèi)生組織（WHO）2000年將胃癌分為：①腺癌（腸型和彌漫型）：胃癌絕大部分為腺癌②乳頭狀腺癌③管狀腺癌④粘液腺癌⑤印戒細胞癌⑥腺鱗癌⑦鱗狀細胞癌；⑧小細胞癌⑨未分化癌⑩其他。直接浸潤胃癌微轉移種植轉移血行轉移淋巴轉移轉移擴散途徑病理：擴散和轉移直接浸潤直接侵犯周圍臟器沿淋巴網和組織間隙蔓延，向食道下端或十二指腸浸潤。淋巴轉移：最主要的轉移方式按淋巴引流方向轉移經胸導管轉移到左鎖骨上淋巴結（Virchow淋巴結）；經肝圓韌帶轉移到臍周血行轉移肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺、骨等腹膜種植性轉移直腸指檢觸及腫塊，Krukenberg瘤（卵巢轉移）T：腫瘤浸潤深度N：淋巴結轉移狀況

TNM

M：遠處轉移狀況（四）TNM分期（一）胃癌的浸潤深度（T）T1：腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層

T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層

T1b腫瘤侵犯粘膜下層；T2：腫瘤侵犯固有肌層

；T3：腫瘤穿透漿膜下結締組織，

未侵犯臟層腹膜或鄰近結構；T4：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結構；

T4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）

T4b腫瘤侵犯鄰近結構。（二）淋巴結轉移（N）

國際抗癌聯(lián)盟（UICC）強調轉移的淋巴結數(shù)目

而不考慮淋巴所在的解剖位置：①pN1期轉移的淋巴結數(shù)為1～2個；②pN2期轉移的淋巴結數(shù)為3～6個；③pN3期轉移的淋巴結數(shù)為7個或7個以上。

N3a7～

15個區(qū)域淋巴結有轉移

N3b16個或16個以上區(qū)域淋巴結有轉移（三）遠處轉移（M）M0表示無遠處轉移；M1表示有遠處轉移。

淋巴結站別全胃竇部體部賁門部第一站（N1）1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站（N2）7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10,11第三站（N3）12,13,142,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14不同部位胃癌各站淋巴結的劃分

病理：臨床病理分期PTNM分期：N0N1N2N3T1ⅠAⅠBIIAIIBT2ⅠBIIAIIBIIIAT3IIAIIBIIIAIIIBT4aIIBIIIAIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIICM1IVT代表原發(fā)腫瘤浸潤胃壁的深度。T1：腫瘤侵及固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T2：腫瘤浸潤至固有肌層；T3：腫瘤穿透漿膜下結締組織而未侵犯臟層腹膜或臨近結構；T4a：腫瘤侵犯漿膜；T4b：腫瘤侵犯臨近結構。N表示局部淋巴結的轉移情況。N0：無淋巴結轉移（受檢淋巴結個數(shù)≥15）；N1：1-2個區(qū)域淋巴結轉移；N2：3-6個區(qū)域淋巴結轉移；N3：7個以上區(qū)域淋巴結轉移。M則代表腫瘤遠處轉移的情況。M0：無遠處轉移；M1：有遠處轉移。(一)胃癌的癥狀

1.上腹飽脹不適或隱痛

2.食欲減退、噯氣、返酸

3．體重減輕、貧血、乏力

4．胃部疼痛

5．惡心、嘔吐

6．出血和黑便

7．其他癥狀：腹瀉、消瘦、貧血、黃疸、浮腫發(fā)燒、轉移灶的癥狀、惡病質等。早期胃癌常常無特異性癥狀

(二)胃癌的體征

1．上腹部深壓痛，輕度肌抵抗感；2．腹塊

(胃竇、體；肝轉移；Krukenberg瘤）；3．梗阻（幽門梗阻，腸梗阻）

；4．腹水征；5．鎖骨上淋巴結腫大；6．直腸前窩腫物；7．臍部腫塊診斷早期診斷是關鍵40歲以上，既往無胃病史而出現(xiàn)上述消化道癥狀者，或已有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者有胃癌家族病史者有胃癌前期病變者，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期內體重明顯減輕者。纖維胃鏡檢查直接觀察胃黏膜多點活檢，病理學診斷超聲內鏡

胃鏡：直視下觀察胃腔及病灶病理組織活檢胃粘膜下腫物（間質瘤）早期癌IV型III型II型I型X線鋇餐檢查氣鋇雙重造影：龕影、充盈缺損、胃壁僵硬、黏膜紊亂等征象螺旋CT檢查可評價胃癌病變范圍、局部淋巴結轉移和遠處轉移是判斷胃癌術前臨床分期的首選方法

PET-CT檢查鑒別診斷

1．胃良性潰瘍

2．胃肉瘤

(1)胃原發(fā)性惡性淋巴瘤

(2)胃平滑肌肉瘤

(3)胃間質瘤(GIST)3．胃良性腫瘤治療原則：以手術為主的綜合治療胃癌不能切除化療無效降期后行切除術二線化療局部治療中醫(yī)中藥免疫治療對癥治療再切除手術切除術后化療無進展多發(fā)癌治愈復發(fā)轉移腫瘤標記物放射學檢查內鏡病理B超CT手術治療

迄今，外科手術仍是治療胃癌的最有效手段。合理的現(xiàn)代胃癌外科治療的總原則是：縮小手術與擴大切除并存，提高生存率與保存良好生活質量并重。胃癌根治術應遵循以下三點要求：①充分切除原發(fā)癌灶；②徹底清掃周圍淋巴結；③完全消滅腹腔游離癌細胞和微小轉移灶。1.手術治療手術原則清掃區(qū)域淋巴結整塊切除病灶完全消滅腹腔內游離癌細胞和微小轉移灶123胃周淋巴結分組手術治療根治性手術：原則：徹底切除胃癌原發(fā)灶，按臨床分期標準清除胃周圍的淋巴結，重建消化道。胃切除范圍：胃切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣5cm以上；遠側部癌應切除十二指腸第一部3～4cm，近側部癌應切除食管下端3～4cm。淋巴結清掃范圍：D0未完全清掃第一站淋巴結D1完全清掃第一站淋巴結用于早期胃癌。D2完全清掃第站二淋巴結常用術式D3完全清掃第三站淋巴結姑息性手術：為減輕并發(fā)癥的癥狀而采用的手術胃下部癌D1術3小彎4d、4sb大彎5幽門上幽門下7胃左動脈胃下部癌D2術D2=D1+1、8a、9、11p、12a賁門右8a肝總動脈腹腔動脈11p脾動脈近端12a肝十二指腸韌帶胃癌的化療輔助化療（術后）：目的是在外科手術的基礎上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細胞，以達到臨床治愈。新輔助化療（術前）：縮小病灶，降低分期，達到手術根治；減少術中轉移幾率，體內藥敏試驗。姑息性化療（晚期患者）：控制腫瘤生長，緩解癥狀，提高生活質量，延長生存期。給藥方式：口服、靜脈、腹腔、動脈插管灌注單一用藥替加氟（喃氟啶）100～150mg/m2，每日3次總量40g。優(yōu)福定（復方喃氟啶）每次3片，每日3次。氟鐵龍（去氧氟鳥苷）800-1200mg/d，3-4次/d。聯(lián)合用藥FAM方案（5-FU，ADM，MMC）FAMTX方案（5-FU，ADM，MTX）ELF方案（CF，5-FU，VP-16）新型化療藥物的臨床使用紫杉類：紫杉醇、多西紫杉醇第三代鉑類：草酸鉑（奧沙利鉑）新一代拓樸異構酶抑制劑：伊立替康（CPT-11，開普拓）新一代口服5－FU類似物和前體物：S－1、卡倍他臏（希羅達）胃癌的靶向治療HER-2/neu:Herceptin（ToGA）；腫瘤治療已進入“靶向治療時代”，但胃癌靶向治療相較于其他腫瘤發(fā)展較慢：放射治療

目前放療在我國胃癌治療中的應用較少，但關注漸多

1.術前放/（化）療：有望在局部進展期近端胃癌的治療中發(fā)揮重要作用。

2.術中放療：有助于防止胃癌的復發(fā),但實施十分困難；3.術后放療：多和化療聯(lián)合淋巴清掃范圍不夠時的局部補救治療不可切除/殘留腫瘤的局部治療緩解癥狀：狹窄、癌浸潤等所引起的疼痛胃癌的預后與分期、部位、組織類型、生物學特性及治療措施有關5年生存率Ⅰ期：82～95％Ⅱ期：55％Ⅲ期：15～30％Ⅳ期：2％胃肉瘤

胃淋巴瘤胃淋巴瘤概述：占胃惡性腫瘤的３%～5%，45～60歲居多。病因：幽門螺旋桿菌感染與胃的粘膜相關淋巴樣組織（mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT）相關。病理：有霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤兩種類型，后者占絕